第三章　老年呼吸系统疾病

老年肺炎是指老年人终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。老年人由于器官组织、生理代谢功能减退，易患各种感染性疾病，其中呼吸道感染者占老年感染性疾病的57%。肺炎一直被认为是影响老年人健康的主要难题，老年人肺部感染是导致老年人死亡的主要原因之一。根据美国医学杂志上的新发现：因肺炎而住院的老年人在罹患影响他们自理能力的新疾病方面，与那些有心脏病发作或者卒中病史的患者相比风险显著增高。中华医学会报告，2002～2003年我国SARS流行期间老年患者病死率11%～14%，死亡人数约占全部死亡人数的44%。

1.老年肺炎多数是微生物引起，细菌仍占主要地位。肺炎链球菌较一般人群感染率低，约占社区获得性肺炎的40%～60%；院内获得性肺炎的病原菌约80%是革兰阴性杆菌，以铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）最多，革兰阳性球菌约占20%，以金葡菌为多见，且约半数为MRSA。

2.老年人容易误吸产生吸入性肺部感染。唾液中含厌氧菌约为108/ml，是吸入性肺炎的重要致病菌。常见者有梭杆菌属、拟杆菌属、消化球菌、消化链球菌等。

3.病毒、支原体也是常见病原体，其他尚有衣原体、真菌。

4.放射、物理、化学等因素也可引起肺炎。

1.老年人呼吸解剖生理改变和器官功能减退。

2.老年人防御及免疫功能减退。

3.口咽部定植菌增加。

4.其他危险因素 如长期吸烟、COPD、充血性心力衰竭、脑血管疾病、癌症、糖尿病、营养不良、长期使用广谱抗生素、置鼻饲管及人工气道、不恰当的使用镇静剂等。

典型的大叶性肺炎表现为充血水肿期、红色肝样变期、灰色肝样变期及溶解消散期。近年来，典型的大叶性肺炎已不常见，老年肺炎约80%以上表现为支气管肺炎，且主要侵犯下叶。此外，由于病因不同，病理表现也有所不同。如吸入性肺炎可见肺内异物、异物巨细胞、中性粒细胞及肉芽肿形成。

1.不像青壮年的发病急骤，多发生于基础疾病之上。

2.症状与体征常不典型 一般肺炎症状如畏寒、寒战、高热、咳嗽、胸痛可不明显，非呼吸道症状有时较为突出，有时可仅表现为神经系统症状。

3.合并症较多，病程较长，吸收缓慢，而且可以反复发作，预后较差。

4.实验室检查外周白细胞可不高。

5.影像学表现

（1）发病之初，特别是患者处于脱水或白细胞减少情况下胸片可能是正常的。

（2）通常在纠正脱水、24小时后，影像学检查可见肺部新病灶而证实肺炎的诊断。

（3）一般表现为支气管肺炎，约占80%以上，而大叶性肺炎少见，节段性病变常可见到。

根据患者症状、体征以及血象改变、X线胸片征象、痰细菌培养等，诊断并不困难。

参照中华医学会呼吸病学分会2013年的社区获得性肺炎诊断和治疗指南，诊断标准如下：

1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

2.发热。

3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。

4.WBC＞10×10 ⁹/L或＜4×10 ⁹/L。

5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性疾病阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

老年人出现以上1～4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于48小时后在医院内发生的肺炎。临床诊断同CAP，但临床表现、实验室和影像学所见对HAP诊断特异性甚低，应注意。

