第四章　老年循环系统疾病

随着人口老龄化的进展，我国老年人群高血压的患病率将增加。高血压是导致心脑血管疾病的主要危险因素，是全球范围内的重大公共卫生问题。大量流行病学及临床证据表明，高血压显著增加老年人发生缺血性心脏病，脑卒中、肾衰竭、主动脉与外周动脉疾病等靶器官损害的危险，是老年人群致死和致残的主要原因之一。

老年人收缩压水平随年龄增长升高，而舒张压水平在60岁后呈现降低的趋势。在老年人群中，收缩压增高更常见，老年ISH成为老年高血压最为常见的类型，占60岁以上老年高血压的65%，70岁以上老年患者90%以ISH为主。大量流行病学与临床研究显示，与舒张压相比，收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切，收缩压水平是心血管事件更为重要的独立预测因素。

脉压反映动脉弹性功能的指标。老年人收缩压水平随年龄增长升高，而舒张压趋于降低，脉压增大是老年高血压的重要特点。脉压＞40mmHg视为脉压增大，老年人的脉压可达50～100mmHg。大量研究表明，脉压增大是重要的心血管事件预测因子。

随着年龄增长，老年人压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，血管顺应性降低，使老年高血压患者的血压更易随情绪、季节和体位的变化而出现明显波动，部分高龄老年人甚至可发生餐后低血压。老年人血压波动幅度大，进一步增加了降压治疗的难度，因此需谨慎选择降压药物。此外，老年高血压患者常伴有LVH、室性心律失常、冠状动脉以及颅内动脉病变等，血压急剧波动时，可显著增加发生不良心血管事件及靶器官损害的危险。

直立性低血压是指从卧位改变为直立体位的3min内，收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，同时伴有低灌注的症状。由于老年人自主神经系统调节功能减退，尤其当高血压伴有糖尿病、低血容量，或应用利尿剂、扩血管药物及精神类药物时更容易发生直立性低血压。因此，在老年人高血压的诊断与疗效监测过程中需要注意测量立位血压。

健康成年人的血压水平表现为昼高夜低型，夜间血压水平较日间降低10%～20%（即杓型血压节律）。老年高血压患者常伴有血压昼夜节律的异常，表现为夜间血压下降幅度＜10%（非杓型）或＞20%（超杓型）、甚至表现为夜间血压不降反较白天升高（反杓型），使心、脑、肾等靶器官损害的危险性显著增加。老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。

老年高血压常伴发动脉粥样硬化性疾病如冠心病、脑血管病、外周血管病、缺血性肾病及血脂异常、糖尿病、老年痴呆等疾患。若血压长期控制不理想，更易发生或加重靶器官损害，显著增加心血管死亡率与全因死亡率。部分老年人的靶器官损害常缺乏明显的临床表现，容易漏诊，应进行综合评估并制订合理的治疗策略。在老年患者中脑血管病变较常见，应注意筛查评估，若患者存在≥70%的双侧颈动脉狭窄伴有严重颅内动脉狭窄，过度降压治疗可能会增加缺血性卒中的危险。

又称为白大衣高血压。与中青年患者相比，老年人诊室高血压更为多见，易导致过度降压治疗。因此，对于诊室血压增高者应加强监测血压，鼓励患者家庭自测血压，必要时行动态血压监测评估是否存在诊室高血压。

LVH、心绞痛和心肌梗死、心力衰竭。

如出血性脑卒中、缺血性脑卒中、高血压脑病。

如动脉硬化、主动脉夹层。

如进展缓慢的小动脉性肾硬化症、恶性小动脉性肾硬化症、慢性肾衰竭。

如视网膜动脉硬化、眼底改变。

根据1999年WHO/ISH高血压防治指南，年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为老年高血压。若收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，则诊断为老年ISH。

治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。临床试验证据表明，对于血压中重度升高的老年患者积极合理的降压治疗可以显著降低不良心血管事件发生率以及全因死亡率，在心脑血管病高发的老年人群中降压治疗获益更大。目前，尚不清楚老年患者的血压降至140/90mmHg以下是否有更大获益，老年患者血压的最佳目标值有待于更多临床研究确定。目前推荐将收缩压＜150/90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受，可将血压进一步降低至140/90mmHg以下。对于收缩压水平介于140～149mmHg之间的老年患者，首先推荐患者积极改善生活方式（如减少食盐摄入），可考虑使用降压药物治疗，但在治疗过程中需要密切监测血压变化以及有无心脑肾灌注不足的临床表现。若患者血压≥150/90mmHg，应在指导患者改善生活方式的基础上使用降压药物治疗老年患者，降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义，同时应避免过快、过度降低血压。强调在患者能耐受降压治疗的前提下，逐步降压达标。

