第一节　医疗可及性

一、案情概述

【案例3-1】

患者，女，45岁，因头痛、失眠、高血压入院治疗。在住院第2天，从医院楼顶跳楼自杀。经了解，该患者有精神病史，推测很有可能是精神病导致跳楼。对于这样的患者，如果该院没有开设此诊疗科目，接诊医师应该如何处置呢？

【案例3-2】

夜间，一家医院的急诊科同时在短时间内收治了多名急诊患者，有大量饮酒导致消化道大量出血，接近休克的男性患者、有突发腹痛被家属搀扶至医院的患者、有过敏导致全身出现红疹的患者，还有因病毒感染导致感冒而白天没有时间就诊的患者。对于急诊科医师，面对不期而至的患者应如何依次施救呢？

【案例3-3】

患者，男，50岁，患前列腺增生多年，经门诊医师诊治后，建议其入院做前列腺汽化电切手术治疗。但泌尿外科因患者收治已满，需要等待入院。此时该如何做？

二、JCI标准与评审要求

（一）JCI标准

ACC.1 对计划住院患者和门诊患者进行预检，以确定他们的医疗需求是否与医院的使命和医疗资源相符合。

ACC.1.1 对于有急诊、紧急或即时处置需求的患者，应给予优先评估和治疗。

ACC.1.2 当诊断和（或）治疗服务非正常延迟时，医院应考虑患者的临床需求并通知患者。

（二）评审要求

1.将患者的需求与医院的使命和医疗资源相匹配，有赖于相关信息的获取，这些信息通常由与患者首次接洽的人员通过对患者需求及病情的预检来获得。预检可通过分诊标准、视觉评估、体格检查等方式进行，或根据先期已有的体格、心理、临床实验室或诊断性影像评估结果进行。预检可以在转出机构、在急救转运过程中或患者到达医院后进行。重要的是，只有在获得预检结果后，医院才可以做出治疗、转诊或转院决定。只有当医院具备为患者提供所需服务的诊疗能力且符合医院使命时，才能安排患者收住入院或在门诊挂号就诊。医院可规定每位收住入院的患者都必须进行某些特定项目的预检或诊断性检查，或者医院可针对特定患者群体规定特定的预检和检验项目。必须待特定的预检结果或评估结果明确之后，医院才能为患者办理住院手续或门诊就诊手续。当医院无法满足患者的医疗需求时，应为患者安排转院、转诊或协助患者确定可以满足他们需求的其他机构。

2.无论是在急诊科或门诊的急诊处置室，应使用公认的分诊标准，来识别需急救或有紧急、即时处置需求的患者。分诊过程包括对传染病的症状和体征的早期识别。一旦确定患者需急诊或紧急、即时处置，尽快对其进行评估并给予治疗。当患者病情紧急，但医院又无法满足其治疗需求时，医院应安排患者转至更高级别的医疗机构，转院前，转出医院应在能力范围内提供治疗以稳定患者病情，并做好记录。

3.当已知患者所需的诊断性和（或）治疗服务将长时间延误时，或接受既定的治疗需按照名单顺序排队时，医院应通知患者。告知患者延迟的相关原因，并告知其他可选的替代方案。

三、实战策略

（一）何谓“医疗可及性”

医疗可及性，是指医疗机构在其职责范围内能够提供的医疗服务，包括能够开展医疗服务的项目和采取的医疗措施，能够提供的医疗服务的合适资源，以及消除或减少患者在获得医疗服务时心理、经济等方面的障碍等。它涵盖了可及的医疗服务范围、可及的服务流程、可及的沟通以及如何进行医院流量的控制，防止患者在急诊、住院等发生滞留和拥堵，而破坏治疗的及时性，最终危及患者的安全。

（二）医疗可及性的策略

1.明确可及的服务范围

患者医疗需求与医院使命和资源的匹配情况取决于通过筛查获得患者的病情相关信息，从而做出治疗、转移或转诊的决定。只有医院具备提供患者所需医疗服务的临床能力且符合医院使命时，患者才能住院接受治疗或门诊挂号就诊。

