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第五章 外耳道病变
第一节 外耳道异物
外耳道异物（external auditory canal foreign body）是最常见的耳鼻咽喉科急症之一，多见于儿童。病因多为儿童好奇或玩耍时将异物塞入耳内。其他原因包括成人挖耳、外伤遗留异物，或者小动物误入外耳道。由于耳内镜技术常规应用于耳科治疗及术后换药，医源性外耳道异物已大为减少。
一、病理过程及分型
外耳道异物种类可分为动物性（如各类昆虫或爬虫类，图5-1）、植物性（谷类、豆类等，图5-2）及非生物性（如棉花、塑料、玻璃、纽扣电池、医用纱条等，图5-2）。Thompson等的一项回顾性研究揭示在162例外耳道异物中，棉花（22%）、昆虫（18%）和珠子（16%）是最常见的异物。异物可长时间滞留于外耳道，压迫周围组织，并可继发感染，最终导致局部组织炎症、坏死等，部分异物可被耵聍包绕形成耵聍栓塞。
图5-1 外耳道可见蚊子、蟑螂等小动物侵入
图5-2 外耳道可见黄豆、塑料及棉花遗留
二、临床表现
小而无刺激性、未触及鼓膜的非生物性异物多不引起症状。较大异物阻塞外耳道或累及鼓膜可引起耳闷、耳痛、耳鸣、听力下降、反射性咳嗽、眩晕，严重者可导致外耳道炎、外耳道血肿或鼓膜穿孔。此外，活昆虫等动物性异物在外耳道内爬行活动可引起患者恐慌。少数动物性异物即使在取出后仍可引起严重的颞骨内外并发症，推测可能与局部过敏反应或虫刺毒性有关，植物性异物可释放出油性物刺激耳道皮肤引起炎性反应，或因温度及湿度较高而发芽。
三、耳内镜下的治疗诊断
传统头灯直视下取异物常会经历多次尝试，导致外耳道损伤、异物移向深处及疼痛而患者拒绝再配合等，增加取出难度。耳内镜下诊治外耳道异物较传统方式优势明显，不但可以清晰地辨别异物的种类、形状，而且可以观察到异物与外耳道及鼓膜的毗邻关系，评估外耳道及鼓膜的损伤程度，实时观察异物的移动并调整器械使用方式，多能一次性取出异物。
耳内镜下取不同的外耳道异物需要不同的方法和技巧：
1.当异物质地柔软或者存在可抓持部位时（如棉花），可直接使用镊子或鳄鱼钳牢固抓持后取出。
2.有孔异物可用钩针取出（图5-3），必要时可以拨动异物，调整角度后将钩针钩入孔中取出。
图5-3 有孔异物可用钩针取出，图中红色箭头所指为钩针，五角星指示异物上的小孔
3.若外耳道内异物为活昆虫，可先滴入液体石蜡或丁卡因溶液等使昆虫固定、麻痹或死亡，然后用吸管、镊子或鳄鱼钳取出（图5-4）。
图5-4 麻痹或死亡昆虫可用吸管取出
4.圆形质硬异物不可使用镊子，以免异物滑脱及推入深处，甚至损伤鼓膜，可用耵聍钩或其他钩状器械经异物与外耳道之间的空隙、越过并绕到异物的后方将其钩出（图5-5）。
图5-5 球形硬质异物，可用钩针经箭头所示间隙绕至异物后方将其钩出，不可钳夹
5.纽扣电池可尝试磁性装置（如磁性伸缩杆）取出。
注意事项：
1.异物取出前使用耳内镜同时评估外耳道情况，若外耳道肿胀严重，可抗感染减轻炎症后再取出，少部分嵌顿的异物需行辅助切口扩大外耳道后取异物。
2.异物取出后若存在外耳道炎症，需局部应用抗生素；若造成鼓膜穿孔，则需保持外耳道干燥；若继发中耳感染，需口服抗生素抗感染治疗。
3.部分儿童可因为患有分泌性中耳炎或者咽鼓管功能障碍、导致的耳不适感而向外耳道置入异物，试图缓解症状，因此在异物取出后需仔细观察有无中耳积液及鼓膜内陷等病理体征，必要时行相关中耳功能检查。对不能配合的儿童，需在全麻下进行异物取出术。
4.外伤导致外耳道深部嵌顿的异物，在无法明确异物与相邻解剖结构关系时，需行CT检查，勿强行取出，以免损伤重要结构。
参考文献
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（郑亿庆 熊 浩）