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第2节 慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary emphysema disease，COPD）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。COPD多于中年以后发病，是老年人的常见病与多发病，而且是老年人致残的主要因素。该病患病率高，病程长，最终导致呼吸功能衰竭，病死率高，造成社会经济的沉重负担。
一、老年慢性阻塞性肺疾病的特点
1.发病率高
与老年人呼吸系统解剖生理学改变有关。
2.症状不典型
容易误诊、漏诊。
3.并发症多
如呼吸衰竭、肺性脑病及气胸等。
4.治疗上需多种药物联合
除常规抗感染、使用茶碱类药物平喘外，宜根据病情联合应用糖皮质激素、β 2受体激动剂及抗胆碱药。
5.预后差
因老年人常合并其他脏器病变。
二、老年慢性阻塞性肺疾病的并发症
（一）呼吸衰竭
在某些诱因如呼吸道感染、不适当氧疗、应用镇静剂过量、外科手术等影响下，通气和换气功能障碍进一步加重，可诱发急性呼吸衰竭。
（二）自发性气胸
如有突然加重的呼吸困难，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸。
（三）慢性肺源性心脏病和右心衰
由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑等，导致肺动脉高压、慢性肺源性心脏病，最终发生右心衰。
（四）睡眠呼吸障碍
阻塞性肺气肿患者睡眠质量降低，可发生低通气或睡眠呼吸暂停，睡眠时氧饱和度下降。
（五）继发性红细胞增多症
低氧引起红细胞数量代偿性增多，全血容量相应增加，血黏滞度增高，从而引起头痛、头晕、耳鸣、乏力、出汗等症状，并易发生血管栓塞。
三、诊断
COPD的诊断，尤其是早期诊断较不易，应结合吸烟等高危因素史、临床症状、体征、肺功能检查和胸部X线检查等综合判断。诊断慢性阻塞性肺疾病需要进行肺功能检查，吸入支气管舒张剂后FEV 1/FVC＜70%即明确存在持续的气流受限，除外其他疾病后可确诊为慢性阻塞性肺疾病。因此，持续存在的气流受限是诊断慢性阻塞性肺疾病的必备条件。肺功能检查是诊断慢性阻塞性肺疾病的金标准。
COPD病程分期：急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状；稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。
对于急性加重患者，需考虑肺栓塞的可能，应注意鉴别。此外，应注意与肺结核、支气管哮喘、支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎、支气管肺癌以及职业性肺病等相鉴别。
四、评估
根据患者的临床症状、急性加重风险、肺功能异常的严重程度及并发症情况进行综合评估，其目的是确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度，患者的健康状况和未来急性加重的风险程度，最终目的是指导治疗。
（一）症状评估
采用mMRC对呼吸困难严重程度进行评估（表3-7）或采用CAT问卷进行评估（表3-8）。
表3-7 mMRC
表3-8 CAT问卷（分）
注：数字0～5表示严重程度，请标记最能反映你当前情况的选项，在方格中打×，每个问题只能标记1个选项
（二）肺功能评估
应用气流受限的程度进行肺功能评估，即以FEV 1占预计值百分比为分级标准，分为4级（表3-9）
表3-9 气流受限严重程度的肺功能分级
注：为吸入支气管舒张剂后的FEV 1值
（三）急性加重风险评估
上一年发生≥2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院1次，预示以后频繁发生急性加重的风险大。
（四）慢性阻塞性肺疾病的综合评估
综合症状评估、肺功能分级和急性加重的风险，综合评估的目的是改善慢性阻塞性肺疾病的疾病管理。目前临床上采用mMRC分级或CAT评分作为症状评估方法，mMRC分级≥2级或CAT评分≥10分表明症状较重，通常没有必要同时使用2种评估方法。临床上评估慢性阻塞性肺疾病急性加重风险也有2种方法：
