第二节　增进有效沟通

一、案情概述

【案例2-2】

患者，女，29岁。2012年7月27日住院治疗视觉错乱和头痛。当时，她已经怀孕7个月。入院第2天，患者癫痫大发作。晚上10时55分，护理人员发现患者软弱无力、神志不清、口吐白沫和面色苍白。但是，护理人员一直拖延了20分钟，才电话通知神经科医生和产科医生。

神经科医生说，他在11时15分在电话中下达了给患者使用大伦丁的口头医嘱，但是，护士没有执行这项医嘱。患者声称，当时接到这个口头医嘱的护士要下班，没有给药，也没有把医生的口头医嘱告诉接班护士。后来，患者至少又发生了2次癫痫大发作。每次发作的时候，胎心率都有减慢。

11时55分，胎儿剖宫产娩出。出生时，新生儿似乎没有什么问题，但是，在新生儿病室发生了感染，而且发展为败血症休克。在法庭审理时，患儿已经6岁，大脑麻痹，痉挛性四肢瘫痪。患者控诉，癫痫发作时胎儿缺氧使新生儿“受伤”，而且促发败血症。判决结果是医院赔偿。

【案例2-3】

患者，男，48岁，因恶心呕吐到某家医院消化科就诊。接诊医生考虑到患者就是恶心呕吐，暂时没有其他的表现，给他开了必要检查，并给予了一些对症治疗。因为按照这家医院的规定，化验单是下午4时以后，就是当天查的化验单下午4时以后可以取。患者想等明天来了拿化验单，再看这个医生。因此患者回家了。患者回家后在当天下午3时就昏迷了，送其他医院抢救，幸运的是，抢救过来了。实际上，这个患者是一个糖尿病酮症酸中毒的患者，但是他之前，没有人给他诊断过糖尿病，以往也没有这个酮症酸中毒的病史。因此，这次他又是仅仅以恶心呕吐为主要临床症状就诊。应该说，这名消化科医师还是很全面的，开了全面的检查，其中包括血糖，包括尿酮体。因此，还是为他很快地做出了诊断。但是呢，这名患者为什么没有等到检查结果出来呢，因为他等不到，他觉得等到下午4点没有必要。但是，实际上所有的诊断结果在上午11点左右就已经从机器里出来了，检验科的人员已经接触到了这些结果。这恰恰是因为这家医院欠缺能够用于门诊患者的危急值报告制。

二、JCI标准与评审要求

（一）JCI标准

IPSG.2 医院制定并实施相应的流程，以增进医护人员间口头和（或）电话沟通的有效性。

IPSG.2.1 医院制定并实施相应的流程，以报告诊断性检查的危急值结果。

IPSG.2.2 医院制定并实施相应的流程，以促进交接沟通。

（二）评审要求

增进有效沟通的目标是通过有效沟通以减少差错从而改善患者安全。沟通要及时、准确、完整、毫不含糊，易于被对方明白。同时，防止在口头医嘱或电话医嘱时出错；医院相关部门要共同制定有效沟通的制度和程序，以增进有效沟通。在这一节，重点关注口头医嘱、电话沟通、危急值报告、医护人员之间患者交接沟通。

1.及时、准确、完整、清楚且易于理解的高效沟通可减少错误，改善患者安全。沟通可通过电子、口头或书面形式进行。最容易出错的沟通是以口头和电话方式传达医嘱。由于口音、方言和发音的不同，听者可能很难理解医生的嘱咐。例如，发音相似的药品名称和编号（例如，红霉素与罗红霉素，4与10）会影响医嘱的准确性。背景噪声、外界打扰、不熟悉的药品名称和术语往往会加重该问题的严重性。因此，限制口头医嘱。仅限于在紧急状况危及患者生命时（如：检查检验有异常危急值，或临床症状危及生命时），电话口头医嘱；在急救或施行无菌技术时，现场口头医嘱。

2.诊断性检验/检查的危急值报告，是患者安全相当重要的一个环节。这些诊断性检验/检查包括，但不限于：实验室检验、影像医学检查、超声检查以及心脏诊断检查。这些报告也包括在床边的检验/检查，如POCT（Point of Care Testing，POCT指在患者旁边进行的临床检测）、移动式的影像检查、床边的超声检查或是经食管超声心动图。若结果显著超出正常范围，则表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查（验）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

