第六节 精神状况检查
精神状况检查是对精神障碍患者精神状态的检查，就精神科而言，精神状况检查就像内科、外科、妇产科等专业体格检查一样重要。精神状况检查是精神疾病临床诊断最基本、最重要的手段之一，这是因为在现有的医疗技术水平下，精神科疾病绝大多数的精神障碍在体格检查、神经系统检查及实验室检查等方面均没有特殊的阳性发现。目前这类精神障碍的诊断归属为“功能性疾病”，主要根据临床医生的病史采集（包括询问患者和知情人）及临床观察所获得的信息进行综合地判断和分析。
精神状况检查包括与患者谈话和对患者进行观察两种方式。晤谈以及沟通技巧相关章节已经详述，在此不再赘述。观察就是观察患者的言谈举止，虽然病史的记录应当一次完成，但对患者的观察则应贯穿始终，因为在不同的时间、地点、面对不同的人群，患者可以表现不同的行为。因此，在临床上，有许多情况是临床医生不能观察到的，所以临床医生除了自己接触患者外，还要重视别人的观察，如护士、病友以及其他陪护提供的信息。此外，临床心理学和神经心理学测试也可作为了解患者精神状况的一种辅助检查手段。
精神状况检查是精神科医生对患者精神状况的横断面认识，通过观察与晤谈，了解患者当前的精神状况，发现存在哪些精神症状、症状的严重程度、出现频率及各种精神症状之间的关系。通过精神状况检查可以获得大量的、丰富的信息，特别是常见的精神症状，如抑郁状态、躁狂状态、幻觉妄想症状、木僵状态、谵妄状态等，使人一目了然。对于一些意识清楚，接触交谈合作的精神疾病患者，临床医生可以通过精神状况检查对其认知、情感、思维、意志行为等心理过程进行较全面而系统的了解。检查的具体内容主要包括以下几个方面。
一、一般表现
一般行为和表现是最先观察到的总体印象。当患者的身影进入医生视野的一刹那，医生的精神状况检查就开始了，患者的仪表如何，怎样进入诊室的，是自己步行，还是被约束或是用担架抬入的？衣着是否整齐清洁，穿着是否得体？年貌是否相符？态度是否傲慢？交谈接触是否良好？是逢人就说话，还是数问无一答？日常生活能否自理，有无定向力障碍与意识障碍等。
一般表现主要靠观察，形成初步印象。从观察衣着说起，一个很不讲究个人卫生、不修边幅、衣冠不整的患者，提示生活自理的能力差，常见于慢性精神分裂症、老年痴呆、慢性酒精中毒与药物成瘾、精神发育迟滞等；从行为举止来看，一个势大气粗、昂首阔步、趾高气昂、高谈阔论、口若悬河、见人特别热情、十分注意打扮、穿的花枝招展、奇装异服的患者，医生一见这种架势，首先就要考虑是否为躁狂症；而一个眉头紧锁、双眼望地、俯首垂肩、垂头丧气、唉声不断的患者就座在医生面前，医生首先就会想到抑郁症。
从接触交谈之始，就察看患者的表情，交谈与观察并不相悖，也不分离，是同时并存的两种行为，观察时可以谈话，谈话中贯穿观察。观察有无焦虑、恐惧、抑郁、愤怒、喜悦的表情，接触交谈是主动还是被动，注意力是否能够集中，对医生提问是否能够理解，思维联想能力如何，有无意识障碍，对时间、环境、周围人物有无良好定向，自我意识有无障碍等。
二、认识活动
1.感觉与知觉障碍
感知觉障碍检查包括感觉过敏、感觉减退、感觉异常、错觉、幻觉、感知综合障碍以及现实解体与人格解体症状的检查。
通过询问和查体，了解有无感觉过敏、感觉减退、感觉异常如刺痛感、烧灼感、蚁行感等。
错觉了解错觉的种类、内容，还应了解出现错觉时机体的状态如何，如疲劳、恐惧、担心、高热等。
幻觉的检查要注意幻觉的种类，是幻视、幻嗅、幻味、幻听还是幻触。幻觉的内容，是单调的还是丰富的。幻觉的完整程度和性质，是真性的还是假性的。幻觉的出现和持续时间以及幻觉出现时有无意识障碍。
