第七节　Ⅱ期康复的评估及随访

一、Ⅱ期康复后评估

一般Ⅱ期康复持续疗程为3个月，此后将进入Ⅲ期家庭/社区康复模式，随着患者的病情相对稳定，此阶段患者已初步建立了康复意识，并且在康复中心养成了规范的康复习惯。因此，Ⅱ期康复后的评估以及家庭/社区康复计划需在结束的前一周提上日程，以便协助患者进行下一步连续性康复阶段。

Ⅱ期康复后评估应考虑两项基本原则：安全性以及康复项目的连续性。安全性是心脏康复全程中都需密切关注的首要问题。Ⅱ期康复后患者安全的根本是生存技能，包括识别征兆、症状、硝酸甘油应用、急救程序等。另外，康复专业人员应详细向患者解释患者后期康复的建议和应进行的活动（步行计划和其他活动相关的限制和建议），尽量避免存在任何安全问题。

患者应该在接受康复后的第6周（中期评估）及第12周（末期评估）各进行一次康复评估，需要常规记录患者的客观功能活动水平和活动耐力。中期评估（康复第6周）可对患者康复疗效以及运动量进行测评，指导康复方案制定和调整。末期评估（康复第12周）的运动心肺试验或者6分钟步行试验可为制定家庭活动计划提供重要的参考数据。此外，转入Ⅲ期（家庭/社区康复）的评估还包括以下标准（表1-5）。

表1-5　进入Ⅲ期（家庭/社区康复）评估的标准

二、Ⅱ期康复后随访

患者进入家庭/社区康复后第1个月，康复中心应对其进行随访，了解患者康复延续情况以及心脏病患者常见的疑问或者关心的问题，具体内容包括以下项目（表1-6）。

表1-6　家庭/社区康复随访项目

这些预设的问题要求工作人员在患者Ⅱ期康复评估后根据患者的心率和症状，如主观感疲劳等级（rating of perceived exertion，RPE）、心绞痛评分和心功能分级等，对患者提供个体化、有针对性的建议。并在随访中再次进行评估并给出合理化建议。同时，在患者Ⅱ期康复后第3个月建议患者回到门诊康复中心进行复查，以便全面评估指导。