对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略：首先将血压降低至＜150/90mmHg，如果患者能够良好的耐受，可继续降低到＜140/90mmHg。对于年龄＜80岁且健康状况良好、能耐受降压的老年患者，可在密切观察下将血压进一步降低到130/80mmHg。对于80岁及以上的高龄患者，建议将＜140/90mmHg作为血压控制目标。

老年高血压患者降压治疗时降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，治疗过程中需密切观察有无脑循环低灌注及心肌缺血相关症状、药物不良反应，对于高龄、体质较弱、多种疾病并存者尤应如此。老年高血压患者常同时存在多种心血管疾病的危险因素和（或）靶器官损害，应认真选择降压药物，避免因药物选择不当或矫枉过正对患者产生不利影响。多数老年高血压患者需要联合应用两种以上降压药物才能达到降压目标，强调老年人降压治疗应为多种药物联合、逐步使血压达标，多数患者联合应用降压药物时需从小剂量开始，逐渐增加药物种类及剂量。根据老年患者的个体特征、并存的临床及合并用药情况选择降压药物有助于获得更好的降压效果，在降压治疗的同时还应积极评估并干预患者的其他心血管危险因素。

在药物治疗初期以及调整治疗方案过程中应注意监测立位血压，避免因直立性低血压或过度降压给患者带来的伤害。对于体位效应明显者应根据其坐、立位血压判断血压是否达标。动态血压监测有助于了解血压波动情况，条件允许时可作为老年高血压患者诊断及疗效监测的常规检查项目。家庭自测血压对于老年高血压监测血压及疗效评估有重要价值，应鼓励老年高血压患者选择使用合适的袖带式电子血压计并掌握基本测量方法，加强血压的自我管理。

非药物疗法是降压治疗的基本措施，包括纠正不良生活方式和不利于身心健康的行为和习惯。具体内容如下：

1.减少钠盐的摄入 钠盐可增加高血压发病的风险，由于老年人群中盐敏感性高血压更为常见，限制食盐摄入更为重要。建议每日摄盐量应少于6g，高血压患者的摄盐量应更低＜5g/d。同时，也应警惕过度严格限盐导致低钠对老年人的不利影响。

2.调整膳食结构 鼓励老年人摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、粗粮、脱脂奶及其他富含钾、钙、膳食纤维、多不饱和脂肪酸的食物。

3.控制总热量 摄入并减少膳食中脂肪及饱和脂肪酸摄入，饮食中脂肪含量应控制在总热量的25%以下，饱和脂肪酸的量应＜7%。

4.戒烟、避免吸二手烟 吸烟及二手烟增加发生高血压的危险、降低老年高血压患者的血管弹性、促进动脉粥样硬化斑块的进展，增加心脑血管事件发生率及病死率。戒烟并避免吸入二手烟对老年人心脑血管病防治、保持健康状态意义重大。

5.限制饮酒 老年人应限制酒精摄入，不鼓励老年人饮酒。饮酒者男性每日饮用酒精量＜25g，女性每日饮用酒精量＜15g。小至中等量饮酒不影响甚至降低血压，每日摄入酒精＞30g者，随饮酒量增加血压升高、降压药物疗效降低。计算公式：纯酒精量（g）＝饮酒量（ml）×酒精度数（%）×0.8

6.适当减轻体重 建议将BMI控制在25kg/m ²以下，高血压患者BMI降低可改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和LVH。

7.规律适度的运动 运动有助于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管系统调节能力，有助于降低血压。老年高血压患者可根据个人爱好和身体状况选择适合并容易坚持的运动方式，如快步行走，一般每周3～5次，每次30～60分钟。

