第五节　病史采集及内容

一、病史采集

一般情况下，由于精神病患者对自身所患精神疾病的识别判断能力、现实检验能力下降，所以，他们所述的病史往往不够全面，或者由于患者缺乏对疾病的认识而隐瞒事实，或者患者所叙述的内容没有真实地谈到内心事件，或者仅说出一些表面现象，或者经过“合理化”的理由而表述，或者因为患者紧张拘束，或者患者根本就不合作、缄默不语，造成了对精神疾病诊断的重要信息遗漏或缺失。因此，精神疾病的病史主要来源是患者和知情者的综合信息。

在病史采集过程中，向知情人（如配偶、父母、子女、同学、同事、战友、领导、朋友、邻里，也包括既往曾为患者诊疗过的医务人员）了解情况是必要的。知情者可以补充我们无法从患者那里得到的信息。更重要的是，还可以通过知情者了解患者的既往性格、行为模式、应对方式等。具体到家庭成员，在一般情况下，医生应首先同患者谈话，其次才是家属，而且同家属交谈前应先征得患者的同意，使患者感到自己是受尊重的（如，李××，您好，通过刚才您说的情况，我再请您父亲说说，最后以您的为准，好吗？）。但在急诊的状况下，也可以先根据临床症状，进行必要的抢救或对症处理。同时收集病史。对于意识清醒的患者，同家属谈话时，患者是否在场，应征求患者的意见，由患者自己决定。同家属沟通可以帮助医生更好地了解患者与家属之间的关系。值得注意的是，精神科的临床病史采集通常情况下并不能一次完成，需要通过不断的观察，进一步补充和完善。

二、采集病史的方法

1.口头询问

无论是神经症还是重性精神病患者，口头询问病情是采集病史的主要方法。重性精神病患者由于其自知力受损，主要向知情者询问有关情况。神经症患者一般自知力保持相对完整，求治欲望比较强，可直接向患者本人询问。

2.书面介绍

有些患者或家属由于语言不通或存在语言功能障碍，可以用文字交流的方式来获取病史资料。有时患者或家属担心自己讲述不清（比如许多强迫性神经症患者），来就诊时已经写好一些书面材料，临床医生可以此作为病史资料的一部分来参考。

3.实地调查

有时病史资料欠详细或需要核实一些情况，可由从事社会工作的精神科专业人员进行实地调查，以取得客观、真实而详细的第一手印证资料，这也是某些特殊情况下如司法鉴定时采集精神疾病病史的重要手段之一。

4.其他

精神疾病患者的日记、信件、文章、图画等往往能反映患者的心理活动状况。因此，临床医生可以索取、借阅有关资料来充实或补充病史。

三、病史采集的内容

1.一般项目

亦称识别项目，就是看到这些信息就知道是记载谁的病情。包括姓名、性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况、籍贯、宗教信仰、工作单位或家庭的详细地址与电话号码、病史提供者姓名、与患者的关系及病史可靠程度。如果病史是由别人提供的，还要记录供史者的姓名、与患者的关系，最好写清楚、详细，如“患者之父”而不是写“父子”，“患者之兄”而不是“兄弟”，这样更为妥当。这些资料的收集有利于帮助了解患者的概况，亦有利于今后的病例分析统计、随访调查和科研总结等。为了资料的准确可靠，年龄可用出生年月，不能写成“成人”、“儿童”、“老人”等；职业应写明具体从事的工作类别，如车工、待业、教师、工会干部、挖煤工人、法院书记员等，这比笼统地记录为工人、职员为好；文化程度除小学、初中、高中、大学之外最好附加年限；婚姻状况除未婚、已婚外，还有离婚、丧偶、再婚、分居等具体情况及原因（如因夫妻个性不合而分居）；其中最重要的是详细地址的填写，最好是永久性的、自然村的名字，以及邮政编码或电话号码，避免使用经常变动的居民委员会、居民小组与生产组织编制名称，如某队、某班组，否则时间稍长，容易失去联系，另外，可附加临时通讯处与联系人。

