第四节　常见疾病及声像图表现

在涎腺的肿瘤性病变中，约70%~80%来源于腮腺，10%来源于颌下腺。小涎腺及舌下腺肿瘤罕见。腮腺肿瘤中，良性肿瘤占70%~80%，以多形性腺瘤最为常见，约占80%；恶性肿瘤的发生率较低，但易导致面神经麻痹。颌下腺肿瘤中，恶性肿瘤发生率较高，约占其肿瘤发生率的40%，多见于40岁以上人群，常见的病理类型包括腺样囊性癌和鳞状细胞癌。

涎腺疾病中除了肿瘤性病变外，还有炎症性疾病、自身免疫性疾病、过敏性疾病、功能障碍性疾病等，其中炎症性疾病最为常见。

（一）涎腺炎症

涎腺炎症（sialadenitis），病因主要包括细菌性、病毒性及一些特异性感染，根据其病程可分为急性炎症、慢性炎症及复发性炎症。炎症多见于腮腺，其次为颌下腺，少见于舌下腺。

急性腮腺炎以流行性腮腺炎多见，单侧或双侧发病，多见于儿童及青少年患者，流行病学、血液检测可帮助鉴别诊断。急性化脓性腮腺炎临床少见，易发于年老体弱者，主要累及腮腺及颌下腺，单侧发病为主。急性炎症发作时，病侧皮肤红肿，局部疼痛、饮食时症状加重，腺导管开口处充血肿胀，严重者可见脓液排出。

慢性腮腺炎分为阻塞性和复发性。慢性阻塞性腮腺炎，常由腺导管结石、外伤或异物的梗阻而引起。病侧腮腺反复发生肿痛，饮食时加重，挤压腺体，可见腺导管口处黏稠性唾液或稀脓液状分泌物。慢性复发性腮腺炎，以5岁以下儿童多见，既往有流行性腮腺炎病史。局部肿胀疼痛且反复发作是其重要的临床表现，年龄越小，发作次数越频繁，挤压腺体时，可见导管口异常分泌物。慢性腮腺炎病理改变为腺泡不同程度变性、萎缩，腺体内小导管阶段性狭窄或扩张，管周及间质炎症细胞浸润。

1.超声表现

急性炎症：

细菌性炎症以单侧多见，受累涎腺呈中至重度肿大，包膜不清晰，腺体回声减低、不均匀，内部血流增多。当脓肿形成时，显示腺体内形态不规则的片状低至无回声区，内见漂浮状点状回声，加压探头有移动性，周围血流增多。流行性腮腺炎，多为双侧腺体发病，同时或先后发病。

慢性炎症：

受累涎腺可无明显肿大，边缘圆钝、不光滑，腺体回声弥漫性增粗、不均匀，内部血流轻至中度增多。慢性硬化性颌下腺炎表现为腺体整体或局部低回声，状似边界清楚的肿瘤，但面动静脉、颌下腺管的走行相对正常，可资与颌下腺肿瘤相鉴别。慢性阻塞性炎症时，显示扩张的腺导管或结石回声。

2.鉴别诊断及注意事项

流行性腮腺炎：

应与急性细菌性腮腺炎相鉴别，流行病学、发病特征及血液学检查均有助于鉴别诊断。

慢性炎症：

应与良性淋巴上皮病相鉴别，眼、口、鼻等干燥综合征特有症状则有助于两者的鉴别。局灶性炎性病变，易与恶性肿瘤相混淆，病史、相邻结构有无改变及随访观察可帮助鉴别。

3.病例

（1）病史和相关检查：

发现左耳下区肿块伴局部疼痛、发热20余天，口服头孢类抗生素后症状无明显缓解，肿块呈渐进性增大，疼痛加重。

（2）声像图（图1-4-1）

（3）超声描述：

左侧腮腺肿大，包膜欠清，腺体内可见片状低~无回声区，形态不规则，边界不清晰，内见漂浮状点状回声。

（4）提示诊断：

左侧腮腺低回声区，考虑为炎性病变，局部脓肿形成。

（二）涎腺结石

涎腺结石（sialolithiasis），大多数发生于颌下腺（约占60%~90%），腮腺少见（约占10%~20%），常见于中青年患者。涎腺结石单发或多发，位于扩张的腺导管内，常伴涎腺炎症。小结石可无临床症状，大结石阻塞腺导管时，导致唾液淤滞，引起患者局部胀痛，进食时加重，此病可反复发作。

