三、支气管哮喘患者全程管理

（一）管理目标

帮助患者识别并避免易致哮喘发生和发展的危险因素，提高患者的自我管理意识和能力，改善不良行为与生活方式、预防哮喘急性发作、提高患者依从性和遵医行为（B，1）。

修改管理目标方案一：（来源于2016“中国支气管哮喘防治指南”）

达到良好的症状控制并维持正常活动水平；

最大程度降低急性发作、固定性气流受限和不良反应的未来风险。

或修改管理目标二：（来源于第6版《内科护理学》）

达到并维持症状的控制；

维持正常活动，包括运动能力；

维持肺功能水平尽量接近正常；

预防哮喘急性加重；

避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；

预防哮喘导致的死亡。

（二）管理流程

1.管理流程图（图1）

2.管理流程关键环节

（1）患者信息管理

通过准确而详细的信息录入可为患者管理方案的制定、实施提供指导，应由1～2名专职护士负责，如无条件则需由指定的兼职护士负责，便于在不同阶段进行对比，同时保护好患者的隐私。

（2）患者教育

患者教育是提高患者依从性的重要措施，主要包括门诊教育、住院教育、出院教育和社区教育（B，2）。

1）教育实施者

由接受过相关专业知识培训的人员实施教育，要求具有护士资质，具备良好沟通技巧，在三级医院接受至少24学时的专业知识培训并通过考核，每2年进行一次至少4学时的新知识培训。

2）教育形式

通过发放/张贴宣教资料、播放科普视频、举行健康知识讲座、一对一教育、床边教育、上门随访、医患/患者联谊会等多种形式进行，尤其是哮喘患者交流会、讨论会，互相介绍交流防治哮喘的经验体会，充分发挥某些患者在成功防治哮喘上的示范作用。

3）教育内容

①通过长期规范治疗能够有效控制哮喘；

②哮喘的本质、发病机制；

③确认并避免危险因素的方法；

④哮喘长期治疗方法；

⑤哮喘防治药物知识及吸入装置、使用方法；

⑥自我监测病情变化及根据自我监测结果判定控制水平；

⑦哮喘先兆、发作征象和相应自我处理方法；

⑧心理因素在哮喘发病中的作用。

（3）患者随访

1）随访内容

患者症状控制情况，对疾病的认识及吸入药物的掌握情况，治疗依从性或不依从性原因，其他药物使用情况，危险因素确认及避免情况，下次复诊时间。

2）随访时机

哮喘患者通常应于起始治疗后第2～4周复诊，以后每1～3个月随访1次。

对于急性发作患者应于首诊后1～2周复诊、慢性维持期患者建议首诊后1个月、3个月复诊，以后每3～6个月复诊1次。

应根据不同时期的不同目的安排随访，即使哮喘达到控制，也要求患者定期随访，提醒患者出现加重情况及时就诊。

3）随访形式

加强对出院患者的随访管理，鼓励采用新互联网技术包括网络、微信、APP等多种方式进行访视，有条件时进行上门访视。

（三）管理方案

建立医患、护患之间的伙伴关系是实现有效哮喘管理的首要措施，通过沟通、教育使患者在医生、护士指导下自我管理，让患者有能力控制哮喘（B，1）。所有哮喘患者均应填写哮喘行动计划，以便患者和医生早期发现哮喘恶化的迹象。行动计划应包含何时及如何使用缓解和控制药物、口服激素及在症状未能缓解时如何寻求医疗帮助；哮喘迅速恶化患者应及时就医；行动计划主要基于患者症状或呼气流量峰值（PEF）的监测结果。（来源于2017版GINA）

1.门诊患者管理

（1）信息管理

在完成初诊评估的基础上，进一步完善患者信息，书写哮喘行动计划，记录哮喘诊断证据、症状控制和风险因素、居家呼气流量峰值（PEF）、患者使用药物及使用情况，随访安排。