3.任何患者治疗交接都可能出现沟通问题，并导致不良事件的发生。病房内其他活动造成的沟通中断以及注意力分散都会妨碍对重要的病历进行清晰的交流。为使患者医疗、护理相关的重要信息（包括患者身份、健康状况、治疗计划及患者反应等）在医护人员之间、院内不同科室之间交接时得以正确传递，运用ISBAR标准化沟通方式进行交接沟通，以确保患者安全及提供有效的连续性照护。

三、实战策略

（一）口头医嘱

医务人员之间的沟通最常见的一个场景是口头医嘱。在做JCI之前，医疗核心制度中实际上已经对口头医嘱做了规定，但流程不够清晰，也没有包括电话口头医嘱；最大的问题是，在实际工作中并没有认真落实。因此，在医疗纠纷案例中不时可以看到医生没有认真观察术后病情，听了护士汇报后即开口头医嘱，而护士也习惯性地执行。医生因为查房或收治患者而忙碌时，更容易开口头医嘱，而护士也习惯于“体贴”执行。

口头医嘱制度与流程非常简单。其关键之一在于严格限定了适用情景，即仅限于急救或施行无菌技术时。关键之二在于强调记录和复述，以确保执行无误。关键之三在于设定了严格的时限，如，下口头医嘱的医师必须于抢救及无菌操作结束后6小时内完成书面医嘱；开电话口头医嘱者则必须在24小时内在下级医生的医嘱上冠签。然而，比这一切都更为关键的是，强调护士的责任！护士是医嘱的执行者，往往碍于情面或屈服于医生的威严而执行不符合规定的口头医嘱。编者所在医院在进行口头医嘱制度的培训时，会重点强调医嘱执行者的同等责任，并以医疗纠纷实例来现身说法。必须形成这样的文化，护士不敢执行口头医嘱，否则就要冒医疗纠纷同等责任的风险。

（二）危急值报告制度

危急值报告制度是每个医院本来就有的制度，但是，这制度也一样易流于纸上和墙上；JCI强调的是真正地落实。怎样才能真正地落实？仍然是从结构、过程、结果三个方面来体现。

在结构层面，首先要确定什么是危急值。通俗理解，危急值是指必须紧急处理的异常检查结果，包括化验、影像、病理、心电图等。如血钾正常值是3.5～5.5mmol/L，当小于2.5或大于6.5mmol/L时，不及时处理就会危及生命，这就是危急值。编者所在医院确定了四十几个危急值（见表2-1）。

其次，怎样通报？必须制定明确的通报流程。流程中很容易忽略的一个环节是通报前的核查确认，就是说，作为检查科室，在你通报之前，必须确认所通报的危急值是准确的。我们曾经有一起纠纷，通报了一个血钾高达8.5mmol/L的危急值，临床医生并没有进行任何处理，因为这是一个溶血标本，标本根本就不合格，血钾值之所以高是因为细胞内的钾释放出来了。像这种危急值就不应该简单的通报，而是应该让临床重新抽取一个标本。确定真的是危急值，然后再通报。通报是通过手机短信平台，发到医生的手上，医生必须在规定时限内回复“Y”，表示“我知道了”这就算完成了通报。但是，门诊患者的危急值通报却很难完成。因为，医生可能不在医疗现场，或者即使知道了危急值也无法找到患者（离开了医院或诊室）。这怎么办？JCI的精髓是“以患者为中心”，这也是解决任何难题的无上秘诀。从患者的角度，我们来看看如何解决这个难题。很简单，无论怎样的情况，门诊患者自己是可以得到检查报告的。危急值可以直接通报给患者本人，挂号时就录入患者手机号，以短信发给患者；同时，在报告单上注明“病情处于危急状态，请即刻到中心医院急诊科就诊”。由急诊科医生接手处理这个危急值。这一方法是JCI总部专家建议的，深得JCI精髓。但是，实际操作仍然有困难，因为患者留的手机号码往往是错的，或者根本就不留。我们改为失效后报告给客服中心或行政值班人员，再进行医生和患者的追踪。

