第二节　急性心力衰竭

一、定义

心力衰竭(heart failure，HF)是由于各种心脏结构和(或)心脏功能受损的疾病引起的心室充盈和(或)心脏射血能力损伤，心脏排血量不能满足整个机体代谢的需要，以肺循环和(或)体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、乏力、体液潴留。急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是继发于心脏功能受损而迅速发生或急剧恶化的病症，伴有血浆利钠肽水平的升高，既可以是突然新发，也可以是慢性心力衰竭的急性失代偿。而后者更为多见。

二、主要临床表现

1.急性左心衰竭

症状：突发严重憋气、大汗，被迫端坐体位，呼吸频率升至30~40次/分，并出现烦躁、焦虑，咳嗽频繁，甚至咳粉红色泡沫痰。体征：肺部散在湿啰音和哮鸣音，心脏听诊：心率快，P2亢进，S1减弱，出现奔马律。发病开始血压可增高，病情不缓解时血压可下降直至休克。

2.急性右心衰竭

血压迅速下降并伴有尿量减少，出现颈静脉怒张、躯干、四肢下垂部位对称性指凹性水肿、肝脏增大、肝颈静脉回流征阳性、胃肠道淤血、多浆膜腔积液等。

三、识别与鉴别诊断

（一）识别

1.病史

详细问诊，了解患者既往病史，如冠心病、心脏瓣膜病、风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等。

2.体征

心率、呼吸频率增快，严重者可出现发绀、脉压减小、血压下降，左心室增大，可闻及舒张早期奔马律(S3奔马律)，P2亢进，两肺有散在干湿性啰音、哮鸣音；在急性肺水肿时，双肺满布湿啰音、哮鸣音。

3.辅助检查

心电图检查对于识别各种原因的心脏病有很大的帮助，心电图完全正常的患者，心衰可能性很低。因此常规行心电图检查，主要是排除心力衰竭。胸部X线可表现为肺静脉淤血、胸腔积液、间质性或肺泡性肺水肿，心影增大。超声心动图能准确评价各心腔大小及各瓣膜结构、运动及功能。是诊断心衰的主要仪器检查，具有确诊作用。

实验室检查包括：血常规、电解质、肝功能、肾功能和血糖；同时完善查动脉血气分析(监测动脉氧及二氧化碳分压)和心力衰竭标记物[目前公认的是脑钠肽(BNP)和N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)的浓度增高可作为诊断心力衰竭的客观指标]。

4.识别

急性心力衰竭须结合病史、诱因、临床表现及辅助检查进行识别。

(1)急性左心衰竭：

表现为严重的呼吸困难，其实质为肺淤血，严重者表现为急性肺水肿和心源性休克。

(2)急性右心衰竭：

常见于急性右心室梗死和急性大面积肺栓塞的患者。主要表现为突发的严重的呼吸困难，血压降低，颈静脉怒张。

（二）鉴别诊断

应与支气管哮喘进行鉴别，急性左心衰竭常见于器质性心脏病患者，发作时端坐呼吸，重症肺部可闻及干、湿性啰音，可出现粉红色泡沫痰；支气管哮喘患者常有过敏病史或长期哮喘史，发作前有咳嗽、喷嚏等先兆。严重者可出现呼吸困难，呈呼气性，肺部听诊双肺哮鸣音，应用支气管扩张剂后症状可缓解。

四、紧急处理

治疗原则为降低心脏的前后负荷、改善心脏收缩及舒张功能、积极寻找疾病的诱因并及时去除，同时治疗原发病。

急性左心衰竭是危急重症，应积极、及时采取如下救治措施。

1.体位　采取坐位或半坐位，肢体下垂，另外可采取止血带结扎肢体，每隔15分钟轮流松开一个肢体，目的是减少静脉的回流及肺水肿。

2.吸氧　一般情况下可用鼻导管给氧，严重者应用面罩吸氧，氧流量(5L/min)，病情缓解后调整为鼻导管给氧。

3.及时建立静脉通路　及时开通静脉给药途径，同时采集肾功能、电解质等血液标本。同时行血压监测，完善心电图检查。

4.吗啡　立即给予3~5mg，皮下或肌内注射，严重者可重复给药；起到镇静、解除焦虑，减慢呼吸频率的作用，同时扩张动静脉，降低前、后负荷，对改善肺水肿也有一定的好处。

5.洋地黄类　毛花苷丙作为首选药物，对于左心衰竭合并快速心房颤动的患者最适合。

6.利尿药　常用的是静脉注射呋塞米或布美他尼等袢利尿剂，起到减少血容量和降低心脏前负荷的作用。

7.血管扩张药　紧急情况下可舌下含服硝酸甘油0.5mg，服用后症状缓解不明显，应继以静脉滴注血管扩张药，常用的血管扩张药物有硝酸甘油、硝普钠等。若血压低于90/40mmHg(12/5.3kPa)，联合应用多巴胺，以维持血压，并逐渐减少血管扩张药用量或减慢滴速。

8.氨茶碱　对于有明显哮鸣音的患者适用，以起到减轻支气管痉挛和加强利尿作用。

9.多巴胺和多巴酚丁胺　对于急性左心衰竭合并低血压的患者适用，可单药使用，也可两种药物联用，小剂量起始，血压明显降低的患者应短时联合间羟胺(阿拉明)。

10.积极寻找原发病，去除发病诱因。

11.机械辅助呼吸机的应用　对于严重的急性左心衰竭的患者适用，安全且有效。

五、转诊及注意事项

（一）指征

1.持续严重呼吸困难、血流动力学不稳定、反复出现的恶性心律失常、急性冠脉综合征。

2.需要插管(或已经插管)。

3.出现低灌注的症状、体征。

4.吸氧状态下SpO2<90%、急性肺栓塞及其他机械原因导致的心衰。

5.收缩压<90mmHg，心室率<40次/分，心室率>130次/分。

（二）注意事项

1.就近转运患者，避免延误治疗。

2.转运途中应有医师护送，动态观察患者生命体征，根据病情，酌情用药，确保患者安全。

3.在转运途中，社区医师应与上级医院保持联系，建立绿色通道，为病人转诊赢得时间。

六、急性心力衰竭管理注意事项

首先判断患者的循环及呼吸状态，建立有效的静脉通路，及时给药及必要的支持治疗。完善心电图、无创监测，包括脉搏、血氧饱和度、血压、呼吸频率、心电监测等；若SpO2低于90%，应进行氧疗；对于呼吸困难较严重的患者，可应用无创通气，即使转运途中，也应尽早应用。识别危重患者，紧急处理后，转至抢救条件完备的医院。

（王荣英）