（2）病情评估

1）哮喘控制测试（ACT）

参照慢性持续期与临床缓解期评估章节中相关内容。

2）监测呼气流量峰值（PEF）

PEF监测简便易行（参见附录六“呼气流量峰值（PEF）的具体评价及峰流速仪的使用方法”），是最常用的简易肺功能评估指标。在哮喘治疗早期，建议患者每天进行2次家庭PEF监测，有助于诊断哮喘和判断病情加重（B，2）。

3）记录哮喘日记

准确记录哮喘日记可获得相关信息，有助于医生及患者对哮喘严重程度、控制水平及治疗的反应（参见附录七“哮喘日记”）进行正确的评估，可以总结和分析哮喘发作与治疗的规律，并据此选择和调整药物（B，1）。

（3）健康教育

1）确认并避免接触危险因素

避免或减少接触家中或职业过敏原、病毒感染、污染物、烟草烟雾、药物、锻炼和压力等危险因素，预防哮喘发作和症状加重（B，1）。对于孕妇和备孕人群，告知她们关于哮喘治疗对母亲和婴儿的重要性。

2）坚持药物治疗，正确使用吸入装置

自从2006年开始，全球哮喘防治创议（GINA）就明确提出，根据哮喘发病机制的特点，推荐长期规范吸入糖皮质激素，用药依从性越好，控制情况越好。

3）预防发作

指导患者早期识别病情加重，当肺功能指标（PEF）下降达到预警界限，提示患者应尽早处理或就医。对急性发作的预防，应包括病情的评估和肺功能指标（PEF）的评估两个方面（A，2）。

（4）心理疏导

哮喘患者反复发作可导致其过于敏感，对于复发顾虑重重。针对于此，应及时开导患者，给予疾病知识教育，反复强调哮喘是可以通过规范全程管理实现控制，从而减轻病人心理压力，鼓励其出院后多做一些有益活动，转移注意力，避免不良刺激，保持稳定情绪，适当进行体育锻炼，提高身体素质，避免接触诱发因素。

2.住院患者管理

（1）病情评估

根据哮喘分期、哮喘控制水平分级及急性发作期病情严重程度分级标准，动态评估病情。

（2）症状控制

1）氧疗

哮喘中重度发作时，患者常存在低氧血症伴（或不伴）二氧化碳潴留。对有低氧血症和呼吸困难的患者可给予控制性氧疗［1］，通过监测血氧饱和度（SPO2）和动脉血气分析判断氧疗效果，必要时可进行无创正压通气［6，7］，如临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，需给予机械通气治疗［8］。

2）保持气道通畅

提供良好的环境，取半卧位或端坐位来缓解呼吸困难症状，通过指导患者深呼吸、有效咳嗽、气道湿化、胸部叩击、体位排痰、机械吸痰等胸部物理治疗措施促进痰液排出［9］。保证足够入量，每日尿量达1000ml以上，重症者应建立静脉通道，以补充丢失的水分，稀释痰液。

3）用药指导

根据2017 GINA哮喘阶梯治疗，治疗药物参照阶梯疗法（参见附录八）。

①控制药物：需要每天使用并长时间维持的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制水平，其中包括吸入性糖皮质激素（ICS）、全身性激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂（LABA）、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE单克隆抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等［1］；

②缓解药物：又称急救药物，在有症状时按需使用，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，包括速效吸入和短效口服β2受体激动剂、全身性激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱等［1］。

哮喘药物治疗的首选给药途径为吸入。ICS主要不良反应为口咽部的念珠菌感染和声音嘶哑，一般为可逆性，使用后漱口即可有效降低发生风险，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。β2受体激动剂可引起心悸、低血钾、骨骼肌震颤等。

