第二节 医疗服务连续性
一、案情概述
【案例3-4】
一位患者来医院就诊，按照惯例，经过分诊后准备到挂号窗口进行挂号，工作人员要求其出示身份证相关有效证件，挂号人表示不理解。为什么挂号要身份证有效证件呢？
【案例3-5】
患者，男，59岁，因发热、咳嗽、咳痰收入呼吸内科，住院一天后病情迅速恶化，出现意识模糊，低氧血症，指脉氧饱和度降至70%～80%，血气分析提示Ⅱ型呼衰、呼吸性酸中毒。经ICU医师会诊，该患者需立即转入ICU，行气管插管、呼吸机治疗。
二、JCI标准与评审要求
（一）JCI标准
ACC.3 医院设计并实施相应的程序，以确保医院医疗服务的连续性和医务人员之间的协调性。
ACC.3.1 在住院患者医疗的各个阶段，始终有一名有资质的人员负责患者的医疗服务。
ACC.3.2 与患者医疗有关的信息随患者一同转移。
（二）评审要求
1.患者从入院到出院或转院的过程中，可能会涉及多个部门、科室以及众多不同专业的医务人员。在整个医疗服务过程的各个阶段，患者的需求要与医院内的医疗资源相匹配，必要时与院外的医疗资源相匹配。
2.病历是获得患者诊疗经过及病情演变的主要信息来源，因此病历应保持及时更新。当所有医务人员都能够从患者现病史和既往病史中获得所需的信息，以帮助作出治疗决策；当有多个医疗决策者提供医疗服务，且这些决策者能够就提供的医疗和服务达成一致意见时，医疗的连续性就得到了增强。
3.在患者住院诊疗期间，患者可能会在不同科室之间转移。如患者的医疗团队因患者转移而发生改变，为保障医疗服务的连续性，与患者有关的重要信息应随患者一同转移，因此，患者病历应随之转移，或者对病历中的信息进行总结，并在患者转移时提供接收患者的医疗团队。此小结应包括入院原因、重要发现、目前诊断、已进行的医疗操作、药物治疗和其他治疗，以及患者转出时的病情。
三、实战策略
（一）何谓“医疗连续性”
医疗连续性是指从疾病的发生、发展、转归到康复的过程中医学干预的连续性，即患者因健康问题进入医疗服务体系后，能够获得无缝隙的连续服务。JCI视觉下的医院医疗连续性，强调一个整体、连贯的就医流程，从患者进入门诊、急诊开始，到其住院、转科、转院，直至出院，全部的信息都必须是连贯一致的。例如JCI标准要求，患者在入院的时候，对于他此前30天内在其他地方的就诊资料一定要查看，入院前患者所用的药品都要列出清单，出院后还要跟踪随访。所有这些要求的关键就在于要对患者情况进行连续性的判断，患者在不同医院之间的就医经历不能是封闭的、割裂的。
（二）实战解读
1.患者医疗信息的连续性
取钱实名制、手机实名制、互联网实名制……在实名制被广泛讨论并应用于多个领域之后，在JCI创建中，编者所在医院在连续性的医疗服务举措中，推行患者身份实名制。市民到医院首次就诊需带上个人身份证，办理个人就诊卡，形成“唯一终身号”，然后持卡完成挂号、就诊、缴费、检查、治疗、取药等一系列流程。走进编者所在医院门诊大厅，随处可见“身份证号作为唯一号挂号就诊”的温馨提示。那实名制就诊是怎么一回事？医院为什么要推行实名制？它究竟为患者带来哪些便利？
其实，在该制度推行之初，很多患者也不理解，因为，实名制挂号就诊，对多数市民来说是件新鲜事，许多市民对于这一项新的门诊举措仍不知其详。
“以前，来医院看诊，总要不停地填写各种信息登记表，窗口也要重复输入个人信息，现在这些程序都省掉了，一刷卡，这些信息都有，很方便。”的确，通过身份证挂号形成的每位就诊患者的“终身号”，就是医院准确识别患者身份信息的“唯一号”，记录着该患者的个人信息和病历资料，下次来就诊，只需刷卡或者报身份证，所有资料便一目了然，无须医院重新录入，既保证了患者信息的准确，又节省患者排队等候时间。
“电脑里咋出现了我一个月前的病情资料呀，”一位老病号惊讶地问医生。其实，这是一号制实行对患者的最大的好处。患者只要首次就诊带上身份证形成了在医院就诊的“唯一号”后，他所有的在医院就诊的门诊资料、住院资料全部记录在电子病历系统中，包括个人基本信息以及做了哪些检查、服用了哪些药物、就诊了多少次等，都会保留在医院的信息库中，即使更换了接诊医生，患者的这些信息，也可以查阅到，避免了因同名同姓而造成的信息误差，便于接诊医生能全面地了解患者的病情和就诊经过，更加全面地进行诊疗。
