上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第三节 结核病现场流行病学调查
开展结核病现场流行病学的调查人员必须了解现场调查的特点、工作任务、基本方法和工作要求，才能根据不同的事件特点，采取不同的方法，以达到有效控制疫情蔓延的目的。
一、结核病现场流行病学调查的特点
在应对突发事件进行结核病现场调查时，由于现场事件的特殊性，现场工作者必须灵活地运用各种调查方法。而且现场资料的来源受限，此外，还包括抽样方法的选择、实验室标本的可用性，大众媒体的影响、被调查者的不合作以及调查结果与控制措施之间的不匹配等。
（一）资料来源问题
在现场流行病学调查中，常常需要利用不同来源的资料，包括来源于医院、门诊患者的病历、学校学生健康档案、保险机构资料等。由于这些资料是为不同的流行病学研究目的，其完整性和准确性在不同病人之间、医疗卫生机构人员和机构之间存在很大的差异，因此，其作为现场调查的资料来源低于经过科学设计的问卷调查获得的资料信息。
（二）小样本问题
在有计划的流行病学研究中，流行病学工作者可以根据研究设计和统计学要求确定样本的大小。而在现场调查，尤其是聚集性疫情调查中，由于罹患的病人只是一部分人，因此，给调查设计和统计分析带来了很多限制，调查结果反过来影响现场调查的推理和结论。
（三）标本的收集问题
现场调查者往往是事件发生之后才抵达现场，因此，往往不能收集到必要的环境或生物学标本。譬如结核病患者已经经过治疗处理等。所以，流行病学工作者必须在现场得到首诊医生和卫生保健人员的大力支持和帮助，依靠患者及其亲属或其他社区有影响人员通过回忆提供有关信息。
（四）媒体影响
结核病聚集性疫情或突发公共卫生事件发生时，常常会引起当地媒体极大的关注。一方面，新闻媒体有助于传播有关信息，促进病例的及时发现和有关控制措施的落实；另一方面，媒体传播也可能导致患者或社区人群对有关疾病暴发流行的原因形成偏见，对现场调查产生误导和影响，甚至影响探索致病因素和有关假设。另外，新闻媒体在现场采访时也会占用调查者和领导者的时间，妨碍了现场调查的进行。
（五）不合作问题
当疾控机构被授权实施调查和查阅有关资料时，有关部门和人员的积极配合和主动参与更有利于现场调查工作的成功。此外，如果现场调查工作对一些人的生活、工作或学习造成影响或其利益受到侵害时，被调查对象常常不愿意合作。因此，当事方或有关人员不愿意合作时，常常会拖延调查的时间，不利于资料的收集，影响资料的收集质量，也会影响调查的效能等。
（六）调查结果和控制措施的矛盾冲突
在进行现场调查时，现场流行病学工作者必须权衡现场调查和控制措施之间的关系，而且，当地负责人和社区其他人员的反对或抵触也会干扰调查方法的选择。
当对调查结果进行分析时，可能会出现两种截然相反的情况，一种是疾病流行波及范围看起来不大，但实际上并不小。一种是当地的官员或大众报告有疾病流行，通过现场调查偶尔也会得出无疾病流行的结论。
二、结核病现场流行病学调查的目的和应用
结核病现场流行病学是应对突发公共卫生事件的有利武器，能为我们提供与结核病有关的信息、探索突发公共卫生事件发生的原因，描述结核病的自然史，揭示人群结核病的状况，以及评估公共卫生干预效果。结核病现场流行病学的应用就是通过调查及时找到事件发生原因并采取有效的措施，以便防止事件发展蔓延，可以归纳为以下几个方面：
（一）控制和预防疾病的进一步蔓延
控制和预防疾病的进一步蔓延是现场流行病学的根本目的。突发公共卫生事件应急处置，需要在分析临床和实验室检测的基础上，进行流行病学现场调查和研究，通过描述流行病学方法，查明分布特征并筛选危险因素，从而形成假设，然后通过分析流行病学研究技术，来验证假设，综合分析，找到事件发生病因，从而采取针对性的控制措施。
（二）组织开展现场工作，获得更多有关病因、宿主和环境之间相互关系的信息
个案病例研究不足以获取疾病的更多信息，如关于疾病的有关宿主、病因和环境之间相互关系。只有开展现场流行病学研究，才有可能探究出疾病的全貌，一方面用于疾病的理论研究。健康与疾病在人群中分布的原理。包括在什么人群、多大范围的人群疾病的感染和流行现象。人与环境的关系，疾病的生态学研究。病因论，特别是多因论，病因推断的研究。另一方面，用于制定有效的干预对策措施。通过现场调查，识别高危人群和高危因素，提出并采取各种控制措施，以消除威胁公众健康的因素，同时对措施实施效果进行客观的评价，以便正确地指导现场防控工作。
（三）加强区域监测或建立新的监测系统
现场流行病学通过质量评估与人员直接交往，对疾病监测系统进行评价，提出完善监测系统的建议，改善监测系统，提高疾病监测预警的能力。