2.主诉

即就诊的主要原因。精神科病历的主诉不同于综合科，综合科病历主诉是患者的主要痛苦加时间，精神科特别是重性精神病患者自己有时并不感到痛苦，其主诉实际上是医生对现病史所作的简明概括，亦是患者或其家属就诊或寻求帮助的主要原因，包括发作次数、起病形式、主要症状与病期。主诉是体现诊断的重要线索，尽量使用提供病史的言语，而不是采用专业术语，一般情况下，应做到读完主诉基本上可以得出疾病的诊断。如“缓起疑人背后议论，凭空耳闻人语1年，加重1月”往往提示精神分裂症可能性大；因“间歇交替发作，兴奋、话多与发愁、少语10年，再发兴奋半月余”常提示心境障碍（双相情感障碍）。

3.现病史

是病史的重要部分，主要包括发病的原因或诱因、起病形式和病期、病程变化和发病次数、症状演变经过与治疗干预情况，以及病后的一般情况等内容。

（1）发病原因：

有关精神障碍可能的病因与诱因，大多数提供病史者均会根据他们的推理和判断，提出本次发病的原因。值得注意的是，就家属反映的病因或诱因，应注意分析判断，询问在这些因素发生之前，患者有无异常的行为和表现，如行为模式、言谈举止、接人待物、性格情趣、饮食睡眠等方面的变化，以避免作出因果倒置的判断。如门诊经常会遇到说“我的儿子因为失恋后出现精神异常……”，当继续追述时发现“患者30岁，2年来被动懒散、孤僻离群”经人介绍约会时姑娘数问一答，觉得精神有问题，而“分手”，患者父母认为其由于失恋所致，其实不然。因此，临床上要注意分析知情人提供的病因。颅脑外伤、躯体疾病、物质滥用、精神应激等均可引起或诱发精神症状。如能及时发现这些致病因素或诱因，有助于患者的诊断、治疗和预后估计。判断精神疾病的原因或诱因十分重要，因为精神疾病的产生、发展、病程和预后与素质因素密切相关，例如有性格缺陷的人，在遭遇一过性精神创伤之后，可出现神经症与各种应激性精神障碍，在生活事件解决之后，精神疾病迁延不愈。要正确地分析知情人提供的原因或诱因，以免误导，如果忽视或掩盖潜在的病因，尤其是病前感染、药物酒精滥用、一氧化碳中毒等病史，就可能会错过治疗的良好时机，贻误病情。

（2）起病形式：

根据起病的缓急，可以分为急性起病、亚急性起病和缓慢起病3种类型。一般临床上将从精神状态大致正常到出现明显精神障碍，时间在2周之内者称之为急性起病，2周到3个月为亚急性起病，3个月以上为慢性起病。在临床工作中会出现家属介绍病史时，说患者10天来敏感多疑，行为紊乱，常以为急性起病，若仔细询问不难发现，在明显的敏感多疑、言行紊乱前，已经近半年不关心子女及家人，工作能力下降，与同事关系紧张等，说明其起病形式实属缓起，病期远比知情人提供的要长。精神疾病的起病急缓常是估计预后的指标之一，一般情况下，起病急的比缓慢起病的预后要好。

（3）病程：

病程是一个双维概念，它包括病期和病情的发作形式。病期可以分前驱期与显症期、急性期和慢性期等。病情的发作形式有间歇性、持续性、阶梯式渐进性等多种形式。病程对疾病的诊断有重要的临床意义。例如对于精神分裂症患者来说，病程往往是反复发生，病情迁延；心境障碍往往呈间歇性发作病程，间歇期如常人。需要说明的是：精神疾病如果是多次发作，而期间未完全恢复正常，病期应从第一次发病算起。对于慢性迁延的病期，若病情有恢复正常的时候，时间很短暂的话，也不能认为病情完全恢复。