1.常用的是应用气流受限分级的肺功能评估法，气流受限分级Ⅲ级或Ⅳ级表明具有高风险。
2.根据患者急性加重的病史进行判断，在过去1年中急性加重次数≥2次或上一年因急性加重住院≥1次，表明具有高风险。
当肺功能评估得出的风险分类与急性加重史获得的结果不一致时，应以评估得到的风险最高结果为准，即就高不就低。
五、稳定期治疗
（一）教育与管理
教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。
（二）支气管舒张药
包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。支气管扩张药包括：
1.β 2肾上腺素受体激动剂
β 2肾上腺素受体激动剂按化学结构可分为配基糖苷类（沙丁胺醇）、间苯二酚类（特布他林）和水杨醇类（福莫特罗、沙美特罗等），它们是最主要的支气管舒张药物。
（1）药理机制：
通过激动呼吸道细胞膜上的β 2受体，激活腺苷酸环化酶，增加细胞内cAMP的合成，游离Ca 2＋减少，从而松弛支气管平滑肌，解除支气管痉挛；并可通过抑制肥大细胞等致敏细胞释放过敏介质，增加纤毛运动，清除黏液，降低血管通透性，减轻呼吸道水肿，发挥平喘作用。
（2）代谢特点：
β 2受体激动剂化学结构的不同决定了其与受体结合力的大小，从而决定药物的起效时间和药效维持时间。特布他林、沙丁胺醇、非诺特罗和福莫特罗通常在数分钟起效，而沙美特罗则要半小时起效。特布他林、沙丁胺醇、非诺特罗和克仑特罗的药效维持时间为4～6h，属短效制剂；而福莫特罗、沙美特罗、阿福特罗能维持12h，茚达特罗、妥洛特罗甚至能维持24h，都属于长效制剂。特布他林、沙丁胺醇、阿福特罗和妥洛特罗在肝代谢，经肾排泄；福莫特罗、沙美特罗和茚达特罗在肝代谢，粪便是主要排泄途径，多于尿液途径。
（3）常用剂量：
通常控制急性发作时选择吸入短效β 2受体激动剂，预防用药时选择口服给药和吸入长效β 2受体激动剂。目前临床此类药物以吸入给药为主。常用β 2受体激动剂的种类及使用剂量见表3-10。
表3-10 常用β 2受体激动剂的种类及剂量
（4）优点：
1）β 2受体激动剂吸入给药局部血药浓度高、起效时间短、全身不良反应小。
2）短效β 2受体激动剂是支气管平滑肌痉挛急性加重期的首选对症治疗药物。
3）长效β 2受体激动剂与糖皮质激素联用，可预激活激素受体，增强其对激素的敏感性，并且激素可促进β 2受体基因的表达，两者相辅相成，从而减少激素的用量和不良反应，有效控制慢性持续性支气管痉挛。长效β 2受体激动剂与糖皮质激素的复方吸入制剂有：福莫特罗/布地奈德、福莫特罗/莫米松、沙美特罗/氟替卡松及维兰特罗/氟替卡松等。
（5）缺点：
1）治疗剂量的β 2受体激动剂对心脏β 1受体的作用不明显，但大剂量仍可兴奋心脏，引起心律失常。所以老年患者在用药过程中更要注意观察心率、节律及血压变化情况。
2）β 2受体激动剂由于兴奋骨骼肌慢收缩纤维的β 2受体，使其收缩加快，可导致肌肉震颤。尤其是伴有交感神经功能亢进的老年患者更易发生。
3）β 2受体激动剂可引起血乳糖和丙酮酸升高，糖尿病患者易引起酮症酸中毒和乳酸酸中毒；同时它还可能使钾离子重新分布，过量应用或与糖皮质激素合用易引起低血钾，从而导致心律失常。因此临床应用中要注意监测血钾，糖尿病患者应注意监测酮体和血乳酸水平。
4）反复长期应用β 2受体激动剂可引起β 2受体低敏感现象，使支气管舒张作用和作用维持时间缩短。联合应用糖皮质激素可以避免此低敏感现象。
5）高血压、冠状动脉供血不足、心律失常（心动过速、QT间期延长等）、嗜铬细胞瘤、糖尿病、甲状腺功能亢进、肝肾功能不全的患者慎用此类药物；禁用于对拟交感胺类药物过敏、严重心功能损害、严重甲状腺功能亢进的患者。
6）老年患者因自身生理功能减退，应慎用β 2受体激动剂；使用时也应从小剂量开始，逐渐加大剂量。
7）老年患者因理解力和动作协调能力差，易造成吸入剂用药不当，临用前需耐心细致的宣教。
（6）常见DDI：
1）与茶碱类药物、肾上腺素受体激动药合用，具有协同作用，但不良反应也会累加。