幻觉的检查不能单刀直入地询问患者是否白日见鬼或听到有鬼与他说话，要用循序渐进的方法来试探，如先问近来的一般情况、与周围邻居相处得如何、感觉安全否等。继而，渐渐地问及近来有无什么特异功能，比如在看不见人的时候，听到有人和他说话，若回答有，进一步询问是男的还是女的，说话内容是表扬他的还是评论他的，意见是一致的还是有争论的。谈话的过程表情一定要平和，不能有感觉奇怪的表露，同时应肯定患者的感受，促使患者将其对幻觉的情况详细地描述出来。
感知综合障碍注意有无视物变形、时空的感知综合障碍。可先问目前您是否喜欢照镜子，是否发现自己的脸色与面形经常有变化，颈部、躯干与四肢的长短和轻重有无什么异样的变化，看周围人物的形象有什么特殊的变化。
关于检查现实解体与人格解体，可与患者交谈是否觉得生活如在梦中，对周围世界感到很渺茫，看东西好像隔了一层雾，周围人物的活动是否好像在舞台上演戏，近来听到声音好像隔了一道墙，自己是否觉得只剩下躯壳而失去了灵魂，和草木一样没有感情。尽量采用开放性提问，使患者说出感受，必要时采用重构的沟通技术予以澄清症状存在的确切性。
2.思维障碍
思维障碍的检查包括思维形式障碍与思维内容障碍两个方面，也有分为思维联想、思维逻辑和思维内容三种障碍的分法。
思维联想和逻辑障碍的检查主要注意思维联想的速度、逻辑推理的过程。通过患者的语言表达及文字写作是否有条理、逻辑结构是否合理，以及别人是否能够理解其意义方面的观察作出判断，可以摘录患者的原话或原作，以证实思维形式的障碍。思维逻辑障碍一般从两个方面来检查，首先，是否有概念的混乱，使用的概念能否正确反映现实，有无概念的混淆，自相矛盾？有无语词新作？再之，是否存在逻辑推理的障碍，推理有无依据，理由是否充分？有无因果倒置倒错？联想障碍是从观察患者的语流、语量、语调、语速，结合语言包含的要领作出判断的。
思维内容方面的障碍在临床上主要表现为妄想、超价观念和强迫观念。关于妄想的检查，现举例采用激将法以探查关系妄想及被害妄想，可以询问患者与单位领导和同事相处的不错吧，他们挺关心你的吧？同学与邻居对你很关照吧？若存在关系妄想和被害妄想时，患者可能会义愤填膺地描述他们是如何针对他、害他。询问是否存在物理影响妄想时，可以询问患者感到自己的思维是否失去控制，是否感到有神秘的外力在控制，是否有什么科学仪器或有灵的东西在遥控。是否头脑里有些思想不属于自己，是别人强塞进来的？头脑里是否有些想法根本不是自己的？是否一部分思想是别人强加的？是否感到自己有些思想突然消失了、被夺走了，或者自己的思想被窃听了、被揭露了、被广播了，即使自己不说出去，别人也都早已知道了。
另外常见的妄想有嫉妒妄想、罪恶妄想、夸大妄想、疑病妄想、钟情妄想、变兽妄想等，一般情况下可以通过与患者交流而引出。
3.注意障碍
注意力的检查主要靠观察，看在整个接触交谈中患者是否集中注意力、是否心不在焉。因为不注意，有些提问未听清而答错了，注意力转移到周围发生的其他事情去了，或是深深沉思对提问漫不经心，或是意识朦胧，或是活动增多，随境转移，或是智力低下，这些都可出现注意障碍，如果发现患者有明显的注意障碍，要考虑其病因诊断，可作进一步的心理测验，另外还要检查有无注意范围缩小或注意增强。
4.记忆障碍
记忆力的检查包括远、近记忆与瞬时记忆。
