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第二节 耵聍栓塞
外耳道内耵聍聚集阻塞外耳道并引起临床症状，或阻碍了必要的外耳道、鼓膜检查者称为耵聍栓塞（cerumen impaction）。外耳道耵聍的发病率在2%～6%，尤其高发于老年人或认知障碍人群，在大于65岁的老年人中发病率可高达19%～65%。在认知障碍或发育迟缓的人群中，耵聍栓塞可因引起听力下降并进一步影响其认知功能。
一、病理过程及分型
耵聍由外耳道软骨部皮肤的耵聍腺分泌。大多数人的耵聍呈干性片状，易于随头部或下颌关节活动自行脱落、排出。少部分人的耵聍性状黏稠，不易排出。正常情况下，耵聍对外耳道和鼓膜有一定保护作用。但在少数情况下，耵聍分泌过多或排出受阻，在外耳道内聚集，阻塞外耳道，可引起临床症状。病因包括有异物进入外耳道成为耵聍核心；外耳道因各种刺激导致耵聍分泌过多；各种原因导致的外耳道狭窄妨碍耵聍向外脱落；油性耵聍等。根据有无明确诱发因素可以耵聍栓塞分为原发型与继发型（如合并外耳道狭窄、外耳道骨疣等）。
二、临床表现
耵聍栓塞的部位、性状不同，导致的临床症状有所差异，常见的主要有耳闷、听力下降、耳鸣等。完全堵塞且干燥变硬，或合并感染时可有耳痛。此外，即使缺乏典型临床症状，佩戴助听器的患者也会因为耵聍阻塞影响助听效果。耳科检查可见外耳道内有黄褐色或棕黑色耵聍，阻碍鼓膜的窥及。
三、耳内镜下的治疗诊断
耳内镜下诊断耵聍栓塞较传统检查方式优势明显，可以观察到耵聍与外耳道、鼓膜的毗邻关系，及耵聍的性状、大小等。多数耵聍呈片状、膜状或团块状，与外耳道紧密相贴（图5-6），有时耵聍也会附着于鼓膜表面（图5-7）。在内镜下清除过程中还可以进行鉴别诊断，是否同时伴有其他外、中耳疾病。
图5-6 各种阻塞外耳道的耵聍
图5-7 鼓膜表面耵聍
耵聍栓塞的唯一治疗方法是取出。门诊最常用的方法是外耳道冲洗，但前提是耵聍性质偏软或已被药物软化。然而质硬耵聍使用药物软化时间通常需要数天，而且完全栓塞的耵聍药物难以渗入其深部内，很难软化。耳内镜下易于清理各种类型的耵聍栓塞，根据局部的具体情况选择不同的方法：对于部分软化、油性或深处与鼓膜相贴的耵聍可利用吸管吸出（图5-8）；对结成团块状的耵聍，可利用耵聍钩深入到耵聍与外耳道的间隙，分开耵聍与外耳道的粘连（图5-9），将整块松动的耵聍钩出或者用鳄鱼钳取出；若耵聍团块较大，外耳道壁间空间不足，也可利用钩针先清除耵聍团块中央的部分，再将周围的耵聍推向中央的空间，从而暴露耵聍与外耳道壁的间隙。
图5-8 利用吸管将质软的耵聍吸出
图5-9 利用钩针深入到耵聍与外耳道壁之间分离
注意事项：
耵聍取出前或取出过程中，需区分鉴别其他相似疾病，如胆脂瘤及外耳道表皮栓，采取相应处理。
1.需明确有无各种导致耵聍的病因，如外耳道狭窄，外耳道骨瘤等，酌情进一步处理。
2.耵聍取出后若存在外耳道炎症，需局部应用抗生素，合并真菌性外耳道炎的，可局部涂擦间苯二酚等有抗真菌作用的药物。
3.耵聍包埋有异物时，可按耳内镜下外耳道异物取出技术进行。
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（郑亿庆 熊 浩）