参照中华医学会呼吸病学分会2013年的社区获得性肺炎诊断和治疗指南中关于重症肺炎的诊断，具体如下：

1.意识障碍。

2.呼吸频率≥30次/分。

3.PaO ₂＜60mmHg，PaO ₂/FiO ₂＜300，需行机械通气治疗。

4.动脉收缩压＜90mmHg。

5.并发脓毒性休克。

6.胸部X线检查显示双侧或多肺叶受累，或入院＜48h病变扩大≥50%。

7.少尿 尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或并发急性肾衰竭需要透析治疗。

出现以上征象中≥1项者，可诊断为重症肺炎，有条件时，建议收住ICU治疗。

早期诊断、早期支持治疗和早期有效的抗生素治疗是最好的措施。

1.急性期应多卧床休息，定期翻身拍背，促进痰液咳出，必要时给予吸痰，注意气道湿化，防止误吸，急性期过后应适当活动。

2.鼓励患者进食，不能进食者可给予鼻饲流质，并适当静脉补充液体，保持大便通畅。

3.对急性期患者给予低流量持续吸氧，保证PaO ₂＞60mmHg，SpO ₂＞90%。

4.体温超过39℃者应给予物理降温，如温水擦身、冰袋降温，有条件者给予冰毯降温，使体温控制于38℃以下，必要时给予药物降温。

5.少用镇静剂和止咳剂。

6.纠正水电解质失衡。

及早合理使用抗生素直接关系到老年肺炎的预后。具体可根据痰培养、院内或院外感染、医师经验及患者经济条件、治疗反应选择抗生素。老年CAP抗生素的使用原则：早期、适当、足量、短程。抗生素使用之前应留取痰（血）标本，未明确病原菌前可经验治疗，选用抗生素应确保覆盖肺炎链球菌及革兰阴性杆菌，必要时考虑非典型病原菌及不常见致病菌，重症者应联合用药。老年HAP治疗原则为：根据药敏选择抗生素。（以下各类抗生素抗菌谱、药物特点、代谢特点、剂量选择及常见DDI。）

青霉素可分为：①主要作用于革兰阳性菌的青霉素，如青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素Ⅴ。②耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。③广谱青霉素，包括：对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性，如氨苄西林、阿莫西林；对多数革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）具抗菌活性，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。

青霉素是β-内酰胺类抗生素，在细胞繁殖期起杀菌作用。其作用机制是干扰细菌细胞壁的合成，使细菌失去细胞壁的渗透屏障，对细菌起到杀灭作用。

1）主要作用于革兰阳性菌的青霉素（Ⅰ类青霉素）：适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金黄色葡萄球菌等革兰阳性球菌所致的感染。

2）耐青霉素酶青霉素类：抗菌谱与主要作用于革兰阳性菌的青霉素相仿，但抗菌作用较差，因此肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用。本类药物对青霉素酶稳定，因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。主要适用于产青霉素酶的甲氧西林敏感葡萄球菌感染。

3）氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与Ⅰ类青霉素相仿。其中氨苄西林为肠球菌、李斯特菌感染的首选用药。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也更强。除对部分肠杆菌科细菌有效外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用。

大部分以原形经肾脏排出。

老年人肾功能呈生理性减退，老年患者当按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，可导致抗菌药物在体内积蓄，血药浓度增高，易发生药物不良反应。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，可按轻度肾功能减退减量给药。具体见表3-1。

青霉素类药物毒性较小，老年患者使用相对安全，应根据肌酐清除率适当调整剂量。

1）本类药物同类药物间存在完全交叉过敏反应。因此无论采用何种给药途径，应用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并需先做青霉素皮肤试验。过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给患者注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。

2）全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（称为青霉素脑病），此反应易出现于老年患者和肾功能减退患者。

3）有抗铜绿假单胞菌活性的青霉素都可能导致血小板功能不全，尤其是在肾衰患者中。

该类为繁殖期杀菌剂，与抑菌剂（如四环素类、大环内酯类、氯霉素和磺胺类）合用会产生拮抗作用。丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松和磺胺类可减少青霉素的肾小管分泌而延长本品的血清半衰期。青霉素可增强华法林的抗凝作用。

与丙磺舒合用会延长本品半衰期；高尿酸血症患者同时使用别嘌醇可使皮疹发生率增加；氨苄西林能刺激雌激素代谢或减少其肝肠循环，因而可降低口服避孕药效果。

当该类与能产生低凝血酶原症、血小板减少症、胃肠道溃疡症或出血的药物合用时，将有可能增加凝血功能障碍和出血的危险。这些药物包括：抗凝血药，如肝素、香豆素、茚满二酮；NSAIDs，尤其是阿司匹林、二氟尼柳以及其他水杨酸制剂、其他血小板聚集抑制剂或磺吡酮。