8.减轻精神压力，避免情绪波动，保持精神愉快、心理平衡和生活规律。

注意事项：老年人（特别是高龄老年人）过于严格的控制饮食及限制食盐摄入可能导致营养障碍及电解质紊乱（如低钠血症），应根据患者具体情况选择个体化的饮食治疗方案。过快、过度减轻体重可导致患者体力不佳影响生活质量，甚至导致抵抗力降低而易患其他系统疾病。因此，老年人应鼓励适度逐渐减轻体重而非短期内过度降低体重。运动方式更应因人而异，需结合患者体质状况及并存疾病等情况制订适宜的运动方案。

合理选择降压药物不仅有利于提高老年高血压患者血压达标率、降低患者心血管疾病的发病率及病死率，预防靶器官损害（脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全）。治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：①平稳、有效；②安全性好，不良反应少；③服用简便，依从性好。

临床常用的5类降压药物CCB、利尿剂、ACEI、ARB及β受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。根据《2014年美国成人高血压指南》，噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI和ARB四大类药物作为初始治疗药物（一线治疗药物，黑种人仅利尿剂与CCB），可单独或联合使用；β受体阻滞剂退出一线，降至四线，与螺内酯同等地位。老年人使用利尿剂和长效CCB降压疗效好、不良反应较少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾病和（或）心血管危险因素，则应根据具体情况选择降压药物。

由于第一代CCB（维拉帕米、地尔硫 、硝苯地平）降压作用持续时间短、不良反应较多，目前推荐长效二氢吡啶类CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。

CCB降压作用主要通过阻滞细胞膜的钙离子通道，松弛周围动脉的平滑肌使外周血管阻力下降而发挥作用。

CCB口服经胃肠完全吸收，有效作用时间持续12h，经肝脏代谢，80%由肾排泄，对热稳定。

非洛地平缓释片5～10mg，硝苯地平控释片30mg，氨氯地平为5～10mg，拉西地平为4～6mg，维拉帕米缓释片为120～240mg或地尔硫 缓释片为90～180mg，平均1次/d。也可使用硝苯地平或尼群地平普通片剂10mg，2～3次/d。

CCB对老年患者有较好的降压疗效，收缩压下降明显。在高盐摄入时仍然有降压疗效；与NSAIDs合用不影响降压疗效；较少有治疗禁忌证；对血脂血糖无明显影响；长效制剂的降压谷峰比值无剂量依赖性，具有较高的降压谷峰比值，有较长的作用时间；长期控制血压的效果和服药的依从性好。在高血压合并稳定型心绞痛的老年患者尤为适用；对于低肾素活性或低交感活性的患者疗效好。

①直立性低血压：嘱患者用药后变换体位时速度应缓慢，可以减少这种不良反应的发生，必要时降低药物剂量；②外周水肿和便秘几乎是所有CCB常见不良反应；③其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等；④心动过速与心力衰竭患者慎用。

①初始用小剂量氨氯地平与替米沙坦或复方阿米洛利联合治疗，可明显降低高血压患者的血压水平，血压控制率较高；②非洛地平联合氢氯噻嗪可显著降低老年高血压患者卒中风险（降低44%）；③维拉帕米与β受体阻滞剂合用治疗高血压有增加疗效的作用；④硝苯地平、尼莫地平、尼索地平和尼群地平与西米替丁合用，可增加CCB的血药浓度增加；⑤硝苯地平与β受体阻滞剂合用可引起血压过度下降；⑥硝苯地平可以降低奎尼丁的血药浓度，但奎尼丁却可以增加硝苯地平的血药浓度；⑦伊曲康唑和葡萄汁可以增加二氢吡啶类药物的血药浓度；⑧环孢菌素也能提高非洛地平的生物利用度。

此外，CCB对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠状动脉循环存在明显差异。硝苯地平、维拉帕米与地尔硫 应避免用于左心室收缩功能不全的老年高血压患者，存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的老年高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫 。

如需要加服降压利尿药，首先应选用中效降压利尿剂，首选噻嗪类利尿剂，治疗无效或有慢性肾衰者宜选用强效降压利尿剂。

噻嗪类利尿剂通过降低血管平滑肌钠离子含量，减弱小动脉平滑肌对加压物质的反应，从而使血管扩张而降压。

噻嗪类利尿剂口服吸收良好，除氯噻嗪吸收率为30%～35%外，其他噻嗪类药因脂溶性高，吸收率都在80%以上。它们在体内不被代谢，主要通过肾小球滤过及近曲小管分泌而排泄，少量由胆汁排泄。

