第二章 医院感染的诊断及其特点
医务人员在诊断医院感染病时，医院感染专（兼）职人员在判断医院感染时，均应依据《医院感染诊断标准（试行）》（卫医发〔2001〕2号）规定的原则和标准。发生医院感染病例后由临床医生依法负责报告。各级各类医疗机构均要建立医院感染报告制度。需知对医院感染病的认定与报告，是实施相应管理与预防控制的前提。临床医生一旦对医院感染病作出临床诊断时，就要及时报告，不可以在获得病原学诊断资料之后再作报告，也不可以因缺乏病原学资料否定医院感染病的诊断而不报告。
一些医院感染病是发生在原发病基础之上的感染，其临床表现通常较复杂；还有一些医院感染病是发生在免疫低下条件下的感染，其临床表现往往不典型，例如可无体温升高或无白细胞总数增加等。换言之，要做到早期诊断并不是一件容易的事，延误诊断可能坐失最佳治疗与防控时机。临床医生的责任是根据医院感染病的具体情况及时做好病原学诊断，通过确定其引起感染的病原体，以弥补可能的漏诊、迟诊。
一、《医院感染诊断标准（试行）》是判断医院感染的基本文件
掌握与运用《医院感染诊断标准（试行）》要注意几个问题。
（一）准确把握诊断标准
我国卫生部（现国家卫生计生委）颁发的这一标准，主要参考国外应用多年的诊断标准，结合我国实际情况制定的。我国各医疗机构的医务人员必须完整、准确地领会、熟练掌握其精髓，并在临床诊断与日常监测中认真执行，所有人员务必做到这一点。它就是一把宽严适度的标尺，既不可漏掉应该诊断的较轻的医院感染病例，也不可把不符合医院感染定义的病例误判为医院感染。《医院感染诊断标准（试行）》“医院感染定义”一节中专文列举“属于”或“不属于”医院感染的几种情况，就是为了体现宽严适度这一原则。
（二）科学应用诊断标准
每一项涉及医院感染的疾病，大多包括临床诊断、病原学诊断和说明等三个部分，其中临床诊断是不可缺少的基础，如发现可能涉及某一感染部位的症状与体征等，把直接获得的临床资料尽可能收齐，并关注患病前的基础病，病后接受诊疗（尤其是破坏免疫屏障者、损伤免疫功能者）情况。和社区感染不同的是，应收集与分析发病的高危或易感因素。一些检验项目，包括白细胞总数与分类、血沉、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）及血清（浆）降钙素原（procalcitonin，PCT）等生物标志物，对感染的判定是有一定帮助的，也可作为感染者是否需要抗菌治疗的“理由”之一。
1.血浆C反应蛋白检测
C反应蛋白是由肝细胞在炎症过程中合成的一种急性期蛋白质，它是继发于细胞因子（白介素-1即IL-1、白介素-6即IL-6和（或）前列腺素E即PGE）增高生成的急性期反应物。它是能与肺炎链球菌细胞壁中的C-多糖发生特异性沉淀反应的物质，并能激活补体途径，是全身炎症反应的标志。正常血浆CRP水平小于5mg/L，半衰期19~20小时。肝脏对CRP合成增加的幅度与持续时间，和组织损伤的程度呈正相关。
C反应蛋白虽然属于敏感的炎症标志物，但不具有特异性，检验结果可显示是否有炎症存在。它不仅在感染性疾病（如链球菌感染、化脓性感染、血流感染、感染性心内膜炎、肺部感染、急性肾盂肾炎、肝脓肿、胆道感染等）时升高，某些心血管疾病（如冠心病、心肌梗死）、消化系统疾病（如肝硬化）、风湿性疾病（如系统性红斑狼疮）、代谢综合征（如糖尿病）和包括多发性骨髓瘤在内的恶性肿瘤（如肝癌）等非感染性疾病患者的血浆CRP水平亦可增高。
当受感染（急性炎症）因素刺激后，患者血CRP水平在病后5~8小时即见迅速升高，24小时内峰值可为正常值的几十倍到几百倍，至2~5日达最高峰。
有材料表明，急性感染早期CRP呈现较好的敏感性。初步表明，细菌性感染时CRP上升比病毒性感染明显，或有一定鉴别价值。一般地说，CRP水平增高的程度，与细菌性感染的严重程度呈正相关。若为感染引起者，在感染获得控制后，CRP可在24~48小时内迅速下降，约1周内恢复正常。当CRP恢复到正常水平，表明炎症破坏过程已终止。这一消长特点，可为抗生素的应用和评估疗效提供参考。有人报道，当应用抗生素24小时后，CRP水平下降明显，可视为感染开始得到控制。