头孢菌素类抗生素是分子中含有头孢烯的半合成抗生素，属于β-内酰胺类抗生素，是β-内酰胺类抗生素中的7-氨基头孢烷酸（7-ACA）的衍生物，因此它们具有相似的杀菌机制。本类药可破坏细菌的细胞壁，并在繁殖期杀菌。头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对β-内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代：

1）第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑林、头孢拉定等，口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。

2）第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性；注射剂有头孢呋辛、头孢替安等，口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。

3）第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦具较强抗菌活性；注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等。

4）第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与第三代头孢菌素相仿，对革兰阳性球菌的作用较第三代头孢菌素略强。

除头孢曲松、头孢哌酮外，大多数头孢菌素均以原形经肾排出。头孢曲松在人体内不被代谢，约40%的药物以原形自胆道和肠道排出，60%经肾排出。头孢哌酮约25%经肾脏排出，其他大部分经胆汁排泄。

本类药物中，除头孢哌酮和头孢曲松以外，多数主要经肾脏排泄。因此除头孢哌酮和头孢曲松外，轻、中重度肾功能不全患者均应根据肾功能适当调整剂量。头孢哌酮和头孢曲松主要经肝脏代谢，因此中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。因舒巴坦大多数经肾脏排泄，在Ccr＜30ml/min时清除减少，因此头孢哌酮舒巴坦需调整剂量。当Ccr为15～30ml/min时，每日头孢哌酮舒巴坦最大剂量所含舒巴坦不可超过2g，分等量，每12小时注射1次；当Ccr＜15ml/min时，每日头孢哌酮舒巴坦最大剂量所含舒巴坦不可超过1g，分等量，每12小时注射1次。具体见表3-2。

对细菌的选择作用强，而对人几乎没有毒性，具有抗菌谱广、抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较青霉素类少见等优点。所以是一类高效、低毒、临床广泛应用的重要抗生素。

1）头孢类药物中，某些药物在其母核7-氨基头孢烷酸3位上有甲硫四氮唑取代基，可与辅酶I竞争乙醛脱氢酶活性中心，可阻止乙醛继续氧化，导致乙醛蓄积，从而引起双硫仑样反应。如头孢哌酮、头孢孟多、头孢美唑、头孢甲肟、头孢尼西、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢曲松、头孢匹胺、头孢米诺、拉氧头孢等，因此服药期间或停药后1周内应避免饮酒或服用含酒精的药品或食物，避免使用其他含有酒精的药品。此外，头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K ₁可预防出血。

2）头孢菌素类与青霉素类存在交叉过敏反应的机会约有5%～7%，因此在应用头孢类抗生素前须详细询问患者对头孢菌素类、青霉素类及其他药物过敏史，有青霉素类药物过敏性休克史者不可应用本品。

头孢菌素类与丙磺舒联合应用可使前者的肾排泄减少，血药浓度增加。头孢曲松不能与含钙制剂合用。

氨基糖苷类对细菌的作用主要是抑制细菌蛋白质的合成，作用点在细胞30S核糖体亚单位的16SrRNA解码区的“A”位。研究表明，此类药物可影响细菌蛋白质合成的全过程，妨碍初始复合物的合成，诱导细菌合成错误蛋白以及阻抑已合成蛋白的释放，从而导致细菌死亡。氨基糖苷类抗生素在敏感菌体内的积蓄是通过一系列复杂的步骤来完成的，包括需氧条件下的主动转动系统，故此类药物对厌氧菌无作用。

氨基糖苷类抗生素对社区获得性上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌和溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳毒性和肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。

链霉素和卡那霉素对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无效。其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大杀菌作用。庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用。

胃肠道吸收差，肌注后大部分以原形经肾脏排出。

老年患者应尽量避免使用本类药物。确有应用指征时，应进行血药浓度监测，根据监测结果及时调整给药方案。具体见表3-3。

杀菌速度和杀菌持续时间与浓度呈正相关；仅对需氧菌有效，且抗菌活性显著强于其他类药物，对厌氧菌无效；抗生素后效应长，且持续时间与浓度呈正相关；具有初次接触效应；水溶性好，性质稳定，在碱性环境中抗菌活性增强；与人血清蛋白结合率低，大多低于10%。

