第三节　心脏骤停

一、定义

心脏骤停(cardiac arrest)是指各种原因导致心脏射血功能突然终止。导致心脏骤停的病理生理机制是室颤和室速、缓慢性心律失常、心脏停搏、无脉性电活动。心脏骤停发生后，脑血流突然中断，大约10秒钟患者即可出现意识丧失，若经及时救治可获存活，否则将发展为生物学死亡。

二、主要临床表现

心脏骤停发生的临床过程可分为前驱期、终末事件期、心脏停搏期、生物学死亡4个时期。

前驱期：

患者可于心脏骤停发作前数天甚至更长时间表现某些非特异性症状，如胸闷、胸痛、气短、乏力、心悸等。也可突发心脏骤停，无上述非特异性症状。

终末事件期：

患者出现严重的心悸、胸闷、胸痛，大汗，濒死感，晕厥等。心脏骤停前可有心电活动，如心率快、室性异搏、室性心动过速等改变。

心脏骤停：

患者有效循环血容量急剧减少，继而出现以下症状：心音无法闻及，动脉搏动触不到，血压无法测出，意识不清，呼吸中断，或出现临终呼吸，而后瞳孔散大，皮肤苍白或出现发绀。

生物学死亡：

若未积极、及时救治，4~6分钟内多数患者将出现不可逆的脑损伤，经过数分钟后过渡到生物学死亡。

三、识别与鉴别诊断

（一）识别

1.病史

询问家属或陪伴人员有无前驱症状，既往有无心脏病、窒息、脑血管病等病史，是否存在外伤、过敏等情况。

2.体征

心音不可闻及，脉搏无法触到，血压无法测出，意识突然丧失或伴有短暂抽搐，呼吸断续或停止，瞳孔散大。

3.辅助检查

心电图：心室颤动或扑动，心电机械分离，心室静止。

4.识别

意识不清、呼吸停止或临终呼吸、颈动脉搏动消失、瞳孔散大、皮肤苍白或发绀等。

（二）鉴别诊断

1.心脏骤停病因的鉴别

器质性心脏病、代谢紊乱、创伤等都是导致心脏骤停的原因。详细询问既往病史及心电图、血清学指标等可协助鉴别。

2.意识障碍及循环障碍症状的鉴别

休克、重症感染、脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒昏迷、低血糖等均可引起意识障碍及循环障碍，需完善影像学等协助鉴别。

四、紧急处理

心脏骤停患者生存率低，救治的关键是早期识别并进行积极、及时的胸外心肺复苏及复律治疗。

（一）早期评估

需在10秒钟内完成，呼喊及轻拍患者评估患者意识；判断呼吸状态及有无大动脉搏动，同时观察患者胸腹部是否有起伏，判定呼吸、循环系统情况。呼喊其他人共同抢救，同时给予心电监护、建立静脉液路。

（二）体位

置患者平卧于坚固的平面上。若疑颈椎受伤者，翻转时注意保持颈部与躯干在一个轴面上。

（三）一旦识别心脏骤停，立即行心肺复苏、人工胸外按压、开放气道、辅助呼吸，具备除颤仪时，给予除颤治疗。

人工胸外按压：按压部位：胸骨中下1/3交界处，方法为两乳头之间或剑突上两横指。按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手掌平行重叠压在手背上，两手指紧紧相扣，保证手掌用力在胸骨上且手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致，双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上半身重量垂直向下按压。按压方式：按压幅度成人使胸骨下陷5~6cm，按压和放松时间大致相等，放松时双手不要离开胸壁。按压频率：100~120次/分。通过胸内压力升高和直接按压心脏建立人工血液循环。

电除颤：利用除颤仪在瞬间释放高压电流使心肌细胞同时除极，早期除颤可终止室颤等心律失常，提高心肺复苏成功率。心脏静止与无脉电活动者效果欠佳。一般单相波首次能量选择360J，双相波除颤器首次能量选择150~200J，之后再次除颤能量应与首次相当或更高。除颤电极板的位置：右侧置于胸骨右缘锁骨下方，左侧置于心尖部或左乳头齐平的左胸下外侧。