2）与皮质类固醇类、利尿药合用，可进一步降低血钾浓度。
3）与单胺氧化酶抑制剂、TACs合用，可增加其对心脏的不良反应。
4）与β受体阻滞剂（如普萘洛尔）合用，能拮抗其对支气管的舒张作用。
5）沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗与洋地黄类药物合用，可加剧心动过速，应禁止联用。
6）沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗与泮库溴铵、维库溴铵合用，可增强神经肌肉阻滞的程度。
2.抗胆碱能药
（1）药理机制：
通过选择性结合支气管M 1和M 3受体，抑制乙酰胆碱对气道平滑肌的收缩，扩张支气管平滑肌；并且抑制因M 3受体介导的炎症因子的释放，因而具有一定抗炎作用。
（2）代谢特点：
目前临床常用的有异丙托溴铵和噻托溴铵，两者为季铵类抗胆碱能药，起效时间为5～10分钟，不及短效β 2受体激动剂。噻托溴铵为非手性季铵类化合物，药效维持时间长达24小时，而异丙托溴铵药效维持时间是4～6h。异丙托溴铵大部分经肝脏代谢，肾脏排泄；而噻托溴铵14%经肾脏排泄，其余经粪便排泄，肝功能不全对药代动力学无影响。目前，抗M胆碱受体新药阿地溴铵也被FDA推荐用于COPD引起支气管痉挛治疗的维持用药。
（3）常用剂量：
临床此类药物以吸入给药为主。常用抗胆碱能药的种类及吸入剂量见表3-11。
表3-11 常用抗胆碱能药的种类及吸入剂量
（4）优点：
1）此类药物是唯一可降低气道迷走神经张力的支气管舒张剂，对于过敏性、老年性、精神性和COPD引起的支气管痉挛的效果明显，可作为改善支气管痉挛、喘息症状的维持用药。
2）对心血管系统影响小，长期使用无耐药性，尤其适用于因不能耐受β 2受体激动剂所致的肌肉震颤、心动过速的老年患者。
3）研究表明，老年患者中的抗胆碱能药血药浓度随年龄增长未见显著变化，故无须剂量调整。
（5）缺点：
1）不可作为支气管痉挛急性发作的抢救药物使用。
2）如果药物误入眼内可能引起或加重闭角型青光眼、眼睛疼痛或不适、短暂视力模糊、虹视或有色成像等症状，易患青光眼的患者在使用时应用眼罩保护眼睛。闭角型青光眼的老年患者慎用。
3）中、重度肾功能不全（Ccr≤50ml/min）的患者使用时应监测肾功能。
4）前列腺增生、膀胱颈梗阻的老年患者慎用。
5）可出现轻微的全身性抗胆碱能作用的表现，包括口干、视力调节障碍和心动过速等。
（6）常见DDI：
1）与β 2受体激动药或黄嘌呤制剂合用，具有协同作用，但可增加有闭角型青光眼病史患者青光眼发作的风险。
2）与金刚烷胺、吩嗪类抗精神病药、TCAs、单胺氧化酶抑制剂以及某些抗组胺药合用，可增强其抗胆碱能作用。
3.茶碱类
茶碱类药物为甲基黄嘌呤类的衍生物，属于COPD治疗的二线用药，适用于对短效支气管舒张剂疗效不佳以及某些较为严重的AECOPD患者。目前临床提倡低剂量的茶碱治疗。
（1）药理机制：
研究认为，支气管舒张作用是由于内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放的结果；同时，茶碱类药物能对抗腺嘌呤等对呼吸道平滑肌的收缩作用，并能增强膈肌收缩力，改善呼吸功能；另外该类药物还可抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺，具有一定抗炎作用。
（2）代谢特点：
此类药物90%在肝脏代谢，经肾脏排泄。
（3）常用剂量：
此类药物包括茶碱控释制剂、氨茶碱、甘氨茶碱钠、多索茶碱、二羟丙茶碱等。常用的茶碱类药物种类、给药方法和常用剂量见表3-12。
表3-12 茶碱类药物的种类、给药方法和常用剂量
（4）优点：
具有强心、利尿、扩张冠状动脉、松弛支气管平滑肌的作用，改善COPD患者呼吸困难等症状；并且服用简单、价格便宜、有效；近来研究表明小剂量的茶碱仍能起到平喘作用，并有一定的抗炎活性。
（5）缺点：
1）该类药物治疗窗窄，且通过肝P450酶系统代谢，为CYP1A2代谢酶的底物，因此药代动力学个体差异大，受患者疾病状态、联合用药等多种因素影响，必须在血药浓度监测下制订个体化治疗方案合理应用。一般认为，血药浓度＜5mg/L时无药效；血药浓度维持在5～10mg/L时即有抗炎和免疫调节作用；血药浓度在10～20mg/L时达最佳疗效；血药浓度＞20mg/L时即有毒性反应表现；血药浓度在30～40mg/L时出现严重毒性反应。