氢氯噻嗪（25～50mg，2次/d服用）

①可引起血容量、周围血管阻力和血压的降低，老年患者一般能良好耐受；②可单独使用治疗早期高血压症，老年患者对利尿剂降压反应良好，心脑血管终点事件显著减少。

用药过量或久用可引起剂量依赖性药理性不良反应。①用利尿剂可能加重年龄相关的生理改变。老年人一般存在血容量缩减和压力反射受损。利尿剂可引起钠和水消耗，可能促进直立性低血压的发生。②老年人LVH发生率较高，可促使其发生室性心律失常和猝死。噻嗪类利尿剂能引起低钾血症、低镁血症和低钠血症，均可增加心律失常。③会引起高血糖、高脂血症、高尿酸血症、氮质血症、血氨升高和过敏反应。

氢氯噻嗪与奎尼丁合用，可引起扭转型急性心动过速。皮质激素和两性霉素B可加重氢氯噻嗪引起的低血钾。氢氯噻嗪与氯磺丙脲合用，可减弱后者的降血糖作用。

其他类利尿剂：吲哒帕胺是一种用于治疗高血压的磺胺类利尿剂。该药可升高血糖，但不升高尿酸，能引起钾依赖性QT间期延长。当与锂剂合用时要慎重。呋塞米及类似物（布美他尼或托噻米）都是袢利尿剂，用于治疗并发HF或CKD的高血压。它们可升高血糖，并可引起头痛、发热、贫血、或电解质失调。盐皮质激素拮抗剂（螺内酯和依普利酮）和上皮钠运输通道拮抗剂（阿米洛利和氨苯蝶啶），当与其他药物联合时，对高血压是有效的。与噻嗪类和袢利尿剂相比，盐皮质激素拮抗剂和上皮钠运输通道拮抗剂可引起钾潴留，但没有不良的代谢作用。

多个欧美人群的降压治疗临床试验表明，利尿剂能够减少主要不良心血管事件并降低病死率。美国高血压指南将其推荐用于老年高血压患者的初始及联合治疗。迄今为止，尚缺乏以我国人群为基础的大规模临床随机对照试验证据。过去有关噻嗪类利尿剂降压获益的多数研究使用的剂量较大（相当于50～100mg/d氢氯噻嗪），也有研究显示小剂量利尿剂（氢氯噻嗪12.5～25.0mg/d）可使患者获益。鉴于此类药物的不良反应呈剂量依赖性，目前临床上很少单独使用大剂量利尿剂用于降压治疗。

利尿剂应作为老年高血压患者联合用药时的基本药物，可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并HF、水肿的老年高血压患者。由于长期应用利尿剂增加电解质紊乱、糖脂代谢异常的风险并可能影响肾脏血流灌注，所以需监测患者肾功能的变化及电解质水平、预防发生低钾血症和高尿酸血症。老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，Ccr＜30ml/（min·1.73m ²）的患者应使用袢利尿剂如托拉塞米或呋塞米等。

可抑制循环和组织的RAAS，减少神经末梢释放去甲肾上腺素和血管内皮细胞形成内皮素；还可作用于缓激肽系统，抑制缓激肽降解，增加缓激肽和扩血管的前列腺素的形成。这些作用不仅能有效降低血压，且具有靶器官保护的功能。

在肝内代谢，主要经尿液和胆汁排泄。

卡托普利25～50mg，2～3次/d；依那普利5～10mg，1～2次/d；贝那普利5～20mg，雷米普利2.5～5mg，培哚普利4～8mg，西拉普利2.5～10mg，福辛普利10～20mg，均1次/d。老年患者及肾功能低下患者酌情减量。

①ACEI可较好地改善高血压患者的生活质量。ACEI可以改善患者的性功能、生理性症状及一般健康状况，改善记忆作用，且疗效均强于β受体阻滞剂；②ACEI治疗进行性肾病患者可以减少肾小球细胞的肥大和增生而导致的肾小球和肾间质基质蛋白生成；③ACEI对糖脂代谢无不利影响，不加快心率、不影响心排出量，不良反应较少。