对细菌感染性疾病来说，白细胞总数增加稍早于CRP值升高，但比CRP先恢复正常。
尿液CRP测定可用于协助尿路感染的诊断。
2.血浆降钙素原检测
降钙素原是无激素活性降钙素的前肽物质，后者主要是甲状腺C细胞分泌的，肺或肠道的神经内分泌细胞也可少量分泌。当处于全身性感染时，在内毒素刺激、诱导下，全身各脏器均可分泌PCT，并直接入血，PCT水平迅速上升，而不分解为降钙素。它是由116个氨基酸组成的，分子量为14.5kDa的糖蛋白。半衰期为20~24小时以上。
健康人血浆PCT含量极低（<0.05ng/ml），当大于0.5ng/ml时被认为是感染性疾病的诊断“阈值”。介于0.05~0.5ng/ml时，表明患者无或轻度全身炎症反应，建议查找感染或其他导致PCT增高的病因；介于0.5~2ng/ml提示中度全身炎症反应，可能存在感染，也可能是严重创伤、大型手术、心源性休克等情况；介于2~10ng/ml，很可能为脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克；当≥10ng/ml时，几乎均为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克，常伴有器官功能衰竭。
学者们还发现，肝脏在TNF-α或IL-6刺激下可合成并分泌大量降钙素原，中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞在炎症介质刺激后也参与降钙素原的释放。降钙素原被认为是脓毒症、感染性休克和多器官功能障碍综合征（MODS）最具有预警诊断价值的生物标志物之一。它对细菌性感染与病毒性感染可发挥辅助性鉴别诊断的作用，已被认为是一项相对特异的实验室指标，在局部感染、病毒性感染、慢性非特异性炎症、自身免疫性疾病、癌性发热等疾病时，其浓度并不增加或仅轻微增加，或一过性升高（例如非感染性疾病引起的炎症反应），进行过有效抗细菌性感染治疗后亦不增加。如急性感染患者的PCT值<0.1 ng/ml时，应首先考虑病毒性感染。真菌性感染与寄生虫感染时，血浆PCT亦见升高。
在细菌性感染时，细菌内毒素诱发TNF-α或IL-1β，促进降钙素原表达。可是在病毒性感染时，病毒诱发TFN-γ则抑制降钙素原表达。
降钙素原在重症细菌性感染早期（病后3~6小时）即可升高，在12小时前后达到峰值，并随病情进展与缓解而升降，不仅有助于提高早期诊断率，还可成为监控病情的指标之一。例如其浓度持续上升，或下降后又重新升高，表示感染并未获得控制。当患者血清持续高浓度的降钙素原水平时，则与疾病预后不良高度一致。如其浓度<0.25ng/ml，应认为尚无全身性细菌性感染。有文献报道，测定降钙素原水平对一时难以辨认细菌来源的婴儿细菌性感染的诊断有帮助。目前，多把降钙素原视为感染生物标志物。
临床实验研究发现，降钙素原与感染严重程度的相关性明显高于C反应蛋白，例如严重脓毒症和脓毒性休克患者的PCT浓度为5~500ng/ml。
2012年美囯危重病医学会在脓毒症指南中建议，对无感染证据且PCT水平较低的患者，临床医师可根据PCT水平停止经验性抗生素的应用。
降钙素原和多数生物标志物不同，不会受非甾体类抗炎药或糖皮质激素使用的影响。可是，缺血性肠病、肺水肿、无菌性或化学性急性胰腺炎等，也可能导致PCT水平升高。对晚期肾病患者来说，由于对PCT的清除率降低，此类患者如发生细菌感染，则不能用PCT检测协助诊断和评价疗效。
总之，降钙素原作为全身性细菌感染的生物标志物，具有较高的灵敏度和相对的特异度。检测降钙素原可用于协助细菌性感染早期诊断，改善细菌感染/脓毒症诊断的准确性，有助于疾病严重程度与预后的评估，可以帮助医师们制订抗感染治疗计划，并能较快速地反映抗生素的治疗效果。但是，以上评价是在免疫功能正常的患者中应用形成的，全面评价尚需积累更多的信息。
不过，出生后的最初2天，PCT存在生理性升高（2~21ng/ml），在诊断时应予注意。假阳性还见于肾功能不全、长时间循环衰竭、多器官功能衰竭、创伤或手术、中暑等。
