随着我国正式步入老龄化社会，老年人以及老年患者的营养问题也显得愈发重要。老年住院患者并发症的发生率和死亡率明显高于年轻人，其主要原因是老年人生理储备功能不足和应激能力下降，以及伴有的各种急、慢性疾病；而与之关系最为密切的是老年人营养不良所致的贫血及免疫功能下降，增加了手术、创伤或感染后多器官功能障碍综合征的发生概率。

以能量不足为主。

以蛋白质缺乏为主。

能量与蛋白质同时缺乏。

随着年龄的增长，老年人开始产生一些生理学改变：如活动能力、味觉、嗅觉和视力的下降以及口腔问题等。

老年人代谢以分解代谢为主，需要较多的蛋白质补偿组织蛋白的消耗，而我国老年人普遍存在以猪肉消费为主、优质蛋白摄入不足的情况。

老年人人际交往减少，易产生不良情绪，引起交感神经兴奋，抑制胃肠蠕动和消化液分泌，从而影响消化功能；一些精神打击容易使老年人产生心理性厌食；同时，健康饮食指数与良好的认知能力正相关：如老年痴呆患者易由于吃喝不洁或不知饥饱等，引起胃肠功能的降低或紊乱。

各种慢性疾病发生率的逐渐增加导致老年人的营养消耗量增加，加之其食欲、咀嚼吞咽、消化或吸收营养的能力下降，使得摄入的营养无法满足机体的营养需求，低蛋白血症的发生率升高，而这容易促进疾病的发展，不利于康复，从而形成恶性循环。另一方面，不少老年人因慢性疾病需要长期服用多种药物，易引发药物性营养不良。

收入和教育水平低以及独居等社会人口统计学因素是导致老年人营养不良的一个重要因素。

主要原因是老年人营养知识的缺乏及其老年人营养问题尚未引起人们的重视。

老年患者的生理和病理特点决定了营养支持在其康复过程中的重要性。合理的营养支持能改善老年患者的营养状况，维护脏器组织和免疫功能，促进脏器组织修复，提高对手术的耐受能力，减少并发症，缩短住院时间和节省医疗费用，被誉为治疗危重症和多器官功能障碍综合征的三大法宝之一。

对于无营养风险的患者，盲目进行营养支持（尤其肠外营养），反而会增加其并发症（如感染性并发症）的发生率和住院时间。

肠内营养是有胃肠道功能老年患者的首选，仅当肠道不能耐受或无法进行肠内营养时，才考虑肠外营养。

当肠内营养由于各种原因不能满足营养需求时，联合肠外营养对于大多数老年患者来说是更加合理的选择。

药理营养素是一类特殊营养素，除了为机体代谢提供能量或氮源外，还可维护器官功能，减少组织损害，改善临床结局。药理营养素中，氨基酸类包括谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、牛磺酸等；脂肪酸类包括ω-3脂肪酸和ω-9脂肪酸等；此外，还有膳食纤维及维生素E等。

老年患者的器官功能和代谢特点决定了其营养支持效果不如年轻人，更易出现并发症。因此，在积极治疗老年患者原发疾病的同时，应注意并发症的预防。纠正老年患者的营养不良（尤其是严重营养不良）时，应循序渐进，先半量再逐渐增至全量。在营养支持过程中应随时监测，除及时评价营养支持效果及重要脏器的功能状态外，还应密切观察血糖、血脂、电解质等，关注血容量和酸碱平衡，尽早纠正低血容量、水与电解质紊乱（如低钠、低钾）以及酸碱平衡破坏（如酸中毒）。充分评估老年患者疾病和营养状况、了解器官和代谢功能、采用个体化的营养支持处方并配以合理的实施手段与密切的监测，是预防营养支持并发症的重要手段。

肠内营养（enteral nutrition，EN）是指经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。肠内营养是否适用主要取决于患者患病时间长短、精神状态以及胃肠道功能。与肠外营养相比，肠内营养除了具有符合生理习惯、给药方便、费用低廉等优点外，还有利于维持肠黏膜结构与屏障功能的完整性，在无禁忌证的情况下，肠内营养支持是老年外科患者的首选。