①常见不良反应有皮疹、瘙痒、味觉障碍。个别有蛋白尿、粒细胞缺乏症、中性粒细胞减少，但减量或停药后可消失或避免；②干咳：发生率4%～10%，容易发生在过敏体质的患者，一般可耐受，如果不能耐受，排除其他可引起咳嗽的原因，建议换用ACEI；③肾功能不全者慎用；④第二代ACEI不含巯基不良反应少，偶可引起低血压、氮质血症和血钾增高。

ACEI和利尿药、其他降压药或包括可降低血压的乙醇等试剂合用时，可能出现血压过度降低。ACEI与保钾利尿药、钾补充剂（包括含钾的盐替代品）或其他可导致高钾血症的药（如环孢菌素或吲哚美辛）合用时，可能会有增加血钾的作用，所以应监测血清钾浓度。心力衰竭患者使用ACEI前一般应停止使用保钾利尿药和钾补充剂。但是，使用排钾利尿药的患者进行ACEI治疗时，可能需要钾补充剂，并应监测血清钾浓度。ACEI对肾的不良反应可能会被其他药物加强，如NSAIDs（它可影响肾功能）。

ACEI对于高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及具有明确肾脏保护作用，适用于伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。

1）作用机制：AngⅡ受体分为AT1、AT2两种，AngⅡ主要作用于AT1受体，导致血压升高、损伤靶器官。ARB就是与AngⅡ竞争性争夺AT1，通过阻断AngⅡ和AT1的结合，从而起到降压保护靶器官的作用。同时ARB还可间接激活AT2，导致血管舒张，减轻心脏负担。

2）常规剂量和代谢特点，见表4-1。

ARB比以往的抗高血压药物具有更高的安全性。缬沙坦它还可以改善高血压患者常见的性功能障碍问题。高血压患者对氯沙坦能很好地耐受，不良反应小，与安慰剂相近，因而降压作用安全可靠，除降压作用外，研究亦表明氯沙坦能逆转LVH，对血管有保护作用，且能改善HF患者的心功能。ARB类药物的降压效果有长效性和平稳性。

①血管性水肿：有时出现面部、口唇、舌、咽、喉头等水肿为症状的血管性水肿；②晕厥和失去意识：过度的降压可能引起晕厥和暂时性失去意识，特别是正进行血液透析的患者、严格进行限盐疗法的患者、最近开始服用利尿降压药的患者，可能会出现血压的迅速降低。因此，这些患者使用本药治疗应从较低的剂量开始服用，如有必要增加剂量，应密切观察患者情况，缓慢进行；③其他：可能会出现急性肾衰竭、高血钾、粒细胞缺乏症、横纹肌溶解、间质性肺炎、肝功能恶化等，如出现上述情况，应停止服药，并进行适当处理。

①与利尿剂合用：ARB与利尿剂合用可通过针对肾素激活的不同药理机制而增强降压疗效；利尿剂激活RAS，从而使ARB阻断RAS的作用更加明显。当应用ARB初始剂量疗效不佳时，有效的方法是与利尿剂合用，而非加大ARB剂量。ARB阻断RAS可减弱氢氯噻嗪单用可能引起的低血钾反应，还可抵消利尿剂造成的胰岛素抵抗。ARB与氢氯噻嗪的固定复方制剂在降压达标中起着重要作用。氯沙坦50mg＋氢氯噻嗪12.5mg的复方制剂降压起效时间从原单药氯沙坦的3周提前到1周，降压幅度也明显增加。厄贝沙坦150mg＋氢氯噻嗪12.5mg的复方制剂从原来单药厄贝沙坦的起效2周提前到1周。血压降到＜90mmHg的反应率由单药的71%上升到86%，显著提高达标率。

②与CCB合用：联合用药是安全可耐受的，并可减轻二氢吡啶类CCB单用时可能引起的血管性水肿，且ARB与CCB合用的降压效果优于两药单用的结果。

③在几种ARB中，氯沙坦和替米沙坦更易与其他药物发生相互作用。不同剂量的替米沙坦与地高辛同时服用会引起地高辛血清峰浓度和谷浓度分别上升49%和20%，因此在替米沙坦治疗的初始和调整剂量期间，均应动态监测地高辛血药浓度，以免出现洋地黄过量。氯沙坦与氟康唑、利福平或红霉素合用，可能减弱其降压作用。