2）年龄、吸烟等因素影响茶碱的血药浓度。60岁以上老年患者茶碱清除率减少25%；对于不吸烟的老年患者，给药剂量宜从成人的1/2或2/3起始，逐步增加剂量，使其血药浓度维持在7.5～12.5mg/L，以免增加其潜在毒性。充血性心力衰竭、肝肾功能不全等患者的茶碱清除率降低，给药剂量宜减少。吸烟可加速茶碱的代谢，吸烟患者应较常规用量增大。
3）茶碱类药物主要的不良反应表现为恶心、呕吐、心动过速、心律失常、头痛、失眠、易激动等。二羟丙茶碱和多索茶碱还可引起高血糖、蛋白尿等症状。老年患者在使用茶碱类药物时要特别注意监测心率和心律的任何异常改变。
4）口服有一定的胃肠道刺激性，宜在用餐时或餐后服用；静脉给药时避免速度过快，以免出现心律失常、心率加快、肌肉颤动或癫痫等毒性反应。
5）茶碱、氨茶碱和二羟丙茶碱禁用于活动性消化性溃疡、未经控制的惊厥性疾病患者、急性心肌梗死伴血压下降者和未治愈的潜在癫痫患者；多索茶碱禁用于急性心肌梗死患者。高血压、心律失常、急性心肌损伤、心肌梗死、心力衰竭（特别是充血性心力衰竭）、冠状动脉硬化、肺源性心脏病、甲状腺功能亢进、低氧血症、持续高热、癫痫病史、消化性溃疡、胃炎、肝肾疾病、乙醇中毒、本品清除率降低以及肥胖的老年患者慎用茶碱类药物。
（6）常见DDI：
1）与异丙托溴铵、沙丁胺醇等拟交感胺类支气管舒张药合用，具有协同效果；但与沙丁胺醇等拟交感胺类药合用，不良反应也会增加，可加重低血钾。
2）与大环内酯类、氟喹诺酮类、克林霉素、氟康唑、雷尼替丁、别嘌醇、美西律、普萘洛尔、地尔硫 
、维拉帕米、咖啡因等药物合用，可使其清除率降低，毒性增加。
、维拉帕米、咖啡因等药物合用，可使其清除率降低，毒性增加。
3）与巴比妥类、卡马西平、尼古丁等合用，可使其代谢增加，疗效减弱。
4）茶碱制剂与呋塞米合用，可使后者作用增强；与锂盐合用，使后者排泄增加，作用减弱。
4.祛痰药
对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索30mg，3次/d，N-乙酰半胱氨酸0.2g，3次/d，或羧甲司坦0.5g，3次/d。稀化黏素0.3g，3次/d。祛痰药物的特性、常用剂量及DDI等详见本章第3节。
5.吸入用糖皮质激素
对重度和极重度患者（Ⅲ级和Ⅳ级）、反复加重的患者，有研究显示长期吸入糖皮质激素与长效β 2肾上腺素受体激动剂联合制剂，可延缓肺功能的减退，减轻症状和减少并发症。目前临床常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。而口服或单药吸入糖皮质激素不推荐作为COPD的长期维持治疗。吸入用糖皮质激素的相关特性如下：
（1）药理机制：
1）降低毛细血管通透性，减轻炎性渗出和水肿；抑制炎症细胞聚集；并能稳定溶酶体膜，阻止炎症反应和炎症介质合成及释放，具有抗炎作用。
2）抑制细胞介导的免疫反应和迟发型过敏反应，具有免疫抑制作用。
3）抑制体温中枢对致热原的反应，减少内源性致热原的释放，具有抗内毒素作用。
4）能扩张血管，增强心肌收缩力；降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善微循环；稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成；提高机体对细菌内毒素的耐受力，从而发挥抗休克作用。
（2）代谢特点：
吸入用糖皮质激素有倍氯米松、布地奈德和氟替卡松。其中氟替卡松具有最高的脂溶性、最强的呼吸道局部药理作用、最好的治疗指数；其次是布地奈德；最后是倍氯米松。这些药物大部分经肝脏代谢灭活；氟替卡松的代谢产物主要以原形随粪便排出，布地奈德的代谢产物随尿液和粪便排出，而倍氯米松的代谢产物经胆汁和尿液排出。
（3）常用剂量：
吸入用糖皮质激素和临床常用的长效β 2受体激动剂合用糖皮质激素复方制剂的常用剂量见表3-13。
表3-13 吸入用糖皮质激素和临床常用的长效β 2受体激动剂合用糖皮质激素复方制剂的常用剂量
续表
（4）优点：
