第一章　总论

疼痛是人类最原始、最普遍存在的一种痛苦，它始终伴随着人类的进步和医学的发展。随着医学的不断进展，IASP将疼痛定义为：疼痛是与组织损伤或潜在的组织损伤相关联的一种不愉快的主观感觉和情感体验。疼痛的同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学等多系统的改变。它包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应，包括躯体运动性反应和（或）内脏植物性反应，常伴随有强烈的情绪色彩。

疼痛是一种感觉，一种思想，很难客观地去界定和测量。急性疼痛通常象征着危险的信号，促使人们紧急行动，避险去害；但慢性疼痛往往是一类疾病，若得不到及时有效的治疗，会导致机体功能失调和免疫力低下而诱发各种并发症，成为难治性的疼痛病。慢性疼痛不仅使患者丧失工作能力，导致经济收入下降或者失去工作，而且使其人格独立性受到威胁，患者会感到对生活失去兴趣和意义，严重者导致家庭破裂、自杀甚至危及社会。因此，1999年维也纳召开的“第九届世界疼痛大会”首次提出“疼痛不仅仅是一种症状，也是一种疾病”，“免除疼痛是全人类的权利”。鉴于疼痛在临床诊断和治疗中的重要性，疼痛已被现代医学列为体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征。

疼痛有很多分类方法，如急性疼痛和慢性疼痛；良性疼痛和恶性疼痛；轻度疼痛或者中度、重度疼痛；按照疼痛的原因，可以分为先天性疼痛、获得性疼痛，后者包括感染性、内分泌代谢性、过敏性（自主免疫性）、创伤性、胶原血管性、退行性、医源性、肿瘤性、神经性和精神性等。以下介绍几种临床疼痛病诊断和治疗中常用的分类法。

根据疼痛的持续时间分为急性疼痛（acute pain，AP）和慢性疼痛（chronic pain，CP）。常见的急性疼痛有手术后疼痛、分娩痛、创伤性疼痛等。传统上，急性疼痛和慢性疼痛的区别在于：急性疼痛往往发作于若干时间间隔在内的单个连续时间段，这个时间段通常代表急性疼痛发作的时间或者急性疼痛转化为慢性疼痛的转折点；急性疼痛多起源于新近的躯体组织损伤，由损伤部位的伤害性感受器被激活而引起的疼痛。急性疼痛的持续时间较短且有限，通常在潜在的病理学改变解除后可自行缓解。一般来讲，急性疼痛往往是疾病或者疾病治疗（如手术）过程中的一个症状，是一种保护机制，提醒患者去寻求医学帮助。而慢性疼痛除了与既往的机体组织损伤有关，还受到很多因素的影响，包括患者的机体、神经组织修复能力、免疫炎症反应、心理因素等。因此，慢性疼痛不仅仅是一种症状，更是一类疾病，对患者的生理、心理、日常生活和社会角色造成较大的伤害。

以往判断慢性疼痛的标准为疼痛超过6个月。随着对慢性疼痛的日趋关注及对其危害性的高度重视，目前，IASP已经将其修改为3个月。也就是说急性疼痛通常指时间不超过3个月的疼痛，而超过3个月即为慢性疼痛。这是目前比较公认的急性疼痛和慢性疼痛的分界线。

然而，很多文献对以3个月或者其他固定的时间段来界定急性疼痛和慢性疼痛尚存在争议。有文献指出慢性疼痛和急性疼痛的本质区别不是时间的长短，而是慢性疼痛时机体不能将其生理功能恢复到正常的平衡状态，其治疗仅仅是暂时地缓解疼痛而不能消除潜在的病理过程，治疗停止后慢性疼痛还会持续。慢性疼痛治疗效果时常不尽人意，应激、环境及情感因素与原发伤害相互作用共同决定疼痛的强度和持续时间，而且心理疗法如认知和行为治疗可以改善疼痛。因此，判断慢性疼痛的另一种标准是“疼痛的持续时间超过了预期的愈合时间”。此标准较少受到时间段的约束，因为即使疼痛的持续时间较短，根据该标准也可以界定为慢性疼痛。遗憾的是，组织愈合所需的时间往往难以确定。