虽然近年对β受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议，如无禁忌证，仍推荐作为高血压合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者首选药物。β受体阻滞剂禁用于病窦综合征、二度及二度以上房室传导阻滞及支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用β受体阻滞剂及用量。

β受体阻滞剂主要作用机制是通过抑制肾上腺素能受体，减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压。减少心肌氧耗量，防止儿茶酚胺对心脏的损害，改善左心室和血管的重构及功能。

①非选择性β受体阻滞剂：普萘洛尔：主要在肝脏代谢。老年人肝肾功能减退，此药半衰期延长。噻吗洛尔：主要在肝脏代谢。代谢产物和部分原形药物由尿中排泄。吲哚洛尔：食物对吸收无显著影响。约50%的药物在肝脏代谢。大部分药物经肾脏排泄，6%～9%的药物随粪便排泄。②选择性β受体阻滞剂：阿替洛尔：没有明显的肝脏“首过清除”效应。吸收后的阿替洛尔约95%以原形药物经肾排泄。中、重度肾功能不全者的排泄明显延缓。美托洛尔：肝脏的“首过清除”效应较高，故其生物利用度呈“剂量依赖性”的特点。主要从肝脏代谢，只有3%左右从肾排泄，肾功能不全时不需要调整剂量。③α、β受体阻滞剂：拉贝洛尔：部分被首过清除，在肝脏被迅速代谢，只有少量以原形经过肾脏排泄。卡维地洛：主要经肝脏代谢后被清除，极少部分以原形从肾脏排泄。

①非选择性β受体阻滞剂：普萘洛尔：口服初始剂量5～10mg，3～4次/d，剂量应逐渐增加，最大剂量200mg/d。噻吗洛尔：口服初始剂量2.5～5mg，2～3次/d，根据心率及血压变化增减剂量，维持量通常为20～40mg/d，最大剂量为60mg/d。增加药物剂量的间期至少为7d。吲哚洛尔：口服给药5～10mg，2次/d，根据病情可增至60mg/d。②选择性β受体阻滞剂：阿替洛尔：初始剂量，6.25～12.5mg，2次/d，按需要及耐药量渐增至50～200mg/d。美托洛尔：口服普通制剂25～200mg，2～3次/d；缓释制剂47.5～190mg，1次/d；控释制剂0.1g/d，早晨顿服或遵医嘱。③α、β受体阻滞剂：拉贝洛尔：10mg，2～3次/d，2d后根据需要加量，常用维持量200～400mg，2次/d，饭后服，最大剂量2400mg/d。静脉注射：25～50mg/d，加10%葡萄糖注射液20ml，于5～10min缓慢注射。卡维地洛：开始2d，每次服12.5mg，1次/d；第3d以后每次服25mg，1次/d；最大剂量50mg/d，分1～2服用。

对于一些特殊适应证，β受体阻滞剂的获益更好、更明显。比如说，冠心病以心率增快为主，增加心肌氧耗量，对心肌代谢会产生不良的影响。β受体阻滞剂抑制心肌收缩力，使心率减慢，对心肌氧耗量有所改善，因此这是获益的重要环节。另外，β受体阻滞剂降低交感活性。交感活性增高，会增加儿茶酚胺的水平，产生心脏毒性，而β受体阻滞剂降低交感活性可使儿茶酚胺毒性作用降低，对心脏有保护作用。因此，在这些特殊人群中，β受体阻滞剂具有独特的、不可替代的地位。

