肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是不能手术切除的中晚期原发性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）和肝转移瘤（metastatic hepatic carcinoma，MHC）的主要治疗手段，该技术1978年由日本大阪市立大学医学部的山田（Yamada）教授提出，30多年来不断的完善和提高，目前已在全球得到广泛应用，由最先的肝叶栓塞到后来的肝段栓塞，进而发展到亚段及亚亚段栓塞。尤其是近年来精准TACE技术有了长足的发展。螺旋CT、高场强（3.0T）MR的临床应用为精准TACE术前病情分析及制定切实可行的方案提供了有力的保障，同时也为TACE术后疗效精准判断和进一步治疗提供临床循证依据。

肿瘤的生长有赖于肿瘤新生血管的形成，有学者认为当肿瘤生长至一定体积（1~2mm）时，由于缺氧和局部组织pH值的下降，肿瘤便会分泌促血管生成因子，加速肿瘤新生血管的形成，以提供肿瘤生长所需要的氧和营养成分。TACE治疗HCC主要是基于肝癌和正常肝组织血供的差异，即95%~99%的肝癌血供来自肝动脉，而正常肝组织血供的70%~75%来自门静脉，肝动脉血供仅占20%~25%。TACE作为临床治疗肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的重要方法，主要通过栓塞肿瘤的供血动脉，阻断肿瘤的血供，导致肿瘤缺血，达到抑制肿瘤生长、促使肿瘤细胞坏死、凋亡的目的。

（1）肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于切除，同时能明确病灶数目，控制转移；

（2）不能手术切除的中晚期肝癌，无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率<70%；

（3）小肝癌；

（4）外科手术失败或切除术后复发者；

（5）控制疼痛，出血及动静脉瘘；

（6）肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术；

（7）肝癌患者等候肝移植前应用，以减慢癌症生长，减低在手术中受体肝脏游离时的癌细胞从血液中转移的可能性；

（8）肝癌肝移植术后移植肝肝癌复发者。

（1）肝功能严重障碍，如：严重黄疸、凝血机能减退等。大量腹水或重度肝硬化，肝功能属Child C级；

（2）门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者；

（3）感染，如肝脓肿；

（4）癌肿占全肝70%或70%以上者（若肝功能基本正常，可采用少量碘油分次栓塞）；

（5）白细胞<3×10 ⁹/L；

（6）全身已发生广泛转移者；

（7）全身情况衰竭者。

肝癌TACE操作过程采用Seldinger方法，经股动脉穿刺插管，导管置于肝总动脉造影。图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。若发现肝脏某区域血管稀少或缺乏，则需探查其他血管（此时常需行选择性肠系膜上动脉或膈动脉造影），以发现异位起源的肝动脉或侧支供养血管。仔细分析造影图像，明确肿瘤部位、大小、数目后，超选择插管至肿瘤供血动脉给予灌注化疗。将化疗药物稀释至150~200ml后缓慢注入靶血管（化疗药物灌注时间不应少于20min）。然后，注入碘油乳剂和/或明胶海绵栓塞。提倡超液化碘油与化疗药物充分混合成乳剂，经导管缓慢注入。碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握，透视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现少许门静脉小分支影为界限。碘油如有反流或滞留在血管内，应停止注射。如有肝动脉-门静脉瘘和/或肝动脉-肝静脉瘘，可先用明胶海绵或弹簧圈堵塞瘘口，再注入碘油乳剂，或将适量明胶海绵颗粒和/或少量无水乙醇与碘化油混合后缓慢注入。

1.先用末梢类栓塞剂行周围性栓塞，再行滋养动脉的近端栓塞。

2.碘油用量应充足，尤其是在首次栓塞时。

3.不栓塞正常的肝动脉分支及主干，以保护正常肝组织。

4.如有2支或2支以上动脉供应肝肿瘤，应将每支动脉逐一栓塞，以使肿瘤去血管化。

5.肝动脉-门静脉瘘较小者仍可用碘油栓塞，但应慎重。

6.尽量避免栓塞剂进入非靶器官。栓塞后再次肝动脉造影，了解肝动脉栓塞情况，满意后拔管。穿刺点压迫止血10~15min，局部加压包扎。

1.碘油栓塞时应始终在透视下监视，若碘油在血管内流动很慢，应暂停注入，缓慢推注肝素生理盐水冲洗，待血管内碘油消失后再注入碘油。若注入肝素生理盐水仍不能使碘油前行时，应将血管内碘油回抽入注射器内。切忌强行注射，以免误栓非靶部位。

