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第四节 手术与创伤后慢性疼痛的评估
在疼痛治疗过程中，不仅需要了解患者有无疼痛，还要了解患者疼痛强度、疼痛性质、疼痛伴随症状以及患者心理、精神方面的变化，从而有利于正确的评估病情、合理的选择治疗方法，以及对治疗效果做出科学的判断。但不幸的是，疼痛是主观的感觉，至今仍然缺乏有效的客观指标，迄今尚无一种客观的行之有效的疼痛评定方法。本节主要介绍临床常用的，可用于手术与创伤后慢性疼痛评估的方法。
一、疼痛强度评估
（一）视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）
VAS通常是在一张白纸上画一条长10cm的粗直线，两端分别写上“无痛”（0）和“剧烈疼痛”（10）字样（图1-6）。被测者根据其感受程度，在直线上相应部位作记号，从“无痛”端至记号之间的距离即为疼痛评分分数，即表示疼痛的量。图1-7是一种改进的VAS尺，尺的正面有在0到10之间可移动的标尺，背面有0到10数字的视觉模拟评分尺，当被测者移动标尺定于自己疼痛强度的位置时，医生能立即在尺的背面看到VAS的具体数字。VAS是临床最常用的疼痛强度评估方法。
图1-6 视觉模拟评分表（VAS）
图1-7 改良视觉模拟评分尺
（二）语言评价量表（verbal rating scale，VRS）
VRS是将疼痛测量尺与口述描绘评分法相结合而成。其特点是将描绘疼痛强度的词汇等通过测量尺图形来表达，使患者更容易理解和使用。VRS将疼痛用“无痛”、“轻微痛”、“中度痛”、“重度痛”和“极重度痛”来表述。口述描绘评分法有4级评分、5级评分、6级评分、12级评分和15级评分等。各种口述描绘评分法均是根据疼痛的程度，采用从无痛到最严重疼痛的词汇表述。其中以4级评分或5级语言评分较简便、实用（图1-8）。
图1-8 疼痛强度语言评价量表（VRS）
（三）数字评价量表（numerical rating scale，NRS）
是用数字来标识VAS尺。疼痛程度用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛、﹤3为轻度痛、3～7为中度痛、≥7以上为重度痛、“10”为最剧烈疼痛。被测者根据个人疼痛感受在其中一个数作记号（图1-9）。
图1-9 数字疼痛评价量表（NRS）
（四）表情等级量表（face rating scale，FRS）
FRS由一组表达不同痛苦程度的面部表情画面组成。每种表情按其次序设定一个数量值，反映疼痛的强度。以面部不同表情（图1-10）来反映疼痛程度，主要适用于6～8岁儿童和交流障碍的成人疼痛强度的测量。
图1-10 面部疼痛表情评价
（五）长海疼痛尺
第二军医大学附属长海医院根据临床实用性及应用体会，归纳总结出长海疼痛尺（图1-11）。长海疼痛尺的特点：符合Jensen选择痛尺的标准；保留0～10和0～5两个常用痛尺的功能和优点；解决了0～10痛尺评估时的困难和随意性；解决了单用0～5痛尺评估时的精度不够的问题。
图1-11 长海痛尺
二、疼痛问卷表
疼痛问卷表（pain questionnaires）是一种多因素评分方法，是根据疼痛的生理感觉，患者的情感和认识成分等因素设计而成，因此能较准确的评价疼痛的强度与性质。
（一）麦吉儿疼痛问卷表（McGill pain questionnaire，MPQ）
MPQ包括4类20组疼痛描述词，从感觉、情感、评价和其他相关类4个方面，以及现时疼痛强度进行较全面的评价。每组词按疼痛程度递增的顺序排列，其中，1～10组为感觉类（sensory），11～15组为情感类（affective），16组为评价类（evaluation），17～20组为其他相关类（miacellaneous）。被测者在每一组词中选一个与自己痛觉程度相同的词（没有合适的可以不选）。由MPQ可以得到3种测定指标：
1.疼痛评估指数（pain rating index，PRI）
根据被测者所选出词在组中的位置可以得出一个数字（序号数），所有被选出词的数值之和即PRI。PRI可以求四类的总和，也可以分类计算。
2.选出词的数值（number of words chosen，NWC）
3.现时疼痛强度（present pain intensity，PPI）
用6分NRS评定当时患者全身总的疼痛强度。即0～5的疼痛强度：①无痛（0分）；②轻微的疼痛（1分）；③引起不适感的疼痛（2分）；④具有窘迫感的疼痛（3分）；⑤严重的疼痛（4分）；⑥不可忍受的疼痛（5分）。所以现时疼痛强度评估实际上是6点口述分级评分法。
（二）简化的麦吉儿疼痛问卷表（short-form of MPQ，SF-MPQ）
SF-MPQ是在MPQ基础上简化而来。由11个感觉类和4个情感类的描述词以及PPI和VAS组成。（表1-4）。所有描述词均用0～3表示“无痛”、“轻度痛”、“中度痛”和“重度痛”由此分类求出PRI或总的PRI。PPI用6分法评定。
表1-4 简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）
SF-MPQ适用于检测时间有限同时又要获得其他疼痛强度信息如VAS评分结果时。同典型的MPQ一样，SF-MPQ也同样是一种敏感、可靠的疼痛评价方法，其评价结果与MPQ具有很高的相关性。适用于检测时间有限同时又要获得其他疼痛强度信息如VAS评分结果时。SF-MPQ也能对不同的疼痛综合征进行鉴别。
（三）简明疼痛问卷表（brief pain questionnaire，BPQ）
BPQ又称科明疼痛调查表（brief pain inventory，BPI），是将感觉、情感和评价这三因素分别量化。此表包括了有关疼痛原因、疼痛性质、对生活的影响、疼痛部位等描述词，以及采用NRS（0～10级）描述疼痛程度，从多方面进行评价。BPQ是一种快速多维的测痛与评价方法。
（四）神经病理性疼痛评价量表