具有不同程度耳毒性和肾毒性，可致前庭功能损害或听力减退，并有神经-肌肉接头的阻滞作用。对氨基糖苷类过敏的患者禁用。细菌对氨基糖苷类不同品种之间有部分或完全交叉耐药，使用链霉素前需要皮试。

不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂合用。

本类药物为快速抑菌剂，作用机制是大环内酯类能不可逆的结合到细菌核糖体50S亚基上，通过阻断转肽作用及mRNA位移，选择性抑制蛋白质合成。目前研究认为大环内酯类可结合到50S亚基23SrRNA的特殊靶位，阻止肽酰基tRNA从mRNA的“A”位移向“P”位，使氨酰基tRNA不能结合到“A”位，选择抑制细菌蛋白质的合成；或与细菌核糖体50S亚基的L22蛋白质结合，导致核糖体结构破坏，使肽酰tRNA在肽键延长阶段较早地从核糖体上解离。

大环内酯类对革兰阳性菌（如葡萄球菌、粪链球菌脑膜炎球菌、白喉杆菌、炭疽杆菌、百日咳杆菌、产气荚膜杆菌、布鲁菌属等）、厌氧菌、军团菌、支原体及衣原体等具抗菌活性，目前我国肺炎链球菌等链球菌属细菌对该类药物的耐药性高，肺炎支原体对其也出现了耐药现象。阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强。阿奇霉素和克拉霉素尚可用于免疫缺陷患者的分枝杆菌属的治疗。

阿奇霉素经细胞色素P450代谢较少，50%以上以原形经胆道排泄，较少以原形经肾脏排出。克拉霉素和红霉素较多经细胞色素P4503A代谢。克拉霉素主要经粪便、尿液排泄，红霉素主要从胆汁排泄。

见表3-4。

大环内酯类新品种（如阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等），对流感嗜血杆菌、肺炎支原体、衣原体抗菌活性增强，口服生物利用度高，给药剂量小，不良反应亦较少。碱性环境中抗菌活性增强。

红霉素为代表的第一代大环内酯类不易透过血脑屏障，胃肠道反应严重。红霉素酯化物易发生肝损害，以胆汁淤积为主，亦可致肝实质损害，可见胆汁淤积性黄疸、转氨酶升高等。

不宜与β-内酰胺类抗生素等杀菌剂联用。不宜与作用部位相近的氯霉素和林可霉素类药物联用。由于红霉素和克拉霉素较多经过CYP450A代谢，因此在与相同途径代谢的药物合用时需调整剂量以免引起不良反应。如茶碱、地高辛、华法林、特非那定及TCAs等。由于大环内酯类在细菌核糖体50S亚基上的结合点与克林霉素和氯霉素相同，当与这些药物合用时，可发生相互拮抗作用。

本类药物通过抑制DNA旋转酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白质的合成，细菌菌体延伸成丝状和形成液泡，再通过核酸外切酶降解染色体DNA。

临床上常用的氟喹诺酮类有诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。该类药物对革兰阴性杆菌活性强，包括铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、克雷伯菌、大肠埃希菌等。对革兰阳性球菌也有一定活性，包括肺炎链球菌、化脓性链球菌等。对衣原体属、支原体属、军团菌等作用强，对厌氧菌作用较弱。司氟沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星和环丙沙星对结核分枝杆菌和其他分枝杆菌具有一定的抗菌作用，可作为二线抗结核药物。

氧氟沙星、左氧氟沙星、依诺沙星主要自肾脏排泄，而环丙沙星、诺氟沙星等则部分在体内代谢转化，部分自粪便中排出，胆汁中药物浓度较高。

患者肾功能正常时，口服剂量为500～750mg，q12h；静脉滴注为400mg，q12h。Ccr≥50ml/min时，无须调整剂量；10～50ml/min时，剂量调整为正常剂量的50%～75%；Ccr小于10ml/min时，调整为正常剂量的50%。血透时剂量调整为250mg，po或200mg，iv，q12h；CRRT时调整为400mg，iv，1次/d。