2.在注入碘油的过程中，患者可有不同程度肝区闷痛、上腹疼痛等症状，经导管注入2%利多卡因可以缓解，一般总量为100~500mg。少数患者可出现心率变慢（<50次/min）、胸闷，甚至血压下降，此时应停止操作，并及时给予患者吸氧，经静脉注入地塞米松10mg、阿托品0.5~1.0mg，持续静脉滴注多巴胺60~100mg。待心率、血压恢复正常后，再酌情处理。

3.对于高龄肝癌患者（≥65岁），或肝硬化较重患者，但不伴门静脉主干或大支癌栓、肝功能指标正常或轻度异常、无或少量腹水者，可超选择插管于肿瘤供养动脉，给予单纯化疗性栓塞，然后再使用2~3条短明胶海绵栓塞。若伴有门静脉主干或大支癌栓，碘油乳剂和明胶海绵的使用均应慎重。

4.寻找侧支血管进行肝癌的栓塞治疗。多次肝动脉栓塞后，肝癌的原有动脉血供减少或消失，必然会建立侧支循环。如临床上发现局部肝脏动脉血管缺乏、稀少或肿瘤内碘油沉积呈偏向性时应考虑有侧支循环形成可能，需探查其他血管。肝癌的侧支循环较多，分类如下：第一，肝内侧支循环：有肝叶内及肝叶间2种。前者表现为丰富的网状血管连通闭塞的肝动脉分支，而后者则表现为邻近肝叶的动脉增粗经原来叶间动脉的侧支供养病灶或肿瘤直接从邻近肝叶动脉分支获得供养。第二，肝外侧支循环：可来自①腹腔动脉系统，如胃十二指肠动脉、网膜动脉、胃左或右动脉等；②左、右膈下动脉；③肠系膜上动脉系统，常见经下胰十二指肠动脉→上胰十二指肠动脉→胃十二指肠动脉→肝固有动脉，此即为经胰弓动脉供养，常见于肝总动脉闭塞或瓣膜状闭塞；④其他：如胸廓内动脉、肋间动脉、右肾动脉、肾上腺动脉等。此外，中结肠动脉供养也有报道。

5.拔管后注意局部加压止血包扎，患者平躺卧床24h，穿刺肢体制动，并注意观察穿刺肢体末端动脉搏动情况。

6.对于化疗者，术后应适当输液、止吐治疗；术后注意肝、肾功能的变化，积极保肝、支持治疗；术后注意患者生命体征的变化，对症处理栓塞后综合征；注意观察有无并发症的发生，并予积极处理。

80%~90%的患者会有发热、轻微腹痛、恶心、呕吐等症状。轻微反应可不予处理，如有严重的腹痛、发热（≥38.5℃）、呕吐等，应予对症处理。

如有活动出血者，必须立即再次压迫止血、加压包扎、固定。血肿无活动出血者，可行局部理疗促进吸收。如血肿较大压迫动脉，应切开引流，清除积血。

应争取血管造影，溶栓治疗。

注意操作轻柔，切忌粗暴，不宜在肝动脉内反复长时间试插。

操作过程中如发现对比剂外溢，应立即后撤导管，立即停止造影剂输入，密切观察患者血压、脉搏的变化，必要时可行穿破处栓塞治疗。如破口较大，应急诊手术处理。

应注意严格的无菌操作，术后如有感染征象，应用大剂量抗生素治疗，脓肿局限化以后，可穿刺引流。

栓塞后多数患者有一过性肝功能异常，大多于3~10天内恢复至栓塞前水平，可给予甘草酸类、腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱等保肝治疗。栓塞前间接门静脉造影如发现门脉主干完全阻塞，而又无侧支形成者，应避免行栓塞治疗，以免肝功能衰竭。肝功能衰竭无法恢复者，条件许可情况下，可行肝移植治疗。