根据国家卫生主管部门审批的开设科目，医院应该向当地的群众公开，能开展什么样的医疗服务，医疗服务的水平如何，个人能力怎么样等。尤其是作为院科两级管理者一定明确，否则导致超范围执业。科室的医疗服务内容包括：被服务患者的类型和年龄组、评估和满足患者需要医疗的方法、患者医疗需要的范围和复杂性、随时可用的专业人员、所提供服务或护理级别能满足患者需要的程度、公认的标准或诊疗指南能否及时用于实践等。同时，JCI标准中还要求，医院在考虑其服务的可及性时，还要考虑员工的知识、技能以及教育与培训，技术开展的资格与准入，以及提供服务的工作场所，还要详细全面评估满足患者需要的知识与技能的状况。虽然这些在我国各大医院实施起来有难度，但确实是一件对患者负责、对医院负责、对社会负责的医院所应具备的素质。如果医院没有治疗患者的合适资源，不能满足患者的需要，则要转院到能够为其治疗的医院。

2.畅通可及的急诊流程

JCI标准明确提出，医院应以书面形式，制定接收患者的制度与程序，医务人员按标准化程序接收患者，相关制度与程序中尤应明确急诊患者入院与留观的程序。同时，应规定在住院设施有限或没有空床的情况下如何处置患者。这些管理制度与程序，应该人人熟悉。这些流程包括门诊挂号就医流程、门诊预约挂号流程、门诊患者入院流程、急诊患者入院流程、急诊患者处置流程、入急诊观察室流程等。

急诊是医院抢救患者的前哨。依据客观性的检伤分级指标对患者进行评估，制定成人急诊检伤分级标准，优先评估和治疗有紧急需求的患者，才能确保急诊重症患者得到及时有效的治疗。

在进行JCI评审之前，对于急诊患者，是先挂号再就诊，往往将急诊患者挂到普通科室就诊，几经周折再转到急诊，也有将感染性门诊患者挂到了急诊或普通科室等，因此，影响到急诊患者的安全。JCI评审前，医院改变了急诊就医流程，所有急诊患者首先进行预检分级，按照病情危重程度将急诊患者分为四级，一、二级患者直接送到抢救区（红区）优先处置，三级患者在观察诊疗区（黄区）就诊，四级患者在绿区就诊。同时，借助信息化手段，建立并完善了急诊预检分级系统，按照分级标准进行分级，记录患者入院所有信息，且预检系统与急诊病历系统、住院系统、挂号系统全部关联，全程记录患者的急救过程和时间节点，准确地追踪各项急诊质量监控指标和治疗效果，以便不断改进急诊救治能力。

（1）院内急诊的布局符合急诊的功能和需求。见图3-1。

（2）急诊检伤分级流程。见图3-2。急诊检伤分级流程

因此，通过建立客观科学的急诊检伤流程、急诊入院流程、急诊手术流程等，可以确保急诊绿色通道畅通无阻，急诊患者能在最短的时间内得到有效及时的救治。

3.加强延迟服务的沟通

加强沟通，使患者及家属明白医疗服务的内容和流程，形成互相合作的和谐的医患关系。JCI标准要求当患者入院治疗时，医院要制定向患者、适当的患者家属或其决策人提供相关信息的程序，包括：治疗建议、预期治疗结果以及任何预期治疗费用，以使患者获得足够的信息，做出明智的决定。同时，对医院来说，要努力减少患者在获得医疗服务时因身体、语言、文化和其他方面的障碍。患者可能是老年人、可能是残疾人、可能是说多种语言或方言，抑或具有不同文化背景或者其他障碍，这些可能会导致接治患者时存在困难。医院要了解和熟悉这些障碍，并采取相应措施消除或减少入院过程中的障碍，尽力减少这些因素对医疗服务所造成的负面影响。

（三）有效控制患者流量

医院应按照其服务能力，科学的制定患者流动的流程。尤其是患者滞留在急诊科以及急诊科过度拥挤将影响医疗服务的及时性，最终危及患者安全。为了保证急诊患者的安全，医院应监测急诊患者的日常流量，有效管理日常急诊患者，制定成批但不同数量伤患来医院时急诊的应对方案与应急预案。