（4）疾病症状的演变经过：

为现病史的主要内容。病情演变情况主要是指疾病症状的变化与轻重程度的变化。症状具体的表现如何，这一点是很重要的。值得强调的是，人类的精神活动如果能够用像脑电图那样描记的话，精神活动是波动的，绝不是一条水平线。发生重大的精神波动，才能作为异常来描述。对症状的描述，要有时间顺序，哪些症状先出现，哪些症状后出现，伴随哪些症状，各症状持续的时间如何？症状在一天中有何变化，如心境障碍的抑郁相，情绪低落常存在晨重暮轻的特点。谵妄状态的症状常表现为昼轻夜重的特点。另外，症状之间是否存在某种内在联系而形成一组症状群，入院时哪些症状已经过门诊治疗而消失或已自发缓解，目前还保留哪些症状；同一症状在病程中的演变情况也要细心询问与描述，如女性患者的精神异常是否与月经周期之间存在关联。再之，需描述症状是进行性加重、发作性出现还是迁延性贯穿疾病的始终。

（5）既往的治疗干预情况：

既往的治疗干预情况对疾病诊断和治疗有重要的指导意义。包括患病后曾经就诊于哪些单位，具体的诊疗情况，包括具体诊断，采用何种治疗干预方案、治疗时药物的剂量、持续的时间、疗效如何、有何不良反应等。临床上，在精神疾病正确诊断的基础上，治疗失败常见的原因有两种，首先药物的剂量不够；再之，治疗的疗程不够。所以记录时不能满足于“曾采用奋乃静治疗无效”这样一句，而应详细记录服药的剂量、服药的时间、是否存在不良反应等。因此，考虑既往治疗药物能否选择时可据以往治疗的情况而定。随着新型药物的不断出现，精神疾病患者生活质量也逐渐成为治疗中需要考虑的重要因素。

此外，现病史中还应包括重要的、有鉴别诊断意义的异常表现，以及有无高热、昏迷、抽搐、颅脑外伤等，这对排除器质性精神障碍有重要意义。最后，患者病后的工作、学习、饮食、睡眠、大小便、生活自理以及与周围环境接触等一般情况，在院外有无严重的冲动、伤人、自伤情况，有无消极观念、消极言行等信息，这些都有助于建立正确的诊断、制订治疗方案以及治疗过程发生危险的评估，从而避免意外情况的发生。

4.既往史

指患者过去的患病史，包括各系统疾病，就精神科而言，尤其要注意是否患神经系统疾病，如脑部感染、外伤、癫痫、抽搐或昏迷史、药物食物中毒史，都必须予以了解。对于既往的精神病史，如过去的精神异常发生在数十年以前，且与此次病情无很大关系者，此段病史可列为过去病史。记录历次发作的时间、每次病期、主要症状，应注意每次发作的临床相是大同小异还是完全相同（是否存在复写症状），治疗经过与疗效。如过去精神异常史与本次病情有关或与此次发病时间相隔不久，则可简要地在现病史中记述。以往发作的未完全缓解而近期症状恶化，应算两次发作或复发，全部病情应列入现病史之中。对于与精神科病情相关不大的其他疾病史可以简单记录。精神症状的出现与其他疾病关系密切，要详细询问，如高血压患者患抑郁症是否采用利血平、氟桂嗪等治疗；系统性红斑狼疮是否采用肾上腺皮质激素治疗。是否患青光眼、哮喘、肝炎、肾病、心脏病、骨折等；对肝肾与心血管系统疾病的查询，可以预防药物治疗中可能出现严重不良反应与并发症，如有哮喘史患者忌用盐酸普萘洛尔；青光眼患者忌用抗胆碱能药物与三环类抗抑郁剂；骨折是电休克治疗禁忌证等。另外，既往史里还应记录有无对特殊药物食物过敏史、有无输血史等。