其实，道理很简单，在银行办理存钱取钱业务需要带身份证，到医院看病带身份证也不难接受，因为，生命比财产更重要。
医疗的连续性主要体现在患者病历中。一号制的实行，对于病历的统一性和唯一性起着相当重要的作用。一号制，实现了每一个患者只有一份病历，通过一号制，可以将患者历次就诊的门急诊信息、住院信息以及患者在医院所有科室的诊疗信息全部记录在电子病历中，患者的病历就体现了医疗服务连续性的基本宗旨。为使患者的治疗无缝化，患者从入院至出院或转院期间，保证医生、护士及其他医务人员提供以下服务时的连续性和协调性，包括患者急诊与入院、诊断和治疗、手术和非手术治疗、门诊服务项目、以及其他医疗机构和其他照护场所。
2.无缝隙交接，全程确保患者安全
患者来医院就诊，需要一个涉及医疗、护理、康复、药剂、检验、健康教育、行政等多团队、跨学科的合作，才能得到最佳的医疗服务，因此，JCI强调团队精神，沟通交接精神，打破传统以专业职能划分的组织结构和过细的专业分工导致各部门各环节只关注自身，彼此之间缺乏配合沟通，人为地割断了医疗服务特有的流程连续性的局限。尤其是在科室与科室之间，医护之间、医患之间等相互之间的接口处也是最容易发生问题的地方，JCI尤为重视。
JCI标准明确提出，在医院内部的患者治疗交接中，如医务人员之间的轮班交接，患者从病房至ICU或从ICU至病房科室之间的交接，都可能出现沟通问题，并可能导致不良事件的发生。患者、家属、看护人员以及医务人员之间标准化关键内容的沟通可以显著改善与医疗交接相关的结果。同时，JCI标准要求：在治疗期间，当医疗团队因转移发生改变时，医疗服务连续性要求与患者有关的重要信息随患者一同转移。
JCI评审之前，此类患者在转科时，只有护理人员采用《转科护理交接单》进行交接，缺乏医师对患者病情、转运途中的风险的评估及记录。一旦途中出现问题，容易导致医患矛盾。而《转科护理交接单》上的项目和内容也不够完善，直接导致交接班的质量不高，如果患者出现意外情况，不但引起科室之间的矛盾，同时也导致患者和家属对医院服务的不满。
当患者符合ICU收治标准，确定需要转至ICU进一步治疗时，首先要对患者进行一个初步评估，根据病情确定患者的转运级别，并填写《转科评估暨转运交接记录单》，然后根据要求进行分级转运。患者到达ICU后，交接双方以ISBAR模式进行交接，确保交接内容的完整性和准确性。
当患者符合ICU转出标准时，由医生开具转科医嘱，并通知相关科室做好接收的准备，同时对患者及家属做好健康宣教，告知其转科的时间。护士办理转科手续，完善《护理记录单》，填写《转科评估暨转运交接记录单》，根据病情进行分级转运，交接双方以ISBAR模式进行交接。
四、案例分析与解答
通过JCI标准的解读与实战，让我们回到本节开头的2个案例，看如何解答。
案例3-4，涉及医疗信息连续性范围的问题。医疗连续性的核心是医疗病历，病历记录了患者就诊的全过程，体现了连续性的真谛。通过身份证实名挂号，可以让所有来医院就医的患者形成唯一号，这个号将成为辨识该患者的唯一有效识别码，医院将通过这个唯一号建立该患者历次所有就诊信息，含门急诊、住院等相关医疗记录，即使患者每次就诊的科室发生改变，但接诊医师都可以了解其全部完成的病情记录。这样，患者从第一次来院后的信息全部存储在医院的信息系统中，医生可以综合地、连续地掌握其病情的变化过程，更加有效地实施健康管理，保证患者的医疗安全。这就是为何医院要推行身份证实名挂号的原因所在。
案例3-5，涉及连续性的交接过程的问题。急诊和住院患者在医院各科室流动期间，必须要做好交接，以保证患者的医疗安全。对于院内转运，医院对患者进行转运分级，对于病情严重的患者，必须有医护人员进行陪护，并进行交接。对于普通患者，流动的两个科室之间也应该做好交接，以明确患者在不同地点、不同时间的病情变化都有记录。案例3-5是一个从普通病房转入ICU的患者，根据病情分级，应该属于病情危重的患者，应该由医护人员护送至ICU，并填写相关的交接表单，存放在病历中，确保整个医疗过程的连续性。