记忆力的检查可通过客观检查和询问两种方式来检查。如患者总是找不到回家的路、找不到自己的病房等。询问是检查记忆的重要方法。远记忆力的检查询问患者出生年月、入学时间、参加工作及结婚的时间，或一些重大历史事件发生的时间与经过，如调动工作的时间、原因、工作的性质等。近记忆力主要了解患者能否准确地回忆最近几天或当天所发生的事件。检查可询问患者是谁送他入院的、何人陪送、来医院时的经过、哪些亲友来看过他、何时来的，以及昨天早餐、中餐、晚餐分别吃的什么，昨晚电视有哪些节目，或新闻联播有哪些主要内容，昨晚睡觉前是否洗澡，是否换了衣服等。瞬时记忆的检查医生可以顺手拿身边的3种物品，分别让患者看过，接着谈话3分钟，让患者按顺序说出刚才让他看过的物品。
如果患者有记忆减退，应判断是全面的还是选择性的，患者对自己记忆减退是否存在自知力。这些对鉴别诊断均有重要意义。对于有瞬时记忆与近记忆严重损害的患者，记忆中无法保持以往的时间和地点的坐标参数，必然出现定向障碍，即忘记过了上午，就不知道现在到了下午，忘记昨夜住在哪里，今夜就找不到床位，忘记了一年前出门求学的儿子面貌，现在儿子回家就问他是谁，此类患者通常还有记忆错构症与虚构症，以及智能损害。进一步检查可做记忆力的专门心理测验，如采用Wechsler记忆量表进行检测。值得注意的是，检查记忆力需得到患者的充分配合，否则会影响结果的可靠性。
5.智能障碍
智能是一个复杂综合的精神活动，反映的是个体在认知活动方面的差异，是对既往获得的知识和经验的运用，用以解决问题、形成新概念的能力，是进行智慧活动、解决实际问题的能力。智能检查包括计算力、理解判断力与一般常识的检查。智能检查前一定要向患者说明，取得患者的合作。
计算力包括心算和笔算，最好的是心算。心算不仅反映患者的计算力，还反映其思维的灵活性、记忆的保持力和注意力是否集中。目前在临床上，检查计算力时仍以100连续减7最为适用，也可以问1个月工资是多少，3个月收入多少，注意患者的计算速度和错误的多少。
理解判断力的测查通过提问，了解患者对事物或概念的分析、比较、归纳及综合能力。临床上可以测查其对民间谚语的理解，如一箭双雕、刻舟求剑、三个和尚没水吃、农夫和蛇、黄鼠狼给鸡拜年等是什么意思。或者测查日常生活中亲属关系的理解，如“您妈妈的妈妈的儿子”、“您儿子的爸爸的爱人”是您的什么亲属，如何称呼？判断力可测查两个概念之间的异同，如鸡与鸭、黄牛与水牛的外形有哪些异同，可以从形态或功能上列举，如能迅速准确并从多方面提出比较，则为判断力佳，回答问题简单贫乏，内容抓不到要领，示判断力受损，测查结果应记录患者回答的原话。
一般常识的检查可询问国庆节是哪一天、劳动节是哪一天、儿童节是哪一天、一年分几个季度、每季度有几个月、国家主席是谁、最近国家有什么重大事情发生，或者结合患者的文化水平和职业性质，询问一些正常情况下应知道的常识，以了解患者有无智能缺损。需要注意的是所提问的问题一定切合患者的文化背景，要恰如其分，过浅过深均不能反映患者的常识水平。
6.自知力
就精神科而言，自知力反映的是患者对自己精神疾病的认识和判断能力。临床上常以精神症状的消失，同时患者能够正确认识自己哪些精神症状是病态的，为自知力恢复。完整的自知力除了自知有病之外，还应包括确切了解疾病的性质和症状，能对症状进行分析与批判，对异常的精神症状有求治的欲望。关于自知力的检查判断，并非必须列出几个关于患者是如何认识自己目前的精神状态。对患者自知力的判断贯穿精神状况检查的始终。如对于一个在精神症状的支配下，兴奋躁动、胡言乱语、拒绝服药治疗的患者，在家难以管理，强行肌内注射氯丙嗪，病史收集时可以判断其自知力丧失。因此，自知力的检查可以融合到病史收集以及精神状况检查的每一个环节，予以综合判断分析。
三、情感活动