1.超声表现

典型的涎腺结石表现为腺体内一个或多个团状强回声，后方伴声影及腺导管扩张。涎腺回声增粗、不均匀等炎症改变。

2.鉴别诊断及注意事项

涎腺结石应与腺体内钙化灶相鉴别，结石位于腺导管内、伴有腺导管扩张，而钙化位于腺实质内或导管壁。

3.病例

（1）病史和相关检查：

拔牙后左颌下不适，查体发现左颌下腺略肿大。

（2）声像图（图1-4-2）

（3）超声描述：

左侧颌下腺导管扩张约0.4cm，其内见0.4cm强回声，后伴声影。

（4）提示诊断：

左侧颌下腺导管扩张伴结石。

（三）良性淋巴上皮病（benign lymphoepithelial lesion）

涎腺淋巴上皮病包括Mikulicz病（米库利兹病）和Sjögren综合征（舍格伦）两种综合征，1888年Mikulicz首次报道患者双侧腮腺、泪腺肿大，活检时发现腺体内出现大量圆形细胞浸润，腺泡萎缩，称之为Mikulicz病。1933年Sjögren报道干燥状角膜结膜炎、多发性关节炎、腮腺肿大并存的病例，称之为Sjögren综合征。目前，Mikulicz病和Sjögren综合征是同一病变在不同阶段的表现，还是两种不同的病症，尚存争议。

淋巴上皮病属于自身免疫性疾病，主要病理表现为涎腺的腺小叶淋巴细胞弥漫浸润，小叶内小导管扩张；后期腺泡萎缩，甚至消失，可累及多对腺体。本病好发于40~60岁女性患者。临床上主要表现为单侧或双侧涎腺无痛性肿大，以腮腺肿大为多见，其次为颌下腺肿大，大多数病例为弥漫性肿大，少数病例为不对称性局灶性肿大。触诊腺体质硬，表面不平。本病初期表现为涎腺、泪腺肿大，轻度不适，随着病程进展，出现口干、眼干、鼻干及关节炎等症状，此时称为Sjögren综合征。

1.超声表现

受累涎腺弥漫性肿大，与周围组织分界不清，腺体内回声不均，可见散在小的低回声区，或见多发条状回声，呈“网格”样改变。少数病灶表现为边界不清的结节状改变，受累腺体显示血流信号增多。

2.鉴别诊断及注意事项

良性淋巴上皮病需与慢性腮腺炎症相鉴别，临床病史、症状等可资鉴别。

3.病例

（1）病史和相关检查：

双侧腮腺肿大半年，自觉口干、眼干3年余。

（2）声像图（图1-4-3）

（3）超声描述：

双侧腮腺弥漫性肿大，腺体回声不均匀，内见多发低回声区，边界欠清，边缘见较多的血流信号。

（4）提示诊断：

双侧腮腺弥漫性病变，考虑为良性淋巴上皮病。

（四）多形性腺瘤

多形性腺瘤（pleomorphic adenoma）或称混合瘤是涎腺良性肿瘤中最常见的病理类型，好发于腮腺，约占腮腺良性肿瘤的80%，其次为颌下腺，舌下腺发病罕见。多形性腺瘤含上皮成分和非上皮成分，非上皮成分包括黏液样组织、软骨样组织、骨样组织等，故称为混合瘤。因肌上皮细胞具有多形性，故称为多形性腺瘤。多形性腺瘤形态多呈圆形，大的肿瘤可呈分叶状，肿瘤边界清晰，为纤维组织包绕。多数的肿瘤呈实性，由腺样上皮和间充质组织构成，部分肿瘤内部可发生囊性变。

临床上此病各年龄段均可发生，以30~50岁患者为多见，女性多于男性。腺体区出现局部无痛性、缓慢生长的肿块为其主要临床表现，多数单发，约5%的肿瘤可发生恶变。

1.超声表现

多数的多形性腺瘤形态为圆形或椭圆形，较大的肿瘤常呈分叶状。肿瘤边缘光滑，与周围组织分界清楚，肿瘤后方组织回声增强。瘤内回声具有多样性，呈均质或不均质低回声，可出现囊变区或钙化灶。肿瘤内部血流分布的多寡不一，发生黏液样变性的肿瘤常缺乏血流信号分布，而富含细胞的肿瘤，常检出较丰富的血流信号，多为低阻力血流频谱。