一旦发生，应扩充血容量，积极给予内科保守治疗，效果不佳者，在血压稳定的情况下，可行急诊肝动脉栓塞止血。栓塞剂一般选择明胶海绵，使用时将其剪成1~2mm ³大小的颗粒，与对比剂混合注入。

TACE术后止吐、抗酸、保护胃黏膜、护肝治疗可预防或减少食管、胃底出血的发生。在肝癌栓塞治疗前，应仔细观察分析造影表现，判断有无变异的肝-胃动脉。栓塞时应密切观察碘油的流向，避开变异的肝-胃血管，可预防因误栓而致的消化道出血。如系食管、胃底静脉曲张而致的出血，可行内镜下硬化治疗。如此法仍无效，可采用经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术（TIPS）治疗。

应仔细观察胆囊动脉的起源，术中注意观察有无碘化油进入胆囊动脉，如果胆囊壁显影，应调整导管位置，禁用明胶海绵粉末，以免造成胆囊穿孔。一旦胆囊梗塞发生，应行积极的内科保守治疗，效果不佳者，应手术切除胆囊。

为栓塞物流入胰腺的供血动脉所致，表现为不同程度的胰腺功能受损，严重者可表现为急性坏死性胰腺炎。此并发症少见，但一旦发生，预后不良，应积极预防。TACE时避免误栓胰腺供血动脉。坏死性胰腺炎发生时，应及时手术治疗。

应严格执行无菌操作，术中避免明胶海绵等栓塞剂流入脾动脉。脾梗死发生后，应对症治疗，如有脾脓肿形成应使用大量抗生素，必要时穿刺引流或手术治疗。

较罕见，在行下位肋间动脉造影时，应仔细观察有无脊髓动脉显影，不应盲目栓塞。脊髓损伤一旦发生，应及时行扩血管、脱水、改善微循环及神经营养治疗。

多因栓塞剂经肝动脉-肝静脉瘘流入右心，从而栓塞肺动脉所致。TACE时对存在肝动脉-肝静脉瘘者，应先用明胶海绵或不锈钢圈堵塞瘘口，再行栓塞。或用球囊导管暂时阻断肝静脉再行栓塞，可预防肺栓塞的发生。

少见的并发症还有腹水、胸腔积液、膈下脓肿、肾梗塞等，应予注意。

动脉灌注后，疼痛的症状并不是很突出，以栓塞者多见。其原因是动脉栓塞后，引起肿瘤组织坏死，炎症刺激脏器包膜，可致局部疼痛，轻微疼痛无需特殊处理。严重疼痛排除其他隐患（如脏器、血管破裂）后，可应用强效止痛剂，减轻患者的痛苦。护理方面除常规应用止痛剂外，应加强病情变化有针对性的开展心理护理，加强心理疏导，以转移其注意力，亦可行中医针灸镇痛。

在释放栓塞剂后立即出现，与肿瘤所在位置有关。越靠近肝包膜，疼痛越严重。

给予止痛剂，如肿瘤已被成功栓塞，疼痛会随肿瘤的梗死而很快缓解、消失。

肝动脉为肝癌组织的主要供血血管，TACE就是切断肿瘤的供血致使高浓度的化疗药局限于对肿瘤细胞的杀灭。由于栓塞剂栓塞了肿瘤的供血血管，引起了该血管供血区缺血，肝区出现组织缺血性疼痛；药物注入后肿瘤肿胀坏死，使包膜紧张引起继发性疼痛，抗肿瘤药物及碘油混合剂作为刺激物刺激血管内膜，引起血管痉挛，造成术中立即疼痛。

首先采取药物止痛；其次，注意稳定情绪，做好心理护理。

误栓后可引起胆囊坏死，急性胆囊炎等，表现为胆囊区肌紧张、腹痛、反跳痛、发热。

误栓后会出现局部疼痛，活动时加重，活动受限，还可发生一过性发热。

肝动脉TACE的效果，常以肿瘤的大小、肿块内碘油聚积情况、肿瘤血管的变化以及患者的生存率来评价。对于原发性肝癌，甲胎蛋白也是重要的疗效评价指标。

术后检查方法影像学方法是较理想的随访检查方法。在肝癌介入治疗后有很多随访检查方法，一般应首选CT扫描+MRI检查，再辅以其他血液检查方法。

CT不但能观察病变大小的变化以及碘油的聚积情况，而且螺旋CT双期或三期增强扫描还可观察残留肿瘤组织的血供变化以及观察门脉癌栓的变化，所以TACE术后3~4周CT扫描应列为常规。