吸入用糖皮质激素是控制呼吸道炎症最有效的药物之一，由于吸入给药发挥局部作用，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用最小，吸入剂量少，全身不良反应小。特别是与长效β 2受体激动剂联合的复方制剂，可延缓肺功能的减退，减轻症状和减少并发症。
（5）缺点：
吸入用糖皮质激素较全身用药的不良反应少，但长期吸入大剂量的糖皮质激素也会引起一系列潜在的危险，包括：
1）出现过敏反应，表现为皮疹、荨麻疹、接触性皮炎、血管神经性水肿等，症状严重应停药或减少剂量。
2）喉部出现轻微刺激，咳嗽、声嘶等；口腔咽喉部出现白念珠菌感染。喷吸后要及时漱口，如有真菌感染要使用抗真菌药如制霉菌素涂抹患处。
3）出现异常精神症状，如紧张、不安、抑郁、行为障碍等，及头痛、味觉减弱、恶心、腹泻、体重增加等，如症状严重应停药或减量。
4）出现停药反应，如口服糖皮质激素改用吸入激素给药时可能诱发下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能失调，因为激素喷吸后需2～3天发挥疗效，口服药要缓慢减量，需要过渡数日。
5）肺结核、全身性感染的老年患者慎用；糖尿病及过敏体质的老年患者慎用。
6）老年患者长期大剂量使用易引起骨质疏松及肾上腺皮质功能减退，要定期进行骨密度检查、肾上腺功能及血常规检查等。
（6）常见药物DDI：
1）与肝药酶抑制剂合用，增强糖皮质激素的疗效；与肝药酶诱导剂合用，降低其疗效。
2）与强心苷类合用，提高强心效应，同时也增加洋地黄毒性，易诱发心律失常。
3）与抗酸药合用，减少糖皮质激素的吸收，降低其疗效。
4）与降糖药合用，降低降糖药的疗效。
5）与对乙酰氨基酚合用，增加后者的肝毒性。
6）与NSAIDs合用，更易致消化性溃疡。
7）与排钾利尿药合用，加重低钾血症。
8）与TACs合用，可引起精神症状加重。
9）与免疫抑制剂合用，增加感染的风险。
10）与抗胆碱能药合用，可引起眼压升高。
6.长期家庭氧疗（LTOT）
对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响。LTOT指征：
（1）PaO 2≤55mmHg或SaO 2≤88%，有或没有高碳酸血症。
（2）PaO 2 55～60mmHg，或SaO 2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0～2.0L/min，吸氧时间10～15h/d。目的是使患者在静息状态下达到PaO 2≥60mmHg和（或）使SaO 2升至90%。
7.疫苗和免疫调节剂
流感或肺炎球菌疫苗可预防相应病原体的感染发病，防止患者急性加重，可在发作季节（如冬季）之前使用。免疫调节剂如胸腺素可提高机体免疫力。
8.手术治疗
如肺减容术、肺移植术，可以提高患者的氧分压。减少对吸氧的依赖性，但是目前国内COPD的手术治疗开展不多。
9.康复治疗
可以使症状减轻，活动能力和生活质量提高。包括呼吸锻炼、呼吸肌锻炼、营养支持、精神治疗与教育等多方面。
六、急性加重期治疗
（一）确定急性加重期的原因及病情严重程度
最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。
（二）根据病情严重程度决定门诊或住院治疗
根据AECOPD严重程度的不同和伴随疾病严重程度的不同，患者可以门诊治疗或住院治疗。当患者急诊就诊时要首先进行氧疗并判断是否为致命的急性加重。如果判断为致命的急性加重，患者需尽快收住ICU。如果不是致命的AECOPD，患者可急诊或入住普通病房治疗。
普通病房住院治疗指证：①症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；②重度慢阻肺；③出现新的体征或原有体征加重（如发绀、神志改变、外周水肿）④有严重的合并症（如心力衰竭或新出现的心律失常）；⑤初始药物治疗急性加重失败；⑥高龄患者；⑦诊断不明确；⑧院外治疗无效或医疗条件差。
入住ICU的指证：①严重呼吸困难且对初始治疗反应差；②意识状态改变（如意识模糊、昏睡、昏迷等）；③经氧疗和NIV后难以纠正的低氧血症（PaO 2＜40mmHg）；④需要有创机械通气；⑤血流动力学不稳定，需要使用升压药。