手术与创伤后慢性疼痛有相当部分表现为神经病理性疼痛或混合型疼痛。正确的评估与鉴别，由于选择合理的药物和方法进行针对性的治疗。临床上常用ID Pain患者自评诊断量表（表1-5）对慢性疼痛患者进行神经病理性疼痛的筛查，采用LANSS量表（表1-6）和（或）DN4量表（表1-7）来鉴别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛。
表1-5 ID Pain量表
表1-6 LANSS（利兹）神经病理性症状和体征评分
续表
续表
评分：括号内有关感觉描述和检查所见得到的分值相加得到总分。如果评分﹤12，神经病理性机制不太可能造成患者的疼痛；如果评分≥12，神经病理性机制有可能造成患者的疼痛
表1-7 DN4量表
续表
评分：总分10分，≥4分可诊断神经病理性疼痛
三、疼痛的心理学评估
手术后慢性疼痛患者由于长时间的痛苦折磨，常常伴有焦虑和抑郁情绪或症状，继而又加重疼痛。大量研究证实，慢性疼痛患者常合并的精神心理障碍是焦虑和抑郁，并与疼痛程度呈明显的正相关。鉴于人对疼痛的感受是由生理、感觉、行为和认知等多因素构成。因此，就应从多方面对其进行认识和评估。这将有助于对那些合并严重心理障碍的疼痛患者进行有效治疗。
（一）焦虑（anxiety）
是没有明确客观对象和具体观念内容的提心吊胆和恐惧不安的心情，还伴有显著的自主神经症状和肌肉紧张，以及运动性不安。疼痛引起恐惧，恐惧导致焦虑，其具体机制目前还不清楚，但研究发现当疼痛持续或短期内得不到缓解时，焦虑加重。
1.焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）
SAS由Zung于1971年编制，是含有20个项目、4级评分的自评量表（表1-8）。SAS的20条项目中有15项是正向评分题，其中5项是反向评分题，包括第5、9、13、17和19题。SAS采用4级评分，正问题按照最近1星期项目所列症状出现的频度以1～4分评分，反问题按4～1评分。
表1-8 焦虑自评量表（SAS）
结果分析：SAS的主要统计指标为总分。将20条项目的得分总和作为总粗分。量表协作组对我国1158名正常人SAS常模评定结果，总粗分为（29.78±10.07）分。正常上限为总粗分40分。
SAS可以反映焦虑的严重程度，但不能区分各类神经症，必须同时应用其他自评量表或他评量表如Hamilton量表等，才有助于神经症临床分类。
2.汉密顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）
HAMA由Hamilton于1959年编制。它是精神科临床中常用的量表之一，包括14个项目（表1-9），分为躯体性和精神性两大类因子结构。躯体性焦虑：由（7）躯体性焦虑，肌肉系统；（8）躯体性焦虑，感觉系统；（9）心血管系统症状；（10）呼吸症状；（11）胃肠道症状；（12）生殖泌尿系统症状；（13）自主神经系统症状等7项组成。通过因子分析，不仅可以具体反映患者的精神病理学特点，也可反映靶症状群的治疗结果。
表1-9 汉密顿焦虑量表（HAMA）
备注：总分□□
填表注意事项：在最适合患者情况中划一个钩“√”，所有项目采用0～4分的5级评分法，各级的标准为：（0）为无症状；（1）轻；（2）中等；（3）重；（4）极重
结果分析：总分能较好地反映病情严重程度。按照全国量表协作组提供的资料，总分超过29分，可能为严重焦虑；超过21分，肯定有明显焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；如小于6分，患者就没有焦虑症状。一般划界分，HAMA14项分界值为14分。
（二）抑郁（depression）
常见症状为抑郁心境。90%以上的患者表现为抑郁；快感缺乏；疲劳感；说话、思维和运动迟滞；食欲改变；睡眠障碍；躯体不适；性欲低下；日常工作及娱乐活动兴趣降低；思维和注意力降低；无价值感；有自责感、罪恶感和羞耻感，这些是抑郁症的核心症状。
1.抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）
SDS由Zung编制于1965年，为具有20个项目的自评量表（表1-10）。抑郁自评量表使用简便，能有效反映抑郁状态的有关症状及其严重程度和变化。特别适合于药理学研究中评定治疗前后的变化，以及在综合性医院中发现抑郁症患者。
表1-10 抑郁自评量表（SDS）
续表
记分：正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计；反向计分题按4、3、2、1计分。
反向计分题号：2、5、6、11、12、14、16、17、18、20
结果分析：将20个项目的各个得分相加，即得总粗分。总粗分的正常上限参考值为41分，标准分等于总粗分乘以1.25后的整数部分。分值越小越好
标准分正常上限参考值为53分。标准总分53～62为轻度抑郁，63～72为中度抑郁，72分以上为重度抑郁
2.汉密尔顿抑郁量表（Hamiltondepressionrating scale，HAMD）
HAMD是Hamilton于1960年编制的用于反映与被试抑郁状态有关症状的严重程度和变化。为临床心理学诊断、治疗以及病理心理机制的研究提供科学依据。是临床上评定抑郁状态时用得最普遍的量表，汉密尔顿抑郁量表经过多次修订，版本有17项、21项和24项3种。本书介绍的是17项版本（表1-11），适用于具有抑郁症状的成年患者。
表1-11 汉密顿抑郁量表（HAMD）
续表
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结果分析：总分﹤7分，正常；7～17分，可能有抑郁症；17～24分，肯定有抑郁症；﹥24分：严重抑郁症
（申 文 陈立平）
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