（1）吞咽和咀嚼困难。

（2）意识障碍或昏迷。

（3）短肠综合征（此时可与肠外营养支持合用）。

（4）胃、肠瘘。

（5）炎性肠道疾病：如溃疡性结肠炎和克隆病，在病情严重或急性发作期，应首先采用全肠外营养，待小肠功能适当恢复后再给予肠内营养。

（6）多发性创伤与骨折及严重烧伤。

（7）胰腺炎或胰瘘。

（8）消化吸收不良。

（9）放疗、化疗期间的慢性营养不良。

（10）需要低渣饮食的手术，可作为术前肠道准备及手术前后营养补充。

（11）用于周围静脉营养不足时的补充。

（1）糖尿病症状明显，无法耐受高糖负荷者。

（2）严重应激状态，麻痹性和机械性肠梗阻患者。

（3）消化道活动性出血、严重腹腔炎症。

（4）严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合征应当慎用。

主要指经鼻胃途径放置导管，根据病情需要，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中。

根据创伤大小可分为微创—内镜下胃造口术，和外科手术下的胃、空肠等造口技术。

（1）口服最为安全，是首选的方式。当经口饮食达不到需求量的50%时需要管饲，管饲滴注时应通过输液泵调节输注速度，以减少胃肠道不良反应。

（2）鼻胃管的优点在于胃的容量大，且对营养液的渗透压不敏感，适用于各种营养配方。其一般适用于接受肠内营养时间较短（2～3周）的老年患者，管饲时，头部抬高30°～45°，可减少吸入性肺炎的发生。

（3）对于神志障碍、会厌反射消失等误吸风险大的老年外科患者，当病情严重且估计的肠内营养支持时间＞4周时，推荐采用内镜下胃造口。

（4）接受腹部手术且术后需要进行较长时间肠内营养支持的老年患者，建议术中放置空肠造瘘管。当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养支持。

（5）高吸入性肺炎风险的老年患者，应选择各种途径的空肠置管技术，如鼻空肠管和空肠造口术。

（1）老年人胃肠道对肠内营养有一个逐渐适应和耐受的过程。第l天通常可用生理盐水500ml或总营养需求量的1/4，并将营养液浓度稀释1倍；第2天可增至总需求量的1/2，第3天或第4天再加至全量。开始时宜慢速输注，注射速度一般为20～50ml/h；以后每间隔12～24小时增加20～30ml/h，最大速度为100～120ml/h。与此同时，营养液的温度应维持在37℃左右。

（2）保持良好的喂养姿势和一定的活动量。

（3）对胃肠道耐受性及营养代谢进行动态监测，以便评估肠内营养效果，对营养方案进行及时的调整。

按照氮的来源，可将肠内营养制剂分为要素制剂、非要素制剂与组件制剂三大类。

营养素齐全、无须消化或稍加消化即可吸收的少渣营养制剂。通常采用氨基酸或游离氨基酸与短肽作为氮源，采用葡萄糖、蔗糖或糊精作为碳水化合物来源，采用植物油及中链甘油三酸酯为脂肪来源，并包含多种维生素和矿物质。适用于肠胃功能不全的患者。

以未加工蛋白或水解蛋白为氮源。以未加工蛋白作氮源的包括混合奶和匀浆制剂。以水解蛋白作氮源的称为半要素膳。非要素制剂的渗透压在300～450mOsm/L，接近等渗，且口感较好，适合口服，亦可管饲，使用方便，耐受性强，适用于胃肠功能较好的患者。

以某种或某类营养素为主。可对完全制剂进行补充或强化，弥补完全制剂在适应个体差异方面灵活性不足的缺点；此外，可采用两种或两种以上的组件制剂构成组件配方来适应患者的特殊需要。组件制剂包括蛋白质组件、肽类组件、糖组件、多糖组件、脂肪酸组件、维生素组件、矿物质组件和膳食纤维组件等，其营养素来源与要素制剂相似。

（1）肠内营养制剂根据平衡膳食的原则，应富含碳水化合物和蛋白质，并含有少量脂肪和易于消化吸收的纤维素。

（2）标准整蛋白配方满足多数患者的需求，氨基酸和短肽类制剂适合胃肠功能不全（如胰腺炎等）的老年患者。采用匀浆进行肠内营养时，高生物效价蛋白质（动物蛋白）应占供给量的50%，提供生命过程所需的全部氨基酸。

（3）碳水化合物中单糖的比例应＜10%，同时，由于老年患者乳糖酶的分泌量减少，易产生乳糖不耐受，引起腹泻，制剂中应不含乳糖。

（4）脂肪中，应尽量减少饱和脂肪酸的摄入量，增加中链脂肪酸、ω-3和单不饱和脂肪酸等，选用优化脂肪酸配比的制剂，不但供能迅速，还可减轻肝脏负担，减少脂质过氧化，长期应用有利于降低心血管疾病的发生风险。