2.鉴别诊断及注意事项

多形性腺瘤需与恶性混合瘤相鉴别。恶性混合瘤，边界不清晰，肿瘤内回声不均匀，伴有点状强回声，瘤内显示高速高阻型血流频谱。

3.病例

（1）病史和相关检查：

右腮腺肿物3月余。肿物生长速度缓慢，无放射性疼痛。

（2）声像图（图1-4-4）

（3）超声描述：

右侧腮腺中上腺体可见实性低回声结节，边界清晰，形态欠规则，呈微分叶状，结节后方回声增强，边缘可见少量血流信号。

（4）提示诊断：

右侧腮腺实性结节，良性可能性大（多形性腺瘤）。

（五）腺淋巴瘤

腺淋巴瘤（Warthin’s tumor），亦称乳头状淋巴囊腺瘤，是发病率仅次于多形性腺瘤的涎腺良性肿瘤，好发于腮腺，颌下腺和小涎腺很少发病。腺淋巴瘤据认为起源于涎腺内上皮和淋巴组织，考虑为涎腺组织（腺泡细胞、导管上皮）迷走至腮腺淋巴结内而发生的肿瘤。病变常呈单发，也可多发或双侧发病。肿瘤呈圆形或椭圆形，有包膜，内部发生囊性变时，出现大小不等的囊腔及囊壁乳头状结构。肿瘤一般生长缓慢，也可生长迅速，出现疼痛。

临床上腺淋巴瘤可见于各年龄段患者，但以中老年（50~70岁）男性患者为多见，表现为腮腺后下极无痛性肿块，触之质软，无压痛。

1.超声表现

肿瘤单发多见，也可双侧腺体或单个腺体多灶性发病，肿瘤形态呈圆形或椭圆形，较大者呈分叶状。肿瘤边缘光滑，与周围组织分界清楚，可伴有后方回声增强。常呈实性低回声，内部呈网格状或出现囊性回声。肿瘤内部可显示较丰富的血流信号，也可显示较少血流信号，多呈低阻力频谱改变。

2.鉴别诊断及注意事项

腺淋巴瘤需与涎腺的恶性肿瘤相鉴别，从肿瘤形态、边界、内部血流阻力指数等指标进行鉴别，恶性肿瘤多形态不整、边界不清，血流阻力指数增高，但低度恶性的肿瘤难以与其相鉴别。

3.病例

（1）病史和相关检查：发

现左耳后无痛性肿物2月余。自觉肿物生长较快，无疼痛。

（2）声像图（图1-4-5）

（3）超声描述：

左侧腮腺内见一实性结节，边界尚清，呈分叶状，内部回声不均，可见点状强回声，结节后方回声稍增强，彩色多普勒显示结节边缘及内部较丰富血流信号。

（4）提示诊断：

左侧腮腺内实性结节，良性可能性大（腺淋巴瘤）。

（六）涎腺恶性肿瘤

涎腺恶性肿瘤（malignant salivary gland tumors）中，发生于腮腺的恶性肿瘤约占其肿瘤发病率的30%，以黏液表皮样癌较为常见，发生于颌下腺的恶性肿瘤约占其肿瘤发病率的50%，以腺样囊腺癌较为常见。黏液表皮样癌多无包膜，内部出现大小不等的囊腔。根据黏液细胞、表皮样细胞及中间细胞构成比例不同，病理上将黏液表皮样癌分为低度、中度和高度恶性。低度恶性黏液表皮样癌不易与良性肿瘤相鉴别。高度恶性者主要表现为肿瘤快速生长，因侵犯面神经出现面瘫等症状。

涎腺恶性肿瘤临床表现：高分化者常为无痛性肿块，生长缓慢，高度恶性者呈浸润性生长，与周围组织粘连，触之质硬、疼痛，侵犯面神经时，可出现面瘫症状，易出现颈部淋巴结转移征象。

1.超声表现

恶性肿瘤，以单发多见，形态多不规则，边界不清楚，内部回声不均匀，可出现钙化，也可呈囊性病变伴有壁结节。肿瘤内可显示丰富血流信号，为高速高阻血流频谱。可伴有同侧颈部淋巴结转移瘤征象。

2.鉴别诊断及注意事项

根据涎腺恶性肿瘤的形态、边界、内部回声、血流分布，以及有无颈部淋巴结肿大等表现，可资与涎腺良性肿瘤相鉴别，但低度恶性的涎腺肿瘤也可表现为边界清楚，内部回声均匀的肿块，声像图上难与良性肿瘤相鉴别，需借助穿刺活检定性。

3.病例

（1）病史和相关检查：

右腮腺区肿物1年。肿物生长缓慢，无疼痛。

（2）声像图（图1-4-6）

（3）超声描述：

右耳前见一实性肿块，边界尚清，内部回声不均，可见点状强回声，结节边缘见少量血流信号。

（4）提示诊断：

右耳前实性肿块，考虑为腮腺来源病变，恶性可能性大（黏液表皮样癌）。