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第三章 急性ST段抬高型心肌梗死
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病中的高危类型，是由于冠状动脉血供急剧减少或中断，导致相应的心肌严重而持久地缺血损伤和坏死。主要原因是冠状动脉粥样硬化，其他原因包括冠状动脉栓塞、主动脉夹层累及冠状动脉开口、冠状动脉炎、冠状动脉先天畸形。75%以上的患者存在冠状动脉严重狭窄，90%为完全闭塞，梗死相关病变可见混合性血栓形成，包括白血栓（富含血小板）和红血栓（富含红细胞）。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）症状：
以持续性胸痛或心前区不适为主要表现，症状较重，持续时间较长，可达几小时或几天，休息或含服硝酸甘油不能缓解。可以伴随烦躁、濒死感，多伴有大汗，与心绞痛不同。①部位：胸骨体中或上段之后，中间或偏左，可放射至背部、双上肢或双肩，以左侧多见。不典型部位包括腹部（以上腹部多见）、下颌、额部；②诱因：约半数患者没有诱因，为休息或睡眠中出现。
（2）体征：
常无明显体征，可以出现第一心音减弱，出现机械并发症时，可见听到心脏相应的杂音。如二尖瓣乳头肌功能不全者出现心尖部收缩期杂音，心室间隔穿孔者出现胸骨左下缘响亮的收缩期杂音。
2.实验室检查
心肌损伤标记物：心肌梗死发生时心肌肌钙蛋白（cTnT或cTnI）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）升高。肌钙蛋白是诊断急性心肌梗死的必要条件，是心肌梗死诊断最特异和敏感的实验室指标。肌钙蛋白可以在2小时内出现异常，目前ESC指南推荐的1小时方案可以进行快速诊断。但STEMI的表现最早出现的是临床症状和心电图异常，诊断也主要依靠心电图和症状。肌钙蛋白只是辅助检查。
3.辅助检查
（1）非创伤性辅助检查：
1）心电图：
需要行18导联心电图检查。心电图检查是诊断或鉴别诊断STEMI的必要方法。根据心电图检查结果能够判断STEMI的诊断、梗死部位和面积、梗死相关罪犯血管、单支或多支病变，并初步判断梗死时间、有无血管再通、有无并发症，以利于判断心梗严重程度，辅助指导治疗（表4-3-1）。
表4-3-1 心肌梗死的心电图定位诊断
注：1.右室心肌梗死表现为V 3R、V 4R及V 5R的ST段抬高。有时前壁心肌梗死时V 3R至V 5RST段也会抬高。但两者区别在于前壁心肌梗死时V 3R的ST段抬高大于V 4R，而右室心肌梗死时V 4R的ST段抬高大于V 3R
2.下基底部即是以往定义的正后壁。新版的全球心肌梗死新定义将其更名为下基底部。在12导联心电图中可能会漏诊单独下基底部的心肌梗死。然而，V1、V2导联R波增高时应该警惕下基底部的心肌梗死，并加做18导联心电图
3.“+”表示正面变化，如典型的病理性Q波，ST段抬高和T波改变。“－”表示对应改变，如ST段压低及T波与“+”部位方向相反的变化。“±”表示可能有正面改变
STEMI发作时心电图表现为相应部位ST-T动态改变，由起病数小时开始出现T波高尖，ST段弓背向上抬高，与T波形成单向曲线，数小时后出现病理性Q波，同时R波减低。如果不做血管再通治疗，ST段持续抬高数小时至2周，逐步回落至基线，T波逐渐倒置或低平。如果做血管再通治疗，ST段可以迅速回落和T波迅速倒置。数周至数月后T波倒置变浅，可以恢复也可以永久存在。
新出现的左束支传导阻滞也作为STEMI的心电图证据之一。
2）超声心动图：
评价心功能、室壁运动障碍及有无机械并发症。
（2）有创性辅助检查：
冠状动脉造影。冠状动脉造影可以明确诊断，判断STEMI的类型，也是后续冠状动脉再血管化治疗的必要检查方式。
【鉴别诊断】
不典型症状者应与以下疾病鉴别：
1.非ST段抬高型急性冠脉综合征
冠心病的不同类型，根据心电图变化可以诊断，STEMI可以见到ST段抬高的过程，但有些STEMI患者就诊较晚，或血管自通，可以见不到ST段抬高的过程，此时与非ST段抬高型心肌梗死鉴别存在困难。
2.非心脏疾病
（1）急性肺栓塞：
严重的呼吸困难、低氧血症和胸痛是肺栓塞的主要表现，其他表现包括咯血或休克。不对称的下肢水肿或长期卧床病史可以提供线索。心电图可以见到Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波加深，T波倒置。血D-二聚体正常可以除外肺栓塞。肺动脉CT是诊断的金指标。
（2）主动脉夹层：
严重胸痛，可以向腹部或下肢放射。胸痛一开始就达到高峰。疼痛持续不缓解，心电图和心肌标志物可以正常，但夹层累及冠状动脉开口时可以并发心肌梗死。80%的患者存在高血压病史。
（3）心包炎：
持续性心前区疼痛，坐位前倾可以减轻，深呼吸可以加重。查体可以听到心包摩擦音。心电图显示除avR导联外，所有导联都出现ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
【治疗原则】
1.休息，吸氧，镇静，止痛治疗。
2.药物治疗 ①阿司匹林：立即嚼服阿司匹林300mg，以后每天75~150mg；②氯吡格雷：立即口服300mg，如果3小时以内行介入治疗需口服600mg氯吡格雷。以后每天75mg；③替格瑞洛：指南推荐首先选择替格瑞洛替代氯吡格雷，如果没有替格瑞洛，或替格瑞洛存在禁忌证，再考虑使用氯吡格雷治疗。替格瑞洛使用是180mg顿服，以后90mg每日两次；④他汀类药物：稳定冠脉斑块，长期服用降低血脂，足够强度的他汀可以逆转斑块。推荐立普妥80mg顿服，以后20~40mg每日；⑤硝酸脂制剂：对于血压高、前壁心肌梗死的患者可以使用，对于下壁、右室心肌梗死的患者需要慎用，以免出现低血压状态；⑥ACEI或ARB：STEMI的患者应该早期（24小时之内）使用ACEI类药物，以降低左室重构，降低心力衰竭并发症；⑦钙通道阻滞剂：建议不用；⑧β受体阻滞剂：建议早期（24小时之内）使用；⑨补液：右室心肌梗死的患者应该大量补液治疗，以避免出现低血压状态。
3.再灌注治疗 包括急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或溶栓治疗。要求立即转往可以行急诊PCI的医院。对于直接PCI，应该在90分钟之内开通血管，对于不能行急诊PCI而行溶栓的患者应该在30分钟之内开始溶栓。
【社区管理】
1.建立和使用健康档案
冠心病患者均应建立居民健康档案，详细了解患者发病情况、既往病史、辅助检查、非药物治疗等。每次随诊记录病情变化、药物治疗、非药物治疗和相关监测内容。
2.健康管理
合理膳食、高危人群宣教、适当的康复治疗指导。
3.随访和检测内容
（1）6个月复查心电图。
（2）6~12个月复查1次血脂、血生化、肝肾功能、肌酸激酶。
（3）12个月复查1次超声心动图和颈动脉超声。
4.评估
每年对冠心病患者进行评估，必要时与专科医生合作管理。