第一节　抑郁症概述

抑郁（depression）与快乐、悲哀、恐惧、愤怒等一样是一种常见的情绪状态。就像人们遇到喜事会高兴、遇到难事会发愁一样，当遇到伤心难过的事情时感到闷闷不乐、心情压抑或沮丧，此时体验到的是抑郁情绪。几乎所有人都会在一生中的某个时刻因为一些生活事件及烦恼而感觉情绪低落，但是这种状态一般持续时间不长，也不会对生活造成太大影响。而抑郁症则是病理性情绪低落，同时伴有认知功能的损伤和社会功能的下降。在严重的情绪低落时，往往伴有兴趣下降和乐趣的丧失，失去对生活、对工作和对社会交往的热情。病理性抑郁情绪就像一副灰色的眼镜，透过这副眼镜看到的一切都染上了灰暗的色彩，甚至阳光都变得暗淡；看自己的过去是缺点和失败；看将来，困难重重没有希望，严重者出现自杀意念或行为。

一、抑郁症的概念

抑郁症是由各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。

抑郁症的临床表现主要包括核心症状、心理症状群和躯体症状群。核心症状主要表现为心境低落、兴趣缺乏及乐趣丧失；心理症状群主要表现为焦虑、自责自罪、精神病性症状、认知症状和自杀观念与行为；躯体症状群主要表现为睡眠紊乱、食欲紊乱、性功能减退、精力丧失、非特异性躯体症状等。

抑郁症主要临床类型：抑郁发作、恶劣心境、心因性抑郁、脑或躯体疾病伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。

二、古今中外对抑郁症的认识

（一）抑郁症概念的历史演变

公元前400年，医学之父希波克拉底（Hippocrates）认为，人的机体是由血液（blood）、黏液（phlegm）、黄胆汁（yellow bile）和黑胆汁（black bile）四种体液组成。这四种体液在人体内混以不同的比例，从而使人具有不同的气质类型：多血质、黏液质、胆汁质和抑郁质。疾病的发生是因为四种液体的不平衡引起，而体液的失调又是外界因素影响的结果。希波克拉底认为，黑胆汁与黏液混合形成抑郁质，两者过多淤积形成忧郁症（melancholia），这一概念一直被沿用。直到12世纪，犹太医生Moses Maimonides通过观察发现，忧郁症实际上是一种独立疾病，主要表现为情绪的低落。19世纪中叶以后，由于科技的进步，各国学者对抑郁症的临床观察与科学研究逐渐展开。法国精神病学家Jades Bail Larger（1854）描述了一些出现木僵状态的严重抑郁症病例；Jules Falter描述了一组抑郁和躁狂交替发作的“循环型障碍”（circular disorder-lafolie circulaire）；德国精神病学家Kraepelin（1896）用躁狂抑郁性精神病（manic-depressive insanity）来描述这类障碍，并于1899年，描述了绝经后妇女或男性成年晚期起病的忧郁症（involutional melancholyia），他认为是晚发性抑郁症。Bleuler（1951）采用情感性精神病这一术语，使其涵盖更广，适用性更强，并一直沿用至今。

（二）我国传统医学对抑郁症的认识

1.古代中医观点

我国传统医学中，抑郁症属中医“郁证”范畴，在《内经》中已有对于抑郁症的描述。虽然未有专论，但在历代的古医学文献中都有记载。历代医家从不同角度论述其对“郁证”病因病机的认识。早在《灵枢·素问》中就有“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”之说；汉代医家张仲景在《金匮要略·百合狐惑阴阳毒脉证并治第三》中提到“意欲食，复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行……，如有神灵者，身形如和”。《金匮要略·妇人杂病》篇提出了“脏躁”及“妇人咽中如有炙”等证，实质上都是郁证的主要临床表现，所载述的治法方药沿用至今。《丹溪心法·六郁》开始将本病作为一个独立病证论述，首创“六郁”之说，即气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁。其中以气郁为先，然后才有诸郁的形成。《景岳全书·郁证》指出，郁证“因病而郁”和“因郁而病”的不同，使本病的概念更加明确。

2.现代中医观点

现代中医理论认为，抑郁症的主要发病因素是忧思、悲伤，其病位在肝、脾、心三脏，尤其与肝脏密切关联；病性为气血失调。有学者提出“七情所扰，病归于肝”的理论，其中七情损伤为发病之因、为标，气血阴阳失调为本，病机的关键在于肝气郁滞，气血失调。郭小青（2011）等认为抑郁症的基本病因是情志不遂，情志因素首先影响的是人体的气机，导致气的升降出入紊乱，进而影响或累及各脏，使脏腑功能失常；其病机的关键是气机郁滞，并由此导致了血疲、血虚、痰浊等病态链的病性反应，而气郁在整个抑郁症的发病中占主导地位。王彦恒（2013）等认为，抑郁症的发病始于肝，因为肝主疏泄，和情志的关系非常密切，临床上很多病人因情志不随，而出现情绪低落或情绪不稳，继而痰浊、淤血内生，气血阴阳失调，病情复杂。病位初期以肝、心、脾为主，久而不愈可波及心肾，因此久病后期以心、脾、肾居多。

中医学对抑郁症的认识是一个逐步发展和不断完善的过程，古今对抑郁症的认识差异在于：古代文献涉及了精亏、气逆、肺和胃，而现代文献和临床研究观察到了内风和气郁，尤其是气郁，这可能与现代中医对情志性疾病多从郁论治密切相关，也说明了不同时代中医对抑郁症的认识呈现多样性。

三、现代医学对抑郁症的认识

抑郁症是由各种原因引起的以抑郁情绪为主要症状的一组心境障碍（mood disorder）或情感性障碍（affective disorder）。医学上的抑郁至少有三种不同的含义：①是一种心境，一种情绪，一种情感状态；②是抑郁症的一个症状；③是抑郁症本身。

世界精神病学家Gerald Klerman（1978）认为，人生中总会有一段时间生活在抑郁之中。抑郁心境是一种忧伤、痛苦、悲哀或沮丧的情绪体验，这种体验的发生与许多其他类型的精神障碍、躯体疾病和外部社会环境因素密切相关，但是抑郁体验并不等于抑郁症。抑郁症是一组症状群，是由与潜在的生物学异常有关的症状和体征组成，只有抑郁心境发展到一定严重程度，具备这组综合征的基本特征，并且持续存在一定时间，伴有社会功能严重受损，才能考虑抑郁症的诊断。

广义的抑郁症还包括各种躯体疾病伴发的抑郁症，如所有住院病人中抑郁症的发生率为22%～33%，33%～42%癌症病人伴发抑郁症，脑卒中后的前2周抑郁症的发生率为47%，由此可见抑郁症的影响是非常广泛的。

四、抑郁症的跨文化特征

在发展中国家，大多数抑郁症病人有较多的躯体症状。在我国很多混合有躯体症状和心理症状的病人大多就诊于综合医院的临床各科，经过反复医学检查及治疗无效后，辗转到精神科进行细致的评估，80%以上的病人被诊断为重度抑郁（Kleinman，1986）。Kim（1999）注意到，朝鲜病人较中国病人有更显著的情绪低落和负罪感，而中国病人则有更多的躯体症状。总之，不同民族、不同文化背景下的人，情感表达的方式和社会对人们情感的赞许与支持的程度不同，抑郁症状的表现也会存在差异。一个不允许表达负性情绪文化背景下长大的人，在抑郁发作时可能会表现出更多的躯体症状。