完成通报并不是终点，关键的是如何及时处理危急值。医生得知危急值后，必须第一时间到患者床前，进行评估、处理（开医嘱），并观察处理效果，把这一切记录下来，这才叫处理完毕。这一过程通过网络进行确认，1小时内完成处理。临床上很多危急值虽然处理了，却没有记录，导致很多纠纷的败诉。完成记录，并不是完成上级逼迫的任务，而是保护医生自己所必须做的事。

处理的结果除了是否及时外，还要看处理本身是否合理。这一过程必须通过专家的审查。编者所在医院可以通过网络系统得到全部的数据，然后抽查，统计危急值处置的合理率。

在结构面，确定了危急值范围、危急值报告流程、短信平台和网络监控、专家审核系统。接下来就是落实和督查。在过程面监测三个指标就可以了：通报完成率、及时处理率、处理合格率。三个指标的监测和分析数据必须进行公示，才会起到效果。公示不仅仅在简报上，而是在医院QQ群上进行实时播报，使得几乎每个员工都清楚地知道三个率的现况，清楚地知道要如何改进。这就是PDCA。PDCA是英语单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（纠正）的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。

JCI的本质仍然是“以患者为中心”，此外没有第二个本质。患者并不关心你的三个率，患者关心的是这三个率的提高是否有助于患者的安全。这体现在最终的死亡率。对死亡率进行原因分析，因危急值通报缺陷导致的死亡率是否下降，这才是终点，这叫结果面。结果面是危急值报告制度的落实及其效果的终极反应。

然而，仅仅懂得结构、过程和结果三个面，懂得“以患者为中心”，还不能说就懂得了JCI。

通过不断地培训、督查，加上网络的完善升级，使危急值1小时内处置回复率缓慢而艰难的上升。这一指标在编者所在医院2014年7月时只有44%，到11月份达到93%，这一成绩可以坦然面对国际评委了吧。事实上，评委确实给予了好评。但是，他问，还有没有改进的空间呢？我们说，下一个PDCA循环我们将努力达到100%。评委说，这还不够，危急值不能只关注后面的这一段，标本送达检验科之前的时间也应该进行管控。评委的这一提醒使我们豁然开朗。我们所做的危急值指标，不能成为一种秀，无论我们的品质管理工具应用的多么熟练，我们的数据采集和验证多么严谨，我们的信息化管理多么先进，我们的应对措施多么得力，比这一切更重要的，只有患者的安全。如果从患者出发来考虑，那么，应该从医生开始看患者到开具医嘱，这是第一段时间；到护士执行医嘱，这是第二段时间；采集标本到送达检验科，这是第三段时间；出检验报告是第四段时间；完成危急值报告是第五段时间；医生完成危急值处置是第六段时间。危急值不仅仅是最后两个阶段，前面一样重要！如果前面本可以一个小时完成给拖延到三个小时，那么，后面的危急值报告和处理再快速，对患者安全而言，也毫无意义！这种精神才是JCI的真正精髓！一切从患者出发，再回到患者为终点，基于闭环的危急值管理才是王道。

（三）交接班制度

医院里的交接沟通无处不在，小组内、科室内、科室间、部门间，都有各种形式的交接和沟通。怎样实现有效的沟通？我们选择ISBAR标准化沟通方式：I-介绍（Introduction）：自我介绍，报告者的姓名、科室；患者基本信息包括患者的姓名、床号等。S-情况（Situation）：说明发生了什么，需要沟通的主要问题是什么。B-背景（Background）：说明什么情况导致的，生命体征、神志状态、主诉、异常值及简要分析等。A-评估（Assessment）：报告者评估问题是什么：病情变化和进展、生理病理状态评估、患者异常反应、给氧情况、心理状态、观察要点等。R-建议（Recommendation）：报告者的建议，是否需要进行检查、处理、请示报告等。为落实ISBAR交接班，在全院各科室的墙上张贴了ISBAR海报，选择了5个交接班的院级指标：医师交班遵从率、ICU患者转出护理交班执行率、急诊患者收入院护理交班遵从率、住院患者转送至放射科交班遵从率、住院患者转送至康复医学科治疗区交班遵从率。