患者肾功能正常时，剂量为500～750mg，1次/d，po或iv；Ccr≥50ml/min时，无须调整剂量；当Ccr＜50ml/min时，剂量调整见表3-5。

肾功能受损无须调整剂量。正常剂量为0.4g，1次/d，ivgtt或po。

氟喹诺酮类药物在体内分布广，在组织和体液中药物浓度高。口服生物利用度高。与其他抗感染药物之间未见明显交叉耐药。

①胃肠道反应：恶心、呕吐、腹部不适、疼痛等；②中枢反应：头痛、头晕、睡眠不良等，并可致精神症状；③由于本类药物可抑制GABA的作用，因此可诱发癫痫，有癫痫病史者慎用；④本类药物可影响软骨发育，孕妇、未成年儿童慎用；⑤可产生结晶尿，尤其在碱性尿中更易发生；⑥大剂量或长期应用本类药物易致肝损害。

依诺沙星、环丙沙星和培氟沙星可抑制茶碱类、咖啡因和华法林等药物在肝脏中的代谢，使血药浓度升高引起不良反应。制酸剂可与氟喹诺酮类药物络合而减少药物自胃肠道吸收，因此氟喹诺酮类不宜与制酸剂同时应用。氟喹诺酮类不宜与含镁和铝盐的抗酸剂和非皮质激素类抗炎剂合用。抗酸剂可影响口服氟喹诺酮类药物的吸收，而非皮质激素类抗炎剂可加重氟喹诺酮类药物兴奋中枢神经系统，甚至引起惊厥。

碳青霉烯类药物抗菌谱广，抗菌活性强，作用方式是抑制细胞壁黏肽合成酶，即PBPs，从而阻碍细胞壁黏肽合成，使细菌细胞壁缺损，菌体膨胀致使细菌胞浆渗透压改变和细胞溶解而杀灭细菌。

碳青霉烯类抗生素分为具有抗非发酵菌和不具有抗非发酵菌两组，前者包括亚胺培南/西司他汀（后者具有抑制亚胺培南在肾内被水解作用）、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆（倍他米隆具有减少帕尼培南在肾内蓄积中毒作用）、比阿培南和厄他培南。亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌、不动杆菌属）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β-内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。后者仅有厄他培南，对铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵菌抗菌作用差。

厄他培南少量经胆汁排出，大部分由肾脏排泄。其他碳青霉烯类药物大多数经肾脏排泄。

0.5～1.0g，q8h。Ccr为26～50ml/min时，剂量为0.5～1.0g，q12h；当Ccr为10～25ml/min时，剂量为0.25～0.5g，q12h；当Ccr ＜10ml/min时，剂量为0.5～1.0g，1次/d。血透后给药，CRRT剂量1g，q12h。

对于肾功能正常（Ccr＞70ml/min）和体重≥70kg按正常剂量使用，根据疾病和细菌感染的严重程度，日剂量为1～4g，分2～4次给药。对于Ccr＜70ml/min和体重＜70kg的患者需减少剂量。

1g，1次/d。当Ccr＜30ml/min时，剂量调整为0.5g，1次/d。如在给药后6h内血液透析，透析后给予补充剂量0.1g。

碳青霉烯类对质粒介导的ESBLs、染色体及质粒介导的AmpC酶均具有高度稳定性。对头孢菌素耐药菌仍可发挥优良抗菌作用。细菌对该类药物不存在交叉耐药性，因而对革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌都有强大的抗菌活性。

碳青霉烯抗生素不良反应主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应以及血液学方面的嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少、中性粒细胞减少、粒细胞减少等，但一般能耐受。而当超剂量使用时可出现神经系统毒性，如头痛、耳鸣、听觉暂时丧失、肌肉痉挛、神经错乱、癫痫等，尤其是肾功能不全伴癫痫者；所以一旦出现震颤、肌肉痉挛或癫痫，应立即减量或停药。同时，碳青霉烯类抗生素可导致皮疹、瘙痒、发热、休克等过敏反应；因此过敏体质者慎用。