（三）应用标准要与时俱进
尽管《医院感染诊断标准（试行）》所有文字表述是清楚的，有些内容的表述仍较原则，必须结合病人实际情况去理解。诊断标准是一个完整的组成，不可偏重某一部分，例如当前忽视或未能获得病原学诊断者仍比较常见，甚至有强调因缺乏实现病原学诊断的条件而否定医院感染相关诊断，这不利于对它进行有效的管理，当然是不正确的。对“说明”也应该准确掌握，以下呼吸道感染为例，其中“说明”中第3点指出：“病变局限于气道者为医院感染气管-支气管炎；出现肺实质炎症（X线显示）者为医院感染肺炎（包括肺脓肿），报告时需分别标明”，当前大约只有半数医务人员与专职人员达到此要求。
由于《诊断标准》已颁布多年，又是试行标准，有些目前常用的有关医院感染疾病的名称与诊断标准并未全部纳入，就应该根据定义在监测与管理中适时对诊断名称作必要的延伸、补充或修正，不可以因无相关名称而不予认定、报告与监管。例如呼吸机相关性肺炎、导管相关（性）血流感染（标准中只有“血管相关性感染”）、导管相关（性）尿路感染、内镜相关性感染、透析相关性感染、介入手术相关性感染等均是。有的部分（例如“口腔”、“其他部位”部分）描述较原则，在实际工作中亦较难执行。
依据实际情况细化标准中表述尚待完善的内容：如《诊断标准》中有些名称表述，现在看来不一定十分准确，例如在“腹部和消化道系统”中的病毒性肝炎，如果把主要病变部位肝脏作为分类依据可以接受，假如考虑到传播途径就不怎么贴切，因为甲型与戊型病毒性肝炎是经由肠道传播的，而乙型、丙型与丁型病毒性肝炎则主要是经由血液-体液传播的，从医院感染管理与控制的角度审视就应酌情处理，至少不宜笼统称为病毒性肝炎而要加上病毒型别，否则不利于管理与控制。
关于传染病的医院感染，多数病毒性传染病已放在“其他部位”一栏，却未列出像可经血液传播的艾滋病等，也未列出细菌性传染病与其他病原微生物引起的传染病怎么分类，有的文献报道与专业书刊中不得不把医院内肺结核放到呼吸系统。其他可能引起医院感染的传染病并不少，不可能一一列出（详见第二篇第一章），在本诊断标准未作修正前，也只能放在其他部位或专职人员个人依具体情况酌情处理。
二、运用潜伏期协助判断医院感染
（一）入院时已存在的感染
考虑到医院感染病与任何感染性疾病一样有潜伏期，住院前确已处于潜伏期而在住院期间发病的感染，只能认定为社区感染，不可误判为医院感染；另一方面，同样是住院当时已经存在的感染，如能证明它与某种医疗保健行为有关，譬如与接受血液或血制品有关，无论它与本医疗机构是否有关，即可诊断为“输血相关性感染”，如输血相关性乙型肝炎、输血相关性丙型肝炎、输血相关性艾滋病等，应属于医院感染。对不能证明其相互关系的感染，亦只能先判为社区感染，不可匆忙判定为医院感染。
（二）住院后发生的感染
住院48小时后发生的感染，特别是难以确定其潜伏期的感染，通常认为是医院感染。目前，呼吸机相关性肺炎就是以应用相关装置48小时后发生的肺部感染作为依据的。可是，时间只能视为一个相对的概念，在诊断时必须调查分析暴露情况与感染过程。例如，住院48小时内因输入被细菌或真菌污染的液体后发生原发性血流感染，尽管在医院逗留不足48小时，亦应根据前述定义诊断为医院感染。
至于有明确潜伏期的感染，特别是传染病，当发病时间距入院时间超过该病的平均潜伏期时，则认定为医院感染。例如麻疹的平均潜伏期为11~12天，某病人如在住院两周时发病并诊断为麻疹者，应认为是医院感染。
（三）出院后发生的感染
有两种应该注意的情况，一是如暴露时间后不久即出院，出院后24小时内发生的上呼吸道感染，出院后48~72小时内发生的下呼吸道感染、胃肠道感染，出院后7日内发生的泌尿道感染（出院后无尿路操作或无尿路器械损伤者）、皮肤和软组织感染应评估是否为医院感染；另一是潜伏期较长的感染，如无植入物的手术病人术后30日发生手术部位感染，有植入物（包括人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等）的手术病人术后1年内发生的与手术有关的手术部位感染（包括深部手术部位感染、器官或腔隙感染）均属于医院感染，而不应属于社区感染。输血相关性艾滋病及病毒性肝炎（乙型或丙型）的潜伏期较长（见第二篇第一章），亦属于出院后发病的医院感染。