①非选择性β受体阻滞剂：普萘洛尔：可见眩晕、头晕、支气管痉挛、呼吸困难、充血性心力衰竭加重，尤其老年患者，会出现神志模糊、精神抑郁、反应迟钝、嗜睡、失眠、恶心、皮疹等；发热、咽痛、粒细胞减少、出血倾向、四肢冰冷、腹泻、倦怠、口、眼、皮肤干燥、异常疲乏等症状。噻吗洛尔：可见心动过缓、头晕、感觉异常、嗜睡，支气管痉挛、呼吸困难；可掩盖糖尿病患者用胰岛素或降糖药后的低血糖症状。吲哚洛尔：诱发或加重心动过缓、心功能不全、糖尿病等疾病，偶有恶心、腹胀、皮疹等。②选择性β受体阻滞剂：阿替洛尔：可见低血压、心动过缓、头晕、四肢冰冷、疲劳、乏力、肠胃不适、精神抑郁、脱发、血小板减少症、银屑病样皮肤反应、银屑病恶化、皮疹及干眼、心脏传导阻滞等。美托洛尔：可见心率减慢、心脏传导阻滞、血压降低、心力衰竭加重、外周血管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触及、雷诺现象、疲乏和眩晕、抑郁、头痛、多梦、失眠、幻觉、恶心、胃痛、便秘、腹泻、气急、关节痛、瘙痒、腹膜后纤维变性、耳聋、眼痛等。③α、β受体阻滞剂：拉贝洛尔：可见眩晕、乏力、幻觉、恶心、消化不良、腹痛、腹泻、口感、头皮麻刺感、心动过速、急性肾衰竭、瘙痒、乏力，胸闷、直立性低血压等。卡维地洛：常见头晕、头痛、水肿；房室传导阻滞、心动过缓、低血压；使原有间歇性跛行或雷诺现象的患者症状加重，胃肠道反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘等，偶见肾功能损害和肝功能异常，罕见过敏反应。

①β受体阻滞剂与ACEI或ARB联合用于心衰患者的治疗，或和ACEI加利尿剂（醛固酮拮抗剂）用于心衰患者的联合治疗。

②β受体阻滞剂和其他非降压药物的相互作用：利福平：可诱导肝药酶，与普萘洛尔、美托洛尔和比索洛尔合用时，加快其药物代谢，降低疗效；地高辛：与β受体阻滞剂合用可导致房室传导时间延长，出现心动过缓和窦性停搏；NSAIDs：吲哚美辛和水杨酸盐因抑制前列腺素合成而降低β受体阻滞剂的降压作用，合用时可使患者血压升高；降糖药：非选择性β受体阻滞剂能延长降糖药对胰岛素的作用，故合用时须调整剂量，并监测血糖或换用选择性β受体阻滞剂；西米替丁：可增加普萘洛尔、美托洛尔血药浓度；环丙沙星：可增加普萘洛尔、美托洛尔血药浓度，引起低血压和心动过缓；氨苄西林：可降低阿替洛尔的血药浓度，如合用应监测血压，必要时调整剂量；巴比妥类：通过酶诱导作用增加普萘洛尔、美托洛尔代谢，降低血药浓度、生物利用度和疗效；氟哌啶醇：合用可导致低血压和心脏停搏；氯丙嗪：通过抑制普萘洛尔的代谢使肝内清除减少，增加血药浓度，引起低血压；普罗帕酮：可增加普萘洛尔、美托洛尔血药浓度，引起卧位性血压明显降低。

一般不作为老年高血压患者的一线用药。有症状的前列腺增生的老年高血压患者可选用α受体阻滞剂。最主要的不良反应是直立性低血压，治疗时应从小剂量开始、睡前服用，并监测立位血压以避免发生直立性低血压，根据患者对治疗的反应逐渐增加剂量。

α肾上腺素受体（α受体）介导内源性儿茶酚胺体内多种重要功能。它可激动α ₁受体引起动脉、静脉收缩；激动交感神经末梢突触前膜α ₂受体，通过负反馈调节，减少去甲肾上腺素释放；激动延髓孤束核及侧网状核α ₂受体，使外周交感神经活性降低。α受体阻滞剂和α受体结合后，可以竞争性抑制去甲肾上腺素能神经递质及肾上腺素受体激动药与α受体结合，从而扩张阻力血管和容量血管，使得血压下降。