按照疼痛发生的病理生理机制，疼痛可分为伤害感受性疼痛（nociceptive pain）、神经病理性疼痛（neuropathic pain，NP）和混合性疼痛。

伤害感受性疼痛是指皮肤、筋膜、肌肉、肌腱及骨组织等受到伤害性的刺激，使得伤害性感受器被激活所致，如外伤骨折后疼痛。通常是由于过热、过冷及过强的机械刺激超过伤害性感受器的阈值并使之激活，通过神经传导系统将这一伤害性信息传至大脑皮层最终形成痛觉。产生伤害感受性疼痛的神经生物学基础是神经系统对组织损伤及潜在组织损伤的感知能力。伤害感受性疼痛常伴有保护性的逃避反射及痛苦的情绪。当下次再次遇到此类刺激，机体会保护性地提前出现逃避反射。

IASP于1994年将NP定义为“由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛”（Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system）。2008年，IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组（the special interest group on neuropathic pain，NeuPSIG）将该定义更新为：“由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛”（neuropathic pain is defined as pain caused by a lesion or disease of the somatosensory system）。新定义变化如下：①用“损害”或“疾病”取代了“功能障碍”。②用“躯体感觉系统”取代了“神经系统”。新定义进一步强调了感觉神经系统在疼痛形成机制中独特的和无可取代的作用。

神经病理性疼痛不是单纯的一种疾病，而是多种疾病和损伤导致的综合征，可表现为不同的症状和体征。而且不同的疾病其病理生理机制也不相同，有些是已经被研究的，而有些是尚不清楚的。了解疾病发生的机制，不仅可以很好的医治患者而且可以设计出更为合理的治疗方案。目前，神经病理性疼痛的治疗不尽人意，超过2/3的NP患者的疼痛状态并没有得到很好地控制，出现这一现状最根本的原因是我们还不能个体化地治疗。表1-1列举了NP的常见类型。

NP的疼痛表现往往不同于伤害感受性疼痛，患者疼痛性质不全相同，以牵扯样痛、电击样痛、针刺样痛、撕裂样痛、烧灼样痛、重压性痛、膨胀样痛及麻木样痛较多见。其疼痛的特点如下：①自发痛：在没有任何损伤性刺激情况下局部或区域可出现疼痛。②触诱发痛：疼痛部位可因轻轻地触碰，如接触衣服或床单、或温度的微小变化等非伤害性刺激而诱发疼痛。③痛觉过敏：对正常致痛刺激的疼痛反应增强。④感觉异常：可有感觉异常、感觉迟钝、瘙痒感或其他一些不适的感觉。

神经病理性疼痛的疼痛及异常感觉区域应该符合躯体感觉神经的解剖分布，与确定的病变部位一致。建议使用ID Pain患者自评诊断量表对慢性疼痛患者进行神经病理性疼痛的筛查，利兹（leeds assessment of neuropathic symptoms and signs，LANSS）量表和（或）DN4（douleurneuropathique 4 questions）量表来鉴别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛。Kehlet H等提出的神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛的鉴别点详见表1-2。由于神经病理性疼痛常伴有抑郁、焦虑及睡眠、社会功能、生活质量的损害，应选择相应的量表如健康调查简表（the MOS item short from health survey，SF-36）、Nottingham健康概况（Nottingham Health Profile，NHP）或生活质量（qualify of life，QOL）指数等进行评估。推荐使用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）和数字评价量表（numerical rating scale，NRS）测量疼痛的强度。

但是，临床上很多疼痛，尤其是慢性难治性疼痛，往往是夹杂着NP和伤害感受性疼痛，即混合型疼痛。Saunder等首次提出了总疼痛（total pain）的概念，总疼痛是包括各种对身体有害刺激因素所引起的疼痛的总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的等诸多因素，这也是很多慢性疼痛难以治疗的原因所在。临床医生不仅需要帮助患者治疗躯体疾病，更需要注重患者的身心健康，也同时提醒我们慢性疼痛患者常常需要多学科诊治。