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第二章 冠状动脉粥样硬化性心脏病——稳定型心绞痛
冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。其危险因素主要有高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖、年龄和性别（男性>55岁，女性>65岁），以及早发心血管病家族史（一级亲属冠心病发病年龄<50岁）。
稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）症状：
心绞痛以发作性胸痛、心前区不适为主要表现，典型心绞痛具有以下特点：①部位：胸骨体中或上段之后，可波及心前区，甚至横贯前胸，有一定范围，如手掌大小，而非点状疼痛；可放射至其他部位，常见部位为左肩、左后背、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部；②性质：心绞痛主要表现为一种压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，而非针刺样或刀扎样的尖锐性胸痛，偶伴频死感或恐惧感。有些患者仅觉胸闷不适无疼痛；③诱因：常因体力活动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是劳累或激动后。稳定型心绞痛常在相似的诱因条件下发作；④持续时间：心绞痛发作后一般持续数分钟或十余分钟，最长不超过半小时。瞬间即逝、持续数秒或持续时间过长（数小时），不支持心绞痛；⑤缓解方式：停下休息或舌下含服硝酸甘油数分钟内可缓解。
（2）体征：
心绞痛发作常无明显体征，部分患者可出现心率加快、血压升高、焦虑、恐惧和出汗等，有时出现第四或第三心音奔马律或心尖部收缩期杂音等。
2.实验室检查
（1）了解冠心病危险因素的化验：血糖（必要时行葡萄糖耐量试验）、血脂四项即总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯。
（2）血、尿、便常规：注意有无贫血。
（3）心肌损伤标记物：心肌肌钙蛋白（cTnT或cTnI）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）检测，是与急性冠脉综合征相鉴别的重要检查。
（4）肝肾功能，必要时查甲状腺功能。
3.辅助检查
（1）非创伤性辅助检查：
1）心电图：
包括静息心电图、发作时心电图、心电图负荷试验和动态心电图。
静息心电图：约半数患者心电图正常，应注意可能有陈旧心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常。
发作时心电图ST-T改变支持心绞痛诊断，即发作时出现暂时性心肌缺血引起的ST-T改变，主要表现为ST段压低≥0.1mV，发作缓解后心电图恢复；发作时心电图ST段一过性抬高，为变异性心绞痛，见于少数患者；有些患者平时T波持续倒置，发作时变为直立，为“假性正常化”的表现。
心电图负荷试验即运动负荷试验，运动中出现典型心绞痛，心电图出现ST段水平或下斜型压低≥0.1mV并持续2分钟为运动试验阳性标准。该试验有适应证和禁忌证，建议转诊专科。
动态心电图连续监测24小时或以上的心电图，可从中发现ST-T改变和各种心律失常，将出现心电图改变的时间与患者的活动和症状相对照。胸痛发作时相对应时间的缺血性ST-T改变，有助于明确心绞痛的诊断。
2）超声心动图：
评价心功能，排除结构性心脏病引起的心绞痛（如主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病）；心肌梗死后或严重心肌缺血状态下，心室壁可呈现局限性或弥漫性的运动障碍。
3）CT冠状动脉造影：
用于判断冠脉管腔狭窄程度和管壁钙化情况。若CT冠状动脉造影未见狭窄病变，可不进行有创检查。要求被检查者无心律失常或心功能衰竭。
（2）有创性辅助检查：
冠状动脉造影，对于心绞痛或可疑心绞痛患者，冠脉造影可明确诊断及了解冠脉血管病变情况，并决定治疗策略及预后。
【鉴别诊断】
不典型症状者应与以下疾病鉴别：
1.急性冠脉综合征（ACS）
包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高或ST段抬高型心肌梗死，是短期极高危冠脉事件，根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别。
2.非冠心病性心脏疾病
心包炎、严重未控制的高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、快速型室性或室上性心律失常、主动脉夹层等均可出现胸痛症状。
3.非心脏疾病