指南推荐雾化吸入治疗法，雾化吸入疗效最确切，适应证也最广泛。

4）吸入装置及使用方法

吸入疗法是通过各种吸入装置，使药物以气溶胶或干粉的形式进入呼吸道，从而与呼吸道黏膜及黏膜下的药物受体相结合，发挥药物的局部治疗作用。常见的吸入装置有：雾化吸入器（Nebulizer）、pMDI（压力定量气雾剂）、压力定量气雾剂+储雾罐（pMDI+Spacer）、DPI（干粉剂吸入器），其中干粉吸入器有2种，为都保（Turbuhaler）、准纳器（Accuhaler）。

①目前临床上常用的雾化器主要有喷射雾化器、超声雾化器及震动筛孔雾化器［10］。

②pMDI使用方法：去盖，垂直握持吸入器；充分摇匀吸入器；头略后仰并缓慢呼气；口含吸入器喷口（或离口2～5cm）；开始缓慢吸气时按压吸入器以释放药物；缓慢吸气（3～5秒或30L/分）；屏气10秒；漱口。pMDI需要患者缓慢深吸气（4～5秒）；吸气末屏气5～10秒可以增加气溶胶沉积［10］。pMDI第一次使用前须充分摇晃使药物混合；两次摁压之间间隔15～60 秒［10］。

③pMDI+Spacer使用方法：打开药盖，摇匀药物，插入储雾罐孔内；储雾罐面罩盖住患者的鼻和嘴；按压药物1揿，张口呼吸半分钟（约6～8次呼吸），如需吸入2揿则重复该步骤；盖好药盖，用纸巾擦干净储雾罐面罩；毛巾擦面，漱口；每周清洗储雾罐1次，用自来水缓缓流动冲洗，自然晾干。塑料材质的储雾罐易产生静电，吸附气溶胶，每次使用后用洗涤剂清洗可减少静电发生［10］。

④DPI使用方法：去盖或打开吸入器，垂直握持；装药；头略后仰并缓慢呼气；双唇包住吸嘴；开始用力缓慢吸气；屏气10秒钟；缓慢呼气；盖好盖子；漱口。选择DPI前，需检测患者的吸气流量［10］。支气管哮喘急性发作患者，不建议使用DPI进行雾化治疗［10］。指导患者呼气时将DPI移开以避免潮湿气体吹入［10］。

5）饮食与营养

食物多样，谷物为主；吃动平衡，健康体重；多吃蔬果、奶类、大豆；适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉；少盐少油，控糖限酒［11］。由于多数哮喘患者为过敏性体质，部分患者可能会对食物中所含的某些物质或添加剂产生过敏反应，因此，哮喘患者的饮食原则上要求不吃或少吃会引起哮喘发作的食物［12］。

6）并发症观察

密切观察患者有无脱水、酸中毒、电解质紊乱、气胸、纵隔气肿、肺不张、慢性支气管炎、肺气肿、肺纤维化、肺源性心脏病等并发症或伴发症。

（3）自我管理

自我管理是一种主动的、灵活的过程，培养良好的自我管理行为，对避免哮喘的发作诱因、疾病监测、发作时临床症状的识别及处理具有重要意义，从而达到遵医嘱按时正确使用药物、及时和按时就诊，控制疾病和改善生存质量的目的（B，1）。教育患者进行自我管理的同时，关注患者的健康素养，即患者获取、处理和理解基本健康信息以做出合理的健康决策的能力。两者结合，制定适宜的个性化的自我管理计划。

3.社区管理

（1）档案管理

由社区专职护士进一步完善患者档案，具体内容同门诊信息管理。社区与对接医院之间做到信息共享。

（2）居家指导

参考门诊管理健康教育内容。

（3）督导协调

参考随访内容与时机进行入户随访，一旦发现患者治疗依从性差，应首先对患者进行教育指导，制定书面的哮喘个人管理计划，提高患者对治疗方案的认可度和依从性，同时应检查并纠正患者吸入技术及病情监测技术等。在下次随访中重新进行病情评估，发现患者有哮喘发作征象，判断是否需要住院治疗。转运途中应保证氧供，建立静脉通道，做好气管插管等急救准备。