A. α ₁、α ₂受体阻滞剂：①酚妥拉明：口服吸收差，生物利用度低。故主要采用静脉给药。大多数无活性的代谢产物经尿液排泄。②酚苄明：主要经肝代谢，经肾及胆汁排泄。

B. α ₁受体阻滞剂：①哌唑嗪：口服易吸收，在肝中广泛代谢，5%～11%以原形经肾排除，首过消除明显。②特拉唑嗪：口服后迅速吸收，不受食物影响，大部分经粪便排泄。

C. α ₂受体阻滞剂：①甲基多巴：63%由肾排出。能通过血脑屏障和胎盘，在脑内代谢成活性产物。②可乐定：部分药物在肝内代谢，约50%的药物以原形经尿液排泄。

A. α ₁、α ₂受体阻滞剂：①酚妥拉明：口服，25～100mg/次，4～6次/d，肌注或静注5mg/次，1～2次/d。②酚苄明：口服，10～20mg/次，2次/d。

B. α ₁受体阻滞剂：①哌唑嗪：口服，首次0.5mg/次，然后1mg/次，3次/d，一般每隔2～3d增加1mg。②特拉唑嗪：推荐的剂量范围为1～5mg，1次/d，仅有手术患者剂量需要20mg才有效。

C. α ₂受体阻滞剂：①甲基多巴：口服，250mg，2～3次/d，可逐渐增至2～3g/d。②可乐定：75～150μg，2～3次 /d。

A. α ₁、α ₂受体阻滞剂的不良反应及优点：①酚妥拉明：常见的有直立性低血压、胃肠道平滑肌兴奋所致的腹痛、腹泻和呕吐。静脉给药有时可引起严重的心动过速，心律失常和心绞痛，因此需缓慢注射。其他尚有恶心、腹痛、乏力、头晕、鼻塞等。胃炎、胃十二指肠溃疡、冠心病患者慎用。②酚苄明：常见的有直立性低血压、心悸、心律失常、鼻塞等；口服可致恶心、呕吐、嗜睡乏力、口干。静脉注射或用于休克时必须缓慢。不宜与胍乙啶、拟交感胺类药合用。

B. α ₁受体阻滞剂的不良反应及优点：①哌唑嗪：眩晕、疲乏、虚弱等，首次给药可出现严重的直立性低血压、晕厥、心悸等，称为“首剂现象”，在直立体位、饥饿、低盐时较易发生。②特拉唑嗪：特拉唑嗪其耐受性好。常见不良反应有头痛、头晕、无力、鼻塞等。优点：不良反应不受年龄、食物和肾功能不全的影响。

C. α ₂受体阻滞剂的不良反应及优点：①甲基多巴：开始及增量时常有暂时性镇静作用及嗜睡，偶有眩晕、泌乳、口干、鼻塞、直立性低血压、肝损伤、皮疹、药物热及阳痿，罕见溶血性贫血、粒细胞及血小板减少症。孕妇、肝炎、肝硬化、有抑郁病史者忌用。DDI：忌与单胺氧化酶抑制剂、吩噻嗪类或左旋多巴合用。②可乐定：部分患者有嗜睡、口干、便秘与镇静等不良反应。偶有直立性低血压和阳痿。长期服用可致水钠潴留。DDI：与利尿剂合用可加强降压效果和消除水钠潴留，减少耐药性和用药剂量。

老年人高血压患者常与其他疾病或心血管疾病的危险因素（如血脂异常、糖尿病等）并存。多种危险因素并存时，其对心血管系统的危害将显著增加。因此在积极降压治疗的同时，还应加强对危险因素的综合管理。老年高血压患者的血脂、血糖管理以及抗血小板治疗原则与一般成年人群相似，由于老年患者存在特殊性，在临床实践中应予以关注：

1.血脂异常的老年人可从他汀的治疗中获益。通常常规剂量他汀治疗可使多数患者总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇达标，一般无须服用大剂量他汀。此外，老年人常服用多种药物，在应用他汀过程中需注意药物之间的相互作用并监测不良反应。

2.与一般成年患者相比，低血糖对老年人危害更大。因此，应尽量避免使用容易发生低血糖的降糖药物，在应用降糖药物过程中应加强血糖监测。一般糖尿病患者糖化血红蛋白的目标值为＜7.0%，但对于老年患者（特别是一般健康状况较差或并存严重心血管疾病者）的血糖控制目标宜适当宽松。

3.应用阿司匹林或其他抗血栓药物可显著降低老年人血栓事件的风险，但老年高血压患者需要认真评估抗栓治疗出血的风险，用药过程中注意监测药物的不良反应。

高血压对于老年人的危害更大，老年高血压患者发生靶器官损害以及死亡的危险显著增高。积极控制老年患者血压可获得与中青年患者相似甚至更大的益处。目前，我国老年高血压患者的治疗率、控制率和达标率均很低，防治工作任重道远，亟待加强。