MRI不仅能观察肿瘤的大小，而且成像不受碘油的影响，借助弥散加权、T2加权和增强成像的综合研判可更好地显示介入治疗后肿瘤组织的病理变化及血供情况，能更准确地显示术后残留存活病灶及病灶周边脉管侵及情况，是TACE术后最重要的影像评价手段。

该检查方法简便易行，可观察肿瘤大小改变情况。彩色多普勒血流显像也可观察介入治疗后肿瘤的血流变化，但无法观察肿块的碘油聚积情况。

其优点在于可显示肿瘤血管的变化，动态观察肿瘤血管和肿瘤染色的情况，为重复TACE治疗提供充分的直接证据，然而此法具有一定的创伤性，故不常用作TACE术后随访检查方法，而是再次TACE术前的验证手段。

TACE术后，根据肿瘤大小的改变、残留肿瘤实体部分血供变化，以及甲胎蛋白的变化，将其疗效分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）、进展（PD）4种情况。

靶病灶或者活性病灶全部消失。

靶病灶或活性病灶最长径总和减少30%以上。

介于PR和PD之间。

病灶或活性病灶最长径总和增加20%以上。

远期疗效的评估评估指标除了上述肿瘤的大小、碘油的聚积情况、肿瘤血管的变化及甲胎球蛋白的变化外，生存率是一项较好的评价指标，常用的生存率指标有1、3、5年累计生存率，也可使用中位生存率指标。

为使肝癌组织完全坏死，重复治疗是必要的。2次TACE治疗间隔的时间应根据肿瘤缩小的情况、碘油聚积的情况、肿瘤血管的变化，以及临床情况等综合判断。一般认为首次和第2次TACE的间隔时间以不超过1个月为宜。如肿块明显缩小，碘油聚积良好，无明显新生血管形成，可适当延长间隔时间，定期复查CT。如重复2~3次TACE均未见肿块增大和新病灶发生，肿瘤血管明显减少或消失，碘油均匀聚积，甲胎蛋白持续阴性，近期不必再行重复治疗，注意随访观察即可。

TACE是安全有效的，而且还可以改善患者的远期生存，效果堪比外科手术。一项意大利研究用TACE+PEI（经皮肝穿刺注射无水酒精）治疗HCC患者，结果也证明患者得到了生存改善，1年、3年和5年的总生存率分别为92%、69%和47%，82%的患者达到了完全缓解。另外还有日本学者比较了化疗栓塞联合射频消融与单纯外科手术对早期HCC的疗效，结果显示，联合治疗的患者远期生存率和无疾病生存率都与单纯外科手术切除相似。这一发现提示，TACE联合其他治疗有可能成为外科手术的替代治疗，为不可切除肿瘤患者带来新的希望。

虽然TACE的疗效是肯定的，但也有局限性，比如栓塞不彻底会导致治疗失败，患者身体状况差、对TACE治疗不耐受等情况下也不适宜开展TACE。目前已有一部分学者在尝试使用其他治疗手段进行HCC的治疗，比如用碘（ ¹³¹I）和钇（ ⁹⁰Y）作为介质进行放疗栓塞，使用药物洗脱微粒进行化疗栓塞等。一项西班牙研究对经选择的HCC伴肝硬化患者进行了 ⁹⁰Y树脂微球治疗，结果显示，患者的肿瘤缩小。当只考虑放射治疗部位病损时，疾病控制率达到了100%。但在放疗后，43%的患者肝内其他部位有继发性的新病损出现，说明该方法还有待进一步改进，其安全性需要进一步提高。

TACE与灌注化疗、射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、外科手术和放射治疗等治疗方法联合运用是一个趋势。此外，TACE结合分子生物学的治疗手段，比如结合靶向治疗（索拉菲尼等）、免疫治疗（胸腺肽等）和基因治疗等也会越来越受到重视。希望在不久的将来，医学基础研究和临床实践能够有力地结合起来，为HCC患者找到更加有效的治疗方法。