5.个人史

个人史包括：出生前、母亲怀孕期间及出生时的情况，怀孕期间母亲的健康状况以及用药情况，是否意外怀孕等，分娩时有无难产、窒息等。早期发育与健康状况，婴幼儿期的生长发育情况，幼儿园与小学的学业成绩与行为表现，与同伴相处得如何等。对于成年人，了解学习经历以及学习成绩如何，与同学、同事、邻居相处的情况如何。参加工作后的工作表现等。病前人格表现是个人史中重要的一项内容，性格可以表现在多个方面，一般可以从人际关系、生活习惯、基本心境等方面进行询问。许多精神障碍的患者病前都有特殊的人格表现，它对疾病的正确诊断有非常重要的参考价值。有许多描述性格的词汇供选择，如开朗的、压抑的、孤僻的、离群的、合群的、乐观的、悲观的、固执的、随和的、暴躁的、温和的等。

在精神科门诊，要在几分钟之内判断一个患者的性格特征，无论是患者自评或他评，都难获得准确资料。因此医生要主动提问，每个问题均有双向选择而无褒贬含义。例如在询问性格外向或内向时，可问“活泼好动还是孤僻好静”，“胆大敢干还是胆小谨慎”，“健谈好交际还是沉默寡言”等。此外，询问患者个人不良嗜好（指烟、酒、药物等）、业余爱好（如体力的与智力的，个人的与集体的竞技活动）、人生观、社会价值取向以及宗教信仰等，有助于对其人格的全面了解。另外，冶游史如有无婚外性行为或不洁性行为，也属于个人史所要采集的内容。

6.婚姻史

记录未婚或已婚，结婚年龄、性生活是否和谐。包括未婚或已婚、何时开始恋爱、是否经历过一些恋爱挫折与纠纷、与配偶在婚前相处有多长时间、相处的怎样、婚后感情如何、双方对性生活是否满意、配偶的健康状况、与对方家庭成员适应是否良好。如为独身，或有离婚与分居情况，了解其中的一些原因，丧偶者了解家庭状况、遭遇的生活困难等。

7.月经生育史

对于女性患者，应详细询问月经史，包括初潮年龄、行经天数、月经周期天数，入院最后一次月经时间（或闭经年龄）。孕娩史、月经周期心理生理变化以及生育史，有无痛经、经前期紧张、严重妊娠反应、流产早产史，以及绝经时期与反应。女性的青春期、月经前期、分娩前后、绝经期是精神疾病的好发时期，应明确其与精神症状有无关系。

8.家族史

包括双亲的年龄、职业、人格特点，若双亲中有亡故者，应写明死亡原因。着重了解父母二系三代直系亲属中有无类似精神疾病史、人格障碍、癫痫、精神发育迟滞、酗酒与吸毒、犯罪与自杀以及有无近亲婚配情况。如有阳性家族史，要详细了解症状表现、病程与预后。若有类似的精神疾病患者，提示患者疾病可能具有遗传性。对于年老者，也要咨询其子女是否存在精神疾病患者，询问家庭经济情况、家庭成员相处是否融洽等，以上资料有助于确定与患者本人的疾病有无遗传联系，以及评估环境因素对精神疾病的影响。若为阳性家族史，应绘制家系图谱。

四、采集病史应注意的事项

1.采集病史前首先观察患者的一般状况，包括患者的面容、着装、步态、动作、表情、仪式、体型、躯体状况等，由此对患者有一个初步印象，往往能对诊断提供某些线索。然后再听取家属介绍病史。这样可以更好地理解家属所描述的一些病情。当然，也不能仅凭此一瞥而武断地下诊断，据此先入为主的印象收集“证据”。此外，有些患者因精神症状的影响会出现严重的躯体情况，如存在心律失常的患者，由于极度兴奋躁动诱发躯体疾病恶化，此时应首先控制精神症状及躯体疾病再采集病史，如不及时处理，则可能延误治疗，甚至危及患者及他人的生命安全（如严重冲动伤人者）。因此，先观察患者的一般情况并根据病情及时予以处理，可以避免一些意外事故与医疗纠纷的发生。

2.解除患者及知情人的顾虑，减少冲突的产生。对于重精神障碍患者或有敌对情绪的患者，一般情况下，向家属或知情者询问病史时，患者不宜在场，以免知情人提供的病史引起患者争辩反驳。而且，病史提供者常常因患者在场而有所顾虑，不能畅所欲言，致使病史不全面，难以反映患者的实际情况。在此过程中要对精神病患者潜在风险进行评估，言语谨慎，避免激惹患者，致使发生攻击行为，注意收集病史的交流沟通技巧。