碳青霉烯类抗生素与丙戊酸或双丙戊酸联合应用可能导致后两者血药浓度低于治疗浓度，增加癫痫发作风险。

与β-内酰胺类抗生素相同，都是通过干扰细菌细胞壁肽聚糖的交联，从而使细菌细胞壁发生溶解。所有的糖肽类抗生素对革兰阳性菌有活性，包括甲氧西林耐药葡萄球菌属（MRSA、MRCNS等）、JK棒状杆菌、肠球菌属、李斯特菌属、链球菌属、梭状芽胞杆菌等。口服万古霉素或去甲万古霉素，可用于重症或经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌假膜性肠炎患者。

万古霉素和替考拉宁在体内基本不代谢，以原形经肾脏排出。

表3-6。

属于杀菌剂，抗菌谱窄，抗菌作用强。

耳毒性、肾毒性明显。因此临床上不作为首选药物，只有当敏感菌引起严重感染，特别是其他药物耐药时才考虑应用。

应避免将本类药物与各种肾毒性、耳毒性药物合用。当糖肽类药物与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓滴注速度，同时注意观察血压。

利奈唑胺与细菌50S亚基上核糖体RNA的23S位点结合，从而阻止形成70S始动复合物。

利奈唑胺对金黄色葡萄球菌（包括MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括MRCNS）、肠球菌属（包括VRE）、肺炎链球菌（包括青霉素耐药株）、无乳链球菌、化脓性链球菌、草绿色链球菌均具有良好抗菌作用。对卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、淋病奈瑟球菌、艰难梭菌均具有抗菌作用。对支原体属、衣原体属、结核分枝杆菌、鸟分枝杆菌、巴斯德菌属和脑膜败血黄杆菌亦有一定抑制作用。肠杆菌科细菌、假单胞菌属和不动杆菌属等非发酵菌对该药耐药。

利奈唑胺的主要代谢位点为吗啉环的氧化，它可产生两个无活性的开环羧酸代谢产物：氨基乙氧基乙酸代谢物（a）和羟乙基氨基乙酸代谢物（b）。约有30%药物以原形的形式、40%以代谢产物b的形式、10%以代谢产物a的形式经肾脏排泄。

600mg，q12h，口服或静滴，老年患者无须调整剂量。

因与其他抗菌药物的作用机制不同，因此利奈唑胺与其他类别的抗菌药物间不具有交叉耐药性。利奈唑胺生物利用度高，故从静脉给药转化成口服给药时无须调整剂量。

利奈唑胺有骨髓抑制作用，可引起血小板减少，也可引起周围神经病变和视神经病变甚至失明，还可引起酸中毒。有癫痫发作史或有癫痫发作危险因素的患者使用利奈唑胺可能会引起惊厥。

利奈唑胺可能会引起血压升高，与直接或间接拟交感神经药物（如伪麻黄碱），升压药物（如肾上腺素、去甲肾上腺素），多巴胺类药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）以及苯丙醇胺、右美沙芬、抗抑郁等药合用时应监测血压。利奈唑胺与5-羟色胺类药物有潜在相互作用，对于类癌综合征患者，或使用5-羟色胺再摄取抑制剂、TACs、5-羟色胺受体拮抗剂（阿米替林）、哌替啶、丁螺环酮的患者，使用或合用利奈唑胺时应密切观察5-羟色胺综合征的体征和（或）症状。正在使用单胺氧化酶抑制剂或2周内曾经使用过这类药物的患者不应使用利奈唑胺。

如呼吸衰竭、心力衰竭、休克、心律失常等，具体处理详见相关章节。

预防上呼吸道感染，避免受寒、醉酒、劳累等诱因，积极治疗原发病。可考虑接种流感疫苗预防因流感而继发的肺炎。接种多价肺炎链球菌疫苗、多价铜绿假单胞菌疫苗对预防该类肺炎、降低其发病率和死亡率，可能有一定作用。