情感活动的检查可以通过提问来启发患者谈出内心体验，或采用适当的言语诱导激发患者，以观察其情感反应。交谈过程中，主要观察面部表情、姿态与行为，当然也可询问患者的内心情感体验。要注意情感的性质和强度，以及协调性和稳定性。判断患者的优势情感是正性的还是负性的。情感反应适度还是情感高涨，是喜悦、欣快、抑郁、焦虑、恐惧、愤怒，还是易激惹。情感反应是否与周围环境和精神因素相适应，面部表情是否与内心体验相一致。情感活动与思维内容是否协调。情感是否稳定，有无情感脆弱、情感失控、病理性激情和强制性哭笑。对于任何情感反应要了解是否有原因以及由什么原因引起。对于情感强度的估计，注意与患者既往的个性特征相比较。患者处于激情状态之下是极易识别的，不论是愤怒、焦虑、恐惧、悲哀、忧愁，还是过分喜悦，都有强烈的面部表情、特殊眼神、身体姿势和动作，以及相应的语言表达，可以获得正确判断。鉴于临床工作中常遇到长时间服用抗精神病药物的患者，要注意判断是否因药物造成的无表情面具脸、表情淡漠还是轻度抑郁。另外，可以通过粗略方式来评估患者，比如对于情绪低落的评估，医生伸出并展开自己的手掌，大拇指最上，小拇指最下。此时给予解释，如果正常的心情为中指所处的位置，示指的状态为高兴，大拇指的状态为非常高兴，无名指的状态为心情高兴不起来，小拇指的状态为心情很糟糕。然后询问，不知我表达清楚没有？您理解我的意思吗？（建议此时一定要问患者是否理解，由于处于心境低落的患者往往不能很快理解医生的表述）。如果患者理解了，接下来进行询问，您觉得您的心情处于哪种状态？若回答或指医生的小拇指，可以继续问，这种状态能持续多长时间？是经常出现、偶尔出现，还是……。当患者回答此问题完毕后，可以接着问，有没有相反的状态，如大拇指表示的非常高兴的状态，若有，能持续多长时间，经常？偶尔？还是……。再之，也可以通过情感活动的心理测验如抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）等进行测量作为参考，同时根据测查的结果解释目前的心境状态，使得抽象的问题（情绪低落）具体化（用具体的数值），建议治疗后动态观察，给予鼓励，提高治疗的依从性。另外，应注意患者的受教育程度会直接影响患者的情感体验与内心情感体验的表达，因此，医生应注意结合患者的文化背景去理解分析判断患者的情感活动。
在情感活动的描述上，人类除了常用的喜、怒、哀、乐、悲、恐、惊的七情之外，还有嫉妒、羡慕、悔恨、尊敬、厌恶、轻蔑、失望、感慨、烦闷、诙谐、惊奇、愤慨等多种情绪反应与体验，作为精神科医生，可以选择合适的词汇记录描述患者的情感状态。
四、意志行为
主要观察以下几个方面：有无欲望的减退、增强或异常。有无意志的减退和增加；有无动作、行为的增多或减少；有无特殊或奇特的姿势。此项检查主要靠观察来收集资料，要辨别静坐不能、迟发性运动异常、扭转痉挛、各种癫痫的发作形式、癔症痉挛发作、精神自动症、多动症、睡行症与神游症、紧张性木僵与紧张性兴奋、蜡样屈曲症、违拗症、模棱两可或矛盾意向、刻板动作、模仿动作、持续动作、强迫动作，协调的精神运动兴奋与不协调的躯体运动兴奋，以及运动抑制与亚木僵状态。意志减退者可以表现为生活懒散、不主动修边幅、学习不认真、工作不负责、终日无所事事、安于现状。病理性意志增强，在偏执型精神病中表现的尤为典型，如患者具有系统的被害妄想，不顾一切地、不断地提出控告，彻夜地写被害经过，拿着厚厚地状子到处告状，告状成了一生的“事业”，成了生活的中心。临床上要注意锥体外系统不良反应所致运动减少与紧张症的木僵或亚木僵状态的鉴别；抗精神病药物所致的面具脸与意志缺乏状态或精神分裂症的淡漠退缩状态的鉴别；抗精神病药物所致的静坐不能与焦虑性激越的鉴别。