（四）提供现场流行病学培训机会
开展现场流行病学调查目的也应该包括提供现场流行病学培训机会，在工作中学习、培训人才是现场流行病学得以持续发展的基础。通过结核病现场流行病学使得培训流行病学工作者的机制得到巩固和发展。
三、结核病现场流行病学调查的工作任务
结核病现场流行病学工作者担负下列任务：监测、调查、分析、评估和交流。
（一）常规监测
监测就是通过收集适当的监测数据资料，经过核对、分析、解释及总结成文，以确定有关健康和疾病问题。监测是现场流行病学工作者的首要任务，它为确定重要的健康和疾病问题提供了有效的方法。
（二）现场调查
流行病调查往往是由逐级报告的有效的流行病学监测而引发的，其他关键信息来源包括媒体、医院或个体医师、公众投诉或报告等。
（三）资料分析
现场调查资料分析包括选择适当的方法，描述分析收集的资料，进行率的测算和比较并作出结论。
（四）措施评估
措施评估是现场流行病学实践中的基础部分。病例对照、队列研究和社区试验研究方法都可以应用于现场防制措施效果的评价。
（五）其他基本任务
积极的交流、人际关系和管理技巧，对于任何成功的现场调查都是基本的要素。
四、结核病现场流行病学调查的基本方法
尽管流行病学的研究方法越来越复杂，但在现场实践中，结核病现场流行病学使用的基本方法主要包括以下几方面。
（一）描述分布
现场流行病学调查研究是观察某一人群，查明人群中疾病和健康问题是否存在，按不同地区、不同时间及不同人群特征分组，描述疾病或与健康相关卫生事件状态及某些危险因素的分布情况，这种方法称之为描述流行病学（descriptive epidemiology）。是现场流行病学工作的第一步，也是分析性研究的基础。在结核病公共卫生事件的现场流行病学调查中，首先要使用描述流行病学的理论和方法，查明事件中人群结核菌的感染和发病情况及其分布特征。
（二）形成假设
在结核病的现场流行病学调查中，一旦发现结核病的流行对人群造成的危害，应根据对该人群调查的结果提出问题：这些数据揭示出或告诉了我们什么，用什么分析方法能帮助我们解释这些假设。
（三）分析影响因素
通过调查确定疾病或暴露的发生率，比较率的差异并做出推论，验证假设。这种方法称之为分析流行病学（analytic epidemiology）。通常采用病例对照研究和队列研究。
结核病的现场流行病学调查往往是在结核病的公共卫生事件发生后才到达现场的。因此，他们的研究方法通常是回顾性的，往往要统计和描述病人情况，提出他们所期望的能解释疾病为什么发生的假设，并将有病者（病例）与健康者（对照）相比较，这称为病例对照研究（case-control study）。这种分析是比较病人与健康者的暴露比的差异。
现场调查也会从疾病发生之前开始，即前瞻性或历史前瞻性研究。在这种情况下，流行病学工作者提出的假设是某种暴露会引起某种疾病，然后研究暴露组和非暴露组的疾病发生情况，这种方法称为队列研究（cohort study），这种分析是比较两个研究组的发病率的差异。
还有一种常常为现场流行病学工作者使用的调查方法是横断面或现况研究（cross-sectional survey），即欲确定某人群某一时点疾病和暴露因素的流行情况。这种调查虽然不能提供疾病和暴露何者首先发生的信息，但往往有助于建立可检验的假设。
（四）现场干预
现场干预主要包括人群现场实验和社区干预实验。其目的主要是针对重要的和应急的公共卫生问题，提出并采取各种控制措施，以消除威胁公众健康的因素，维持社会稳定，同时对其措施的实施效果进行客观的评价，以便正确地指导现场工作。
五、结核病现场流行病学对调查的要求
（一）对调查人员的要求
1.评估一项流行病学现场调查，首要应考虑其科学性，但同时也应考虑各种限制条件、社会压力和工作责任对调查人员的影响。调查者的目的是使处于这些制约和利益竞争条件下的现场调查最大限度地提高科学性。
2.在任何情况下，流行病学工作者必须正确面对各种复杂问题，协调各种利益冲突，科学地提出合理的研究设计。严格、科学、正确的评估会使现场调查更符合公众需要，也可提供最严谨的科学数据。
3.使用合理的描述性或分析性流行病学方法。
4.开展现场流行病学研究目的也应该包括提供现场流行病学培训机会，在工作中学习、培训人才是现场流行病学得以持续发展的基础。
（二）对调查工作的要求
1.现场调查必须及时地进行。
2.尽早发现传染源或其他危害因素，并对其危害做出风险评价。
3.根据结核病公共卫生评价指标如感染率、罹患率、发病率、死亡率和公众关注的热点问题，提出社区人群中重大的公共卫生问题。
4.有因果关系上的足够证据基础上确定传染源或病因。
5.建立疾病的实时控制和长期干预系统。