（三）支气管舒张药
药物同稳定期。有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁胺醇500µg或异丙托溴铵500µg，或沙丁胺醇1000µg加异丙托溴铵250～500µg，通过小型雾化器给患者吸入治疗以缓解症状。
（四）低流量吸氧
发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里（Venturi）面罩吸氧。鼻导管给氧时，吸入的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度（%）＝21＋4×氧流量（L/min）。一般吸入氧浓度为28%～30%，应避免吸入氧浓度过高引起CO 2潴留。
（五）抗生素
当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。对住院患者，应根据疾病严重程度和经验估计的病原菌更积极地给予抗生素，一般经静脉滴注给药。如果经痰、血培养找到确切的病原菌，根据药敏结果选用抗生素。抗生素各类药物的特性、常用剂量以及DDI等信息详见本章第1节。
（六）糖皮质激素
对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30～40mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙40～80mg，1次/d，连续5～7天。糖皮质激素的特性、常用剂量及DDI等信息详见本章第3节。
（七）祛痰剂
溴己新8～16mg，3次/d；盐酸氨溴索30mg，3次/d。祛痰药的特性、常用剂量及DDI等信息详见本章第3节。
（八）机械通气
合理使用机械通气可以改善通气和换气功能，改善动脉血气，为诱发因素和并发症的处理创造条件。以往多采用有创方式连接，即气管插管或气管切开。有证据显示NIPPV治疗呼吸衰竭成功率达80%～85%，可提高pH、降低PaCO 2、减轻气急严重程度、缩短ICU住院时间并减少有创机械通气的需要。呼吸衰竭伴昏迷、或不适合NIPPV、或NIPPV治疗无效者，则宜选用有创通气。终末期COPD机械通气治疗指征的选择尚需参考病情好转可能、患者自愿程度及社会经济条件等进行综合考虑。
七、预防和预后
COPD的预防主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。流感疫苗、肺炎链球菌疫苗、细菌溶解物、卡介菌多糖核酸等对防止COPD患者反复感染可能有益。加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力，可帮助改善机体一般状况。COPD是慢性病，自然病程多在10年以上，但老年患者比青壮年预后差。最后死亡原因多为严重感染、肺源性心脏病和呼吸衰竭。
老年慢性阻塞性肺疾病患者如何选择支气管扩张药？
根据老年患者自身基础疾病、生理状况，首选一种长效β 2受体激动剂或长效M胆碱受体拮抗剂，而非其短效制剂；如果单药治疗不能改善其症状，可考虑将长效β 2受体激动剂与长效M胆碱受体拮抗剂联用；基于治疗的效果和副作用，首选吸入的支气管扩张剂，而非口服制剂；基于茶碱类药物相对较低的疗效和较高的副作用证据，不建议选用此类药物治疗，仅在当地无其他的支气管扩张剂可用，或患者无法负担其他支气管舒张剂长期治疗的费用时使用。
ICS在老年慢性阻塞性肺炎患者中的使用建议？
根据2014年WISDOM项目研究回顾表明：①对于接受噻托溴铵、沙美特罗和ICS联合治疗的稳定期重度或极重度慢性阻塞性肺疾病患者来说，逐步撤除ICS的治疗方案与继续应用ICS相比，并不会引起中或重度急性加重发作风险；因此，对于初诊患者，可以不加ICS，先应用LAMA一种支气管扩张剂，或者LAMA＋LABA两种支气管扩张剂进行治疗，当联合方案仍然控制不佳时，再考虑加用ICS。对于已使用激素的患者，撤退的方案不尽相同，要慢慢撤退，同时观察患者的状况。②合并哮喘的哮喘－慢阻肺重叠综合征患者可以从吸入激素中获益。一般通过询问过敏史，检测血清IgE、嗜酸性粒细胞水平，如果是阳性，那么患者从吸入激素中获益概率就较大。