四、案例分析与解答

通过JCI标准的解读与实战，让我们回到本节开头的2个案例，看如何解答。

在案例2-2中，医护之间的沟通被延迟了20分钟，使得神经科医生和产科医生未能及时为癫痫孕妇提供诊治。不仅如此，这个案例还向我们展示了一个典型的护士和护士之间的沟通问题，这就是交接班疏漏导致医嘱信息中断。当时接到大伦丁（苯妥英钠，癫痫大发作的首选药）给药口头医嘱的护士正要下班，没有给药，也没有把医嘱信息转告接班护士，导致接班护士没有及时按照医嘱给患者用药，因此，孕妇长时间、多次的癫痫大发作，导致胎儿遭受缺氧脑损害，诱发新生儿感染。看似简单的沟通疏漏，却导致如此严重的治疗延迟，医院也为此付出重大的经济赔偿代价。

在案例2-3中，由于该院缺失危急值报告制度，即没有明确危急值报告范围、如何启动危急值报告程序以及开单医生如何处置危急值等。当诊断结果在上午11时左右就已经从机器里出来了，检验科的人员已经接触到了结果，危急值！危急值意味着必须迅速给予患者有效的干预措施或治疗，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。按危急值报告制度，检验科人员在一接触到这一结果，就马上通过电话通报给开单医师，开单医师及时处置患者；若患者已离开，则由开单医师联系患者，嘱患者立即赶到诊室接受诊疗；若开单医师联系不到患者或因各种原因已离开诊室，则由开单医师通知客服中心联系患者，嘱其到急诊科接受诊疗。无法联系到开单医师则由检查科室通知客服中心联系患者。晚上客服中心不在班，由行政一值班代替履行上述职责。

五、参考文件

（一）《口头医嘱制度》

1.标准

医院建立和落实制度，以改善医护之间口头和电话沟通的有效性。

2.目的

口头或电话沟通的安全措施。

3.政策

（1）电话口头医嘱

1）紧急状况危及患者生命时（如：检查检验有异常危急值，或临床症状危及生命时），副主任及以上医师不在场，可以授权有处方权的值班医师接受电话医嘱。（护理人员、实习医学生不得接受电话口头医嘱）

2）值班医师接受电话医嘱时，应记录并复述，开口头医嘱者确认；值班医师开医嘱，护士执行医嘱；开口头医嘱者须在24小时内在医嘱上冠签。

（2）现场口头医嘱

1）急救或施行无菌技术时，护理人员须接受现场口头医嘱（实习医学生不得接受现场口头医嘱）

2）现场处置医师下达口头医嘱，护士接受，立即记录，并向开口头医嘱医师复诵；医师确认医嘱内容；护士执行医嘱；下口头医嘱的医师须于抢救及无菌操作结束后6小时内完成书面医嘱。

（3）危急值电话传达遵从《危急值报告制度》。

（二）《危急值报告制度》

1.标准

医院应建立并实施诊断性检验/检查的危急值报告流程

2.目的

诊断检验/检查的危急值报告，是患者安全相当重要的一个环节。这些诊断性检验/检查包括，但不限于：实验室检验、影像医学检查、超声检查以及心脏诊断检查。这些报告也包括在床边的检验/检查，如POCT、移动式的影像检查、床边的超声检查或是经食管超声心动图。

3.政策

（1）制定所有检验/检查的危急值报告范围，见表2-1。

（2）检验/检查危急值报告程序

1）当检查科室判断为“危急值”时，首先应该进行复核；确保无误情况下，启动“危急值”报告程序。

2）住院患者应采取的报告程序：①检验科危急值通过手机短信和网络自动发送到开单医师手机及医生工作站，开单医师收到信息，15分钟内点击手机回复或网络信息回复。开单医生不在现场时由开单医师通知值班医师处理。若检验科15分钟内未收到回复启动补救措施，拨打护士站内线电话报告危急值，电话接获者记录并复述，通报者确认，双方均记录在危急值报告登记本上；接获报告者立即通知值班医师。②放射影像、超声影像、病理、心电图等实行电话通报。通报程序：某某科某某医师您好！我是某某科某某技师，您科某某床、某某患者、其出生日期为-----，某某检查项目的值为-----，属于危急值；接收者便签记录后复述：某某患者、其出生日期为-----，某某检查项目的值为-----，属于危急值；报告者确认无误；接收者立即处理，并按便签登记到危急值报告登记本上。病理危急值除电话通报外，须在24小时内将报告单送达病房，由值班护士在病理科危急值登记本上签收。