（5）膳食纤维可改善长期接受管饲营养支持的老年患者结肠功能，减少腹泻的发生，其摄入量为10～20g/d。

肠外营养（parenteral nutrition，PN）是通过静脉途径为无法经消化道摄取营养物或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者，提供氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素以及矿物质等营养素，以维护器官功能，改善患者结局。营养素全部经肠外获得的营养支持方式称为TPN。

（1）经口进食或肠内营养受限、处于饥饿状态3天以上或营养摄入不足状态7～10天时。

（2）当肠内营养支持不能满足所需总热量的60%或对肠内营养支持有禁忌和不耐受时。

（3）围术期存在营养不良或营养不良风险，连续5～10天无法经口摄食满足所需营养量的患者。

（4）中重度营养不良的老年患者：术前进行7～10天的肠外营养支持。

（5）以下情况术后应采用TPN：术前接受TPN者；有显著营养不良而术前未给予营养支持的大手术患者；因手术或手术并发症估计1周或1周以上不能正常进食者。

（6）因无法耐受或因吸入性肺炎等并发症而无法进行肠内营养者。

（1）胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能时。

（2）不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷时。

（3）原发病需立即急诊手术时。

（4）严重的心血管功能障碍或代谢紊乱需要控制时。

操作简便、并发症少。

因肠外营养液浓度较高、渗透压大，需要每天更换静脉穿刺部位，易引发静脉炎或血栓，故一般只作短期使用。

①短期肠外营养（一般≤2周；≤1周时经外周静脉输注是首选）、营养液渗透压低1200mOsm/（L·H ₂O）者；②中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。

腔静脉管径粗、血流量大，输入的液体可以很快被血流稀释，对血管壁刺激小，因而对输液浓度和速度的限制较小。

置管条件和技术要求较高、并发症严重。

肠外营养＞2周、营养液渗透压＞1200mOsm/（L·H ₂O）者。

锁骨下静脉穿刺置管、颈内静脉穿刺置管、颈外静脉穿刺置管、高位大隐静脉穿刺置管以及高位头静脉切开置管。

对于老年外科患者，创伤早期可按15～25kcal/（kg·d）进行能量供给，恢复期可将能量供给量提高1.3～1.5倍。其中，碳水化合物、蛋白质以及脂肪所占的基础比例分别为55%～60%、15%～20%以及20%～25%。

氨基酸制剂主要包括精氨酸、谷氨酰胺双肽和牛磺酸等。正常情况下，氨基酸的供给量应为0.8～1.2g/（kg·d），提供总热量的12%～20%。对有严重营养不良的老年患者，在肝、肾功能允许的前提下，可将氨基酸的供给量增加至1.5g/（kg·d）。氨基酸制剂中，谷氨酰胺的临床推荐用量为0.29g/（kg·d）。

脂肪乳剂主要包括结构脂肪乳剂、长链及中链脂肪乳剂以及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳剂，是老年患者理想的能量来源。脂肪乳剂的供给量应＜1g/（kg·d），提供所需热量的20%～30%，其中，ω-3脂肪酸的基础推荐用量为0.15g/（kg·d）。脂肪乳剂一般采用连续18～20小时输注的方式提供给患者。需要特别注意的是：血清甘油三酯水平高于3mmol/L时应慎用脂肪乳剂，休克未获纠正或氧供不足情况下不宜应用。

葡萄糖的基础供给量为2～4g/（kg·d），提供所需热量的50%～60%。此外，对于老年外科患者可适当采用小剂量果糖促进其康复。

老年患者水的基础需要量为25～30ml/（kg·d）。

主要包括钾离子、钠离子、钙离子、维生素、矿物质和微量元素。

考虑到原发性高血压患者对食盐负荷的升压反应随年龄的增长而增强，且水钠潴留会加重心肾负担，应限制老年人的钠盐摄入；临床治疗时，血浆钠离子浓度每比正常值升高10mEq/L，需要补充4%体重的水分。

老年外科患者易出现药物性高钾血症和低钾血症，低钾血症可诱发快速型心律失常。

老年人口服钙的最佳推荐量为1500mg/d。

老年人对维生素的需求量同正常成年人无差别，采用肠外营养时可每天补充水溶性与脂溶性维生素各一支。

术后肠外营养支持时，应持续补充一周左右的微量元素制剂。

老年外科患者在接受低热量和适量的氮量后，在无禁忌证的前提下，可给予如0.15IU/（kg·d）的小剂量生长激素，持续1周至10天。