三、对特殊人群的医院感染认定
（一）门诊患者发生的医院感染
门诊患者在医疗机构逗留时间大多较短，判断是否发生医院感染，关键要牢牢地掌握可信的接触史或暴露史。例如眼科门诊有急性出血性结膜炎（俗称流行性红眼病）患者就诊，其他非急性出血性结膜炎患者在就诊后24~48小时发病，如果符合医院感染的定义，亦应归入医院感染予以管理。患者在门诊接受某种诊疗后发生的感染，例如肌内注射后发生的局部感染，往往是医院感染。
（二）陪护人员与探视人员的医院感染问题
陪护人员的卫生素质悬殊，有的并不一定高，陪护前的培训不一定充分，他们在医院陪护患者期间获得的感染，如其感染确实符合医院感染的定义，也要列入医院感染视需要加以监管。探视后发生的感染，只要符合医院感染的定义，也应属于医院感染。
四、对医院感染疾病的监测
（一）监测的目的
监测与诊断既有联系，又有区别。诊断是针对每一位出现医院感染的患者，而监测是针对一定人群中的医院感染的发生、分布（包括时间分布与空间分布）特点，以及影响感染的诸多因素。目的都在于采取必要的管理和控制措施，并通过监测评价其效果，为进一步调整与充实相应措施提供依据。
（二）监测的基本要求
1.考虑到监测是一件主动的、系统的和连续的工作，必须先要有一个长期的计划和周到的安排。
2.对监测的每一个病例的诊断，要有准确而简练的定义，其内涵易于掌握而不易产生歧义。
3.所收集的资料要客观、全面、完整（无明显遗漏）和可信（对不确切的资料务必要核实），做到含义准确，字迹清楚，在归纳统计过程中有实用价值。并有调查日期与调查者签名。
4.定期汇总相关资料，使之成为有实际意义的材料，不人为拔高材料的价值。
5.对材料要有客观评价、有分析而不是单纯的罗列、有合情合理的解释而不是敷衍塞责。切忌做出无材料依据的所谓推论。切忌个人独自整理而未经相关人员讨论即定稿。如发现材料有缺陷应一并指出，使日后监测时不重复这些缺陷。如对今后进行类似监测有什么建议可附在材料的最后。
6.材料形成后，应向有关管理部门汇报和相关科室及个人反馈，作为今后的监测、控制和管理参考。对今后监测内容增删或调整有何建议，亦应在材料中明确提出。
（三）监测的方法
目前所用方法大致可分两类，一类是全面综合性监测，另一类是目标性监测。前者是后者的基础，后者是对前者的深入。
前一类是了解全局性情况必不可少的，包括全院各科室的医院感染率，各感染部位的感染率，各种感染不同病原体的构成情况，各类感染的易感或高危因素，感染对患者带来的痛苦和相关损失，感染对各项相关医疗质量指标带来的负面影响。摸清这些基础性情况对日后的“防、控、管”有积极影响，为制定有关的策略、政策和行动提供了应有的依据。完成此种监测需要花较多的时间。国外的实践证明，此种监测不可省略，否则过早地开展目标性监测难以取得预期效果。
目标性监测是在全面综合性监测的基础上产生的一种监测方法。此时对本医院在感染方面的现状以及薄弱环节已基本摸清，而且医院工作人员基本树立了对医院感染实行监控的观点，为提升监控质量与效率，又能将有限的人力、物力和财力用在最需要的工作上去，逐渐形成了目标性监测，有效地为预防、控制和管理医院感染这一目标服务。
（四）监测资料的统计与分析
涉及的统计指标很多，如发病率（包括病例发病率、例次发病率）、现患率、罹患率、构成比、相对危险度及比值比等，分析资料还需统计表和统计图等，具体的应用请查阅有关专业书籍。
（五）监测资料的报告、应用及其意义
监测不是目的，只是一种不断提升监测质量和“防、控、管”效率的方法而已。通过监测应能归纳成“现状评估、经验总结、发现的不足、今后对监测改进与完善的建议”等方面，除报送管理层外，应向相关科室或个人通报，切不可将它们封存，也不可据为某个人私藏。当然，在通报过程中涉及某位医务人员或患者不宜公开的内容，务必删除或隐去。
上面有关监测的介绍是粗线条的，在实际进行监测时请参阅有关专著。