急诊患者拥挤、病房床位不足容易导致患者在急诊滞留，也会因此加大医疗风险，这一直是医院管理者在流量控制上比较棘手的问题。在JCI创建中，编者所在医院将床位管理作为控制医院流量的重中之重。为了加强住院患者流量管理，体现分级诊疗的政策，让危急重症患者能够及时住院治疗，让需要住院的普通患者公平地享受医疗资源，成立入院准备服务中心。入院准备服务中心借助信息化系统，与医院信息化系统对接，通过模块控制急诊、门诊入院流程，确保危急重症优先收治，其他患者分类按序收治，一定程度上优化了入院流程，提高了病床的使用效率，整合了人力、物力资源，保障了患者的安全，提升了医院整体服务质量和品质。

2013年1月至2013年12月，编者所在医院对全院的病床管理基本情况进行调查，并完成相关准备工作，入院准备中心于2014年1月正式运行。入院准备中心有专人负责床位管理工作，培训工作人员熟悉入院流程、床位管理办法、运转流程以及如何与院内同事、与患者之间的沟通艺术等，搭建了组织框架。制定了入院准备服务等管理制度、制定规范的患者入院流程及入院手续办理流程，建立了患者收治原则：合理调配，以维护患者利益出发，跨科收治患者以专业相近、地域相邻为依据；尊重患者意愿，调床前征求患者同意，确保患者安全；优先收治危急重症患者，床位调配可优先根据患者的病情进行分配。制定了统一的入出院标准，每个临床学科对常见临床病种的入出院标准进行规范并实现了信息化，即接诊医师在决定收治患者入院时，在入院证上就会自动提醒该科的各类疾病收治标准，对符合入院标准的项目自动回写在入院证上，患者的基本信息、病情分级、入院标准等均可显示在入院证上。借助信息系统支撑，将所有系统都接入到集成平台，集成平台对外只提供一个标准的基于SOA模式的Web Service统一入口，利用集成平台将医院信息管理系统、检验系统、临床信息系统、影像归档和通信系统、电子病历，放射科信息管理系统等诸多业务子系统整合起来。

医院床位系统能实时地动态管理，它汇总全院床位及等候住院患者的基本信息到中心，实现了门诊医师工作站、病区护理站、入院准备中心三者的信息链接。门诊医师工作站通过该系统可以看到所在病区床位信息、入院证信息、患者基本信息、病情优先级等，如果有空床，则直接可以点击具体床位收治，且床号会显示在入院证上。病区护理站的床位系统可以看到病区床位情况，空床、预约床位以及通过不同颜色进行区分的患者病情状态。

入院准备中心可以通过床位信息网络平台实时动态监控和统计各科床位，了解各病区的危重患者数、空床数、当日的入出院及次日预出院人数等，对普通门诊及急诊IV级病情收住院的患者按先后顺序调配或预约床位，同时，还可监控科室是否按规定收治患者，控制床位使用率，预留仅供急诊医师掌控的收治急危重患者的床位，确保急危重患者及时收治。

四、案例分析与解答

通过JCI标准的解读与实战，让我们回到本节开头的3个案例，看如何解答。

案例3-1，涉及医疗可及性范围的问题。对于一家没有开设精神科的医院而言，它是没有资质收治该类患者，即使不是因精神病就医，也必须在收治之前明确的告知患者家属，医院是没有资源为精神病患者提供服务的。否则医院将会由此承担相应的法律责任。因此，医院应为患者提供与其职责及资源相一致的医疗服务，应向社会提供有关医疗服务项目、工作时间，以及如何就诊等信息，以方便患者就医。

案例3-2，涉及医疗可及性流程的问题。对于急诊患者，应该优先给予评估和治疗。对于一起进入急诊的患者，首先应该在急诊分诊处由具有资质的专业人员进行评估，根据患者的病情及生理指标，进行病情分级分类，并按照病情分级分区救治，以保证急危重患者得到优先及时的救治。

案例3-3，涉及医疗可及性沟通的问题。该案例就是因医院的原因可能导致患者的治疗延迟等待。此时，接诊医师就应该充分的评估患者的病情，能否延迟治疗，并告知患者延迟的原因，征求患者的意见，为患者提供解决或替代方案，或者在家待床，或者转院等，在与患者及家属进行充分的沟通后，提出最好的治疗方案，确保患者的医疗安全，构建和谐的医患关系。