开放气道：首先检查患者口中是否有异物、呕吐物及松动的义齿，并及时取出。而后采取仰头抬颌法开放气道，用一只手用力下压患者前额，使头部后仰，另一只手的示指、中指抬起患者下颌部，使下颌尖与耳垂连线与地面呈垂直；怀疑颈椎损伤者，可采取推下颌发，即为双手推举下颌开放气道，避免颈部的移动。

人工呼吸：施救人员以拇指与示指捏紧患者鼻孔，同时正常吸一口气，用唇部完全把患者的口包住，后缓慢向患者口内吹气，持续时间1秒以上，确保患者胸廓有起伏，继而松开患者口鼻。胸外按压和通气的比例为30∶2。

简易呼吸器人工通气：操作人员位于患者头顶侧，采用仰头抬颌法，连接氧气，氧气流量8~10ml/min，一只手以“EC”手法固定简易面罩，并扣紧，另一只手有节律地挤压球囊，深度约1/3。胸外按压与通气可不同步，通气频率8~10次/分。

（四）药物治疗

心脏骤停患者在进行心肺复苏时应尽早开通静脉通道，常选用肘前静脉或颈外静脉。

肾上腺素：对于行电除颤后无效的室颤、心脏静止、无脉性电活动的患者是首选的药物。推荐用法：肾上腺素1mg稀释于生理盐水10ml静脉注射，每3~5分钟可重复给予。

严重低血压者可给予去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺静脉注射。

胺碘酮：抗快速性心律失常的首选药物，推荐用法：150mg稀释后10分钟内缓慢静推，之后以1mg/min维持6小时，再之后以0.5mg/min持续18~24小时。

利多卡因：起始用量：1~1.5mg/kg，用法：静脉注射，若效果不明显，3~5分钟给予0.5~0.75mg/kg，最大剂量为3mg/kg。

异丙肾上腺素：为β受体兴奋剂，适用于心动过缓需安装起搏器者，药物诱导的尖端扭转型室性心动过速，不能静推，滴速宜慢。

目前不推荐阿托品常规应用。

心肺复苏有效的指征：大动脉(颈动脉、股动脉)搏动可触及，收缩压升至60mmHg，面色和皮肤色泽由发绀转为红润，自主呼吸改善，散大的瞳孔缩小并恢复对光反射、眼球活动等。

五、转诊及注意事项

（一）指征

1.心脏骤停患者经积极抢救，仍不能维持生命体征平稳，或意识障碍，或反复发作心脏骤停者，需维持生命体征相对平稳立即启动急救系统转诊治疗。

2.心脏骤停进行积极胸外心肺复苏后出现全身缺血再灌注损伤的患者。

3.各种器质性心脏病或其他病因导致心脏骤停，需转诊明确病因及进一步治疗。

（二）注意事项

1.心脏骤停复苏后生命体征不平稳，反复发作，或伴有意识障碍者，持续给予吸氧、静脉通路维持用药等对症处理，监测生命体征，急救车配备医护人员，同时与上级医院保持联系，准备接诊。

2.心脏骤停复苏后生命体征平稳患者，急救车配备医护人员转诊。

六、特殊情况下心肺复苏

1.急性冠脉综合征合并心脏骤停者，建议立即转入具备冠状动脉造影及介入治疗的医院或胸痛中心。若ST段抬高型心肌梗死者不具备及时转诊条件下，可先给予溶栓治疗，在溶栓治疗后尽早转诊进行冠状动脉造影。

2.脑卒中合并心脏骤停者，当患者合并突发意识、呼吸障碍、言语障碍、饮水呛咳、偏瘫及凝视时，及时识别脑卒中，完善头颅CT等相关检查，缺血性脑卒中患者应在起病3~4.5小时内行溶栓治疗。

（王荣英）