（1）消化系统：
反流性食管炎、消化性溃疡、膈疝、胆道疾病等。
（2）胸壁疾病：
肋软骨炎、肋间神经痛、纤维组织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎、带状疱疹、颈椎病和胸椎病等。
（3）肺部疾病：
肺栓塞、气胸、胸膜炎等。
（4）精神性疾病：
过度换气、焦虑症、抑郁症、心脏神经官能症等。
【治疗原则】
1.一般性治疗
（1）生活方式改变：适当的运动、减轻体重、戒烟酒、合理膳食（忌饱餐、低胆固醇饮食）、调整日常生活和工作量、减轻精神负担等。
（2）控制血压、血糖和血脂（特别是LDL-C）等危险因素。
2.药物治疗
（1）急性发作时：
立即休息、停止活动；舌下含服或喷雾硝酸甘油，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。
（2）缓解期的治疗及二级预防：
①阿司匹林：所有稳定型心绞痛患者没有禁忌证都应该服用（75~150mg/d），不能耐受阿司匹林者改用氯吡格雷替代治疗；②氯吡格雷：用于阿司匹林有禁忌证的患者。支架植入术后与阿司匹林合用，应注意合用期间出血风险。常用剂量75mg/d；③β受体阻滞剂：无禁忌证时作为稳定型心绞痛的初始治疗，有心肌梗死、左心室收缩功能异常或心力衰竭病史的患者应长期服用β受体阻滞剂。使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加，以能缓解症状且安静状态下心率不低于50次/分为宜；④调脂治疗：他汀类药物可有效降低TC和LDL-C，还有延缓动脉粥样硬化斑块进展、稳定斑块及抗炎等调脂以外的作用。所有冠心病患者，无论其血脂水平如何，均应予他汀类药物，且LDL-C的目标值<2.6mmol/L（100mg/dl），对于极高危患者，LDL-C治疗目标值<1.8mmol/L（70mg/dl）。用药期间注意监测药物的安全性，监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝损害和肌病；⑤硝酸酯制剂：为内皮依赖性血管扩张剂，可减轻心肌缺血和改善症状，分为短效和长效制剂。症状发作频繁可选用短效制剂，但长期使用易产生耐药性，病情稳定患者可选用长效制剂。对于严重主动脉瓣狭窄或肥厚梗阻型心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯类药物；⑥ACEI或ARB：所有冠心病合并高血压、糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者均应使用。但不建议ACEI和ARB两者联合应用；⑦钙通道阻滞剂：是变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛治疗的一线药物；⑧曲美他嗪：通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧供需平衡治疗心肌缺血；⑨尼可地尔：是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类具有相似的药理特性，对稳定型或顽固性心绞痛治疗效果良好。
（3）血管重建治疗：
包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。药物是治疗稳定型心绞痛的主要手段，当治疗效果不佳时，转诊专科确定是否行血管重建治疗。
【转诊指征】
达到下列转诊条件之一的患者，应及时转到综合医院专科治疗。
1.首次发生心绞痛。
2.无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变。
3.稳定型心绞痛出现发作频率增加，胸痛加重，持续时间延长，或伴发严重并发症时，维持生命体征稳定后，及时转诊。
4.胸痛伴新出现的左、右束支传导阻滞。
5.反复心绞痛发作，心电图有或无ST段压低，但有明显心衰症状或合并严重心律失常者。
6.首次发现陈旧性心肌梗死。
7.急性冠脉综合征患者。
8.有新近发生的心力衰竭。
9.抗血小板药物调整。
10.他汀类药物治疗LDL-C达标困难或有不良反应者。
11.需要进一步检查者 包括运动试验、核素成像检查、超声心动图、多层螺旋CT或冠状动脉造影检查。
【社区管理】
1.建立和使用健康档案
冠心病患者均应建立居民健康档案，详细了解患者发病情况、既往病史、辅助检查、非药物治疗等。每次随诊记录病情变化、药物治疗、非药物治疗和相关监测等内容。
2.健康管理
合理膳食、高危人群宣教、适当的康复治疗指导。
3.随访和检测内容
（1）6个月复查心电图一次。
（2）6~12个月复查一次血脂、血生化、肝肾功能、肌酸激酶等。
（3）12个月复查一次超声心动图和颈动脉超声。
4.评估
每年对冠心病患者进行评估，必要时与专科医生合作管理。