3）门急诊危急值报告程序：①检查科室通过电话按以上相同方式通报给开单医师，开单医师及时处置患者；若患者已离开，由开单医师联系患者，嘱患者立即赶到诊室接受诊疗；若开单医师联系不到患者或因各种原因已离开诊室，则由开单医师通知客服中心联系患者，嘱其到急诊科接受诊疗。无法联系到开单医师则由检查科室通知客服中心联系患者。晚上客服中心不在班，由行政一值班代替履行上述职责。②所有检查科室的危急值报告单须单独存放，患者取报告单时严格进行身份识别，并提示患者立即到开单医师处进一步诊疗。

4）值班医生或开单医师接受危急值后，应立即检查患者，做出评估。如果认为该结果与患者的病情不相符，应进一步对患者进行检查，并关注标本留取情况；必要时应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应及时结合临床情况在1小时内进行处置。所有收到的危急值均需1小时内在网络上进行处理回复。尚未实现网络化的危急值报告，处置后记录在病历中，不需要另做处置回复。

5）病理危急值信息接收医师须在24小时内完成病情告知、进一步评估检查、治疗方案等处置，并记录于病历中。

6）危急值及其处理必须记录在病历中，危急值无病程记录为医院安全零容忍行为。

（三）《医护人员间患者交接沟通制度》

1.标准

医院建立和落实交接（转送）的沟通流程。

2.目的

为使患者医疗护理相关的重要信息（包括患者身份、健康状况、治疗计划及病情变化等）在医护人员之间、院内不同科室之间交接时得以正确传递，运用ISBAR标准化沟通方式进行交接沟通，以确保患者安全及提供有效的连续性医护护理，制定本流程。

3.定义

ISBAR标准化沟通方式：

I-介绍（Introduction）：自我介绍，报告者的姓名、科室；患者基本信息包括患者的姓名、床号等。

S-情况（Situation）：说明发生了什么，需要沟通的主要问题是什么。

B-背景（Background）：说明什么情况导致的，生命体征、神志状态、主诉、异常值及简要分析等。

A-评估（Assessment）：报告者评估问题是什么：病情变化和进展、生理病理状态评估、患者异常反应、给氧情况、心理状态、观察要点等。

R-建议（Recommendation）：报告者的建议，是否需要进行检查、处理、请示报告等。

4.政策

（1）急诊患者收住院须完成“交接单”；急诊患者手术前，须完成《急诊手术术前评估》及口头交接。急诊留观和抢救患者在换班时需进行床边交接班，并书写交接记录（交接班本和病历上均需记录）。

（2）住院患者被移交给其他夜间值班或轮班医师照护时，按照病情进行交接。一般患者进行口头交接班，急、危、重、术后患者进行床边交接班。交接内容应包括患者一般状况、生命体征、观察处理要点、病情进展以及重点注意事项，如：当日通报检验、检查危急值；当日接受侵入性检查或治疗、手术治疗；发生药物不良反应等。急、危、重、术后患者交接需记录在病历上。

（3）转科患者，医师须按照《病历书写规范》要求书写转科记录，记录内容包括入院情况、入院诊断、重要结果、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的等；护理人员填写转科转运交接单，进行书面交接班。

（4）参与共同照护的相关科室的团队成员须参与共同照护讨论会，并于病历上记录讨论内容，签名（职称与姓名）。营养师、志愿者、康复医师、临床药师等专业人员于接触患者后亦须于病历记录并签名，相关医护人员仔细阅读内容后签名。

（5）所有医师团队间，须运用ISBAR方式进行科室内及跨科室交接班。

（6）患者发生病情变化时，医护人员须于病历详实记录并签名。

（7）病房送患者至治疗、检查科室，须进行转运级别（A、B、C三级）评估，并依转运级别安排陪送人员，进行书面交接；接班者确认信息无误后签名。患者完成检查后，检查单位人员需填写交接单并签名。

（8）患者转院时，应完成转院记录，并填写转院评估暨转运交接表，联络转诊医院和接受科室、人员，交接表留存病历。

（9）急诊或住院患者出院，出院嘱咐内容应包含出院卫教及注意事项，提供给患者或家属并请其签名；因各种原因放弃治疗而出院的患者的出院小结中，出院嘱咐应加注返家后如未死亡的相关处置及联系者、联系方式。