3.建立良好的医患关系，提高患者诊疗的依从性。开始询问病史时，医生首先向供史者提出明确的要求，使他们遵从，从而有条理地进行介绍。医生对病史提供者尤其是患者的亲属表现出耐心、关心和同情心，取得家属的信任，愿意将与发病有关的信息和盘托出。医生向病史提供者提出明确的要求，如患者何时发病、有何原因，知情者提供主要异常表现。许多知情者会对异常的精神表现作出自己的分析，适时地予以建议知情者不作病情的主观分析，使他们有所遵循，从而全面、有条理地进行介绍。若提供者叙述零乱而不着边际时，医生还要善于启发诱导，将谈话内容引导到需要了解的内容上来，比如采用“好，您谈谈他近期与邻居处的如何？……”。对一些敏感的话题，有些家属可能不愿说出来，医生根据上述的沟通技巧，如代述等方法，以便取得可靠的病史。

4.病史记录的方法。对患者本人及知情人提供的病史，尽可能采取以表达的原话进行记录。强调如实记录，记录要简明扼要，言简意赅，反映疾病的发生、发展、演变，保持记录的客观性与科学性，最大限度保持事实真相。对具有代表性的事例或患者本人所说的话，可适当加以摘录，最好保留患者原来说话的语气。记录病历时，对知情人提供的病史应综合整理分析，尽量做到取舍得当，防止主观片面。另外，精神科病历应尽可能详细全面，准确无误。实际上，追求绝对全面与准确的病史收集是几乎不可能的，我们只能力求全面与准确，这就特别要求如实详细的客观描述，要以动态的观点来看待病史，一次性的病史收集，可能不够全面、不够准确，应留有余地，待以后继续观察、收集与补充、更正，对病史供给的可靠性作出评估。在记录病史时尽量不采用医学术语。

5.病史收集要特别突出病情的时间变化，对每个症状出现的时间先后予以记录，发现每一个症状，须询问何时开始。例如，对于一位凭空耳闻人语的患者，应询问从何时开始听到的此种声音，声音来自一个人？一群人？是熟悉人的，还是陌生人的声音？具体声音的内容是什么？发生在何时何地？继而伴随哪些异常行为？何时开始求医服药，治疗多久见效，首先控制住哪些症状，症状有无反复，有无药物不良反应等，均要有准确的时间记载，时间肯定的以时计、日计，不大肯定的以周计、月计、年计，或者确定哪一个季度、上半年或下半年或自哪年开始。这样的记录有利于对症状的分析与梳理，何谓原发，何谓继发。这些对精神疾病的诊断与鉴别诊断有重要的意义。

6.病史的组织与整理。当病史收集后需进一步整理，将采集的病史信息组织起来，使其成为一个完整的病史资料，当医生读到此病历时犹如患者历历在目，呼之欲出之感。一般情况下，知情人总是首先反映主要的症状、最突出的问题，而这些表现往往不是疾病最初的表现。因此须让知情者把他认为最现实、最迫切的问题先说完。一般此阶段采用开放性问题。再针对性地询问其他对诊断有重要意义的症状信息，此阶段常采用封闭性问题。当口头资料信息收集完后，检查有无疏漏的项目，或对鉴别诊断有重要价值的问题。有哪些可疑信息需要澄清补充，必要时请知情人与患者提供日记、作品、书籍、成绩单或教师评语信息等均有助于诊断，待全部资料集中起来，写出一份完整的病历。

7.采集病史的顺序。在门诊与住院的患者采集病史的顺序是有差异的。在门诊由于患者和家属关心的是本次病情的情况，加之受时间的限制，主要集中于现病史的采集。住院患者则从家族史、个人史、既往史谈起，对发病背景有充分了解的基础上更有利于现病史的采集。