老年人的合理用药问题是老年医学面临的严峻挑战，也是现代老年医学重点关注的工作命题。由于老年人自身身体功能的改变及用药复杂性，其合理用药不仅与药品本身的作用特性（如药理作用、药代动力学特征、适应证、禁忌证和用法用量等）息息相关，更涉及多重用药、共病管理等方面，甚至还应考虑经济、伦理等社会因素。因此，要实现老年人的合理用药，需建立在多学科协作的基础上，不仅需要各临床专科人员的专业协同，而且需要护理、药学、营养及心理等学科人员的共同参与，合理运用老年用药评价工具，充分考虑和评估用药的风险与受益，制订个体化的用药方案，并在此基础上建立相应的用药数据库，完善ADR报告、病历与处方分析评价及特殊人群血药浓度监测等制度规范，为老年人合理用药提供更多的理论指导和依据。

临床上，老年患者往往由于多病共存、多科就诊而需要多药联用，从而导致ADR增加、患者依从性下降及卫生资源消耗增多等。

据统计，老年人ADR发生率较高。60岁以下成年人ADR发生率为3%～12%，而60～69岁组为15.4%，70～79岁组为21.3%，≥80岁组则为25%。ADR发生率随年龄的增长而增高，但年龄本身并不是一个独立的危险因素，其风险来自与年龄相关因素，包括增龄性改变、各种疾病。一般而言，若同时使用2种药物，其潜在的DDI发生率为6%；而若同时使用5种药物，其潜在的DDI发生率为50%；若同时使用8种药物，其潜在的DDI发生率可增至100%。虽然并非所有药物的相互作用都能导致ADR，但这种潜在的风险无疑是显著增加的。老年患者一旦发生ADR，可能导致以下几种后果：①生活质量下降；②医疗需求增加，其中发生ADR的老年人30%需要就医，门诊、急诊和住院率分别占1.5%、1%～4%、5%～30%；③死亡率上升，药源性死亡已成为人类第四大死因，其中老年人占51%（为主要受害者）。其他可能的后果还包括易误诊漏诊、致残、医疗费用增加等。因此，降低ADR的发生率已经成为老年人药物治疗的三大目标之一，亟须根据相关指南、用药原则及不同的老年患者个体化选择用药，加强对老年人的规范用药管理，提高老年人合理用药水平。

1998年，Couteur等提出老年人用药四大原则，即五种药物原则、半量原则（甚至考虑少量原则）、暂停原则、试验用药原则。2003年，蹇在金教授在此基础上，针对老年人容易发生ADR的特点及根据临床用药环节，提出了老年人用药六大原则，以提高老年人用药安全性。

药物的使用着重于安全性和有效性，但临床上往往只重视疗效而忽略其可能造成的损害。由于老年人ADR发生率高、病死率高和危害性大，所以如能在用药时评估其受益/风险，便能减少ADR的发生。权衡药物利弊是药物治疗中的关键决策。建议在给老年人用药时，必须权衡利弊，遵循受益原则，以确保所使用的药物对患者有益。

在给老年患者诊治时，首先要抓住主要矛盾，避免不良反应。用药前必须了解患者病史及现用药情况，要仔细分析症状，明确药物使用适应证，选择有针对性的药物，不要盲目对症治疗。

若有用药适应证但用药的受益/风险比值＜1，则不应给予药物治疗。如对于无危险因素的非瓣膜性心房颤动成年患者，实施抗凝治疗并发出血的风险为每年1.3%，而不抗凝治疗每年发生脑卒中的风险为0.6%，因此受益/风险比值＜1，不需抗凝治疗。

如老年人发生革兰阴性细菌感染时，应选用第三代头孢菌素或氟喹诺酮类抗生素，避免使用氨基糖苷类抗生素。

老年人一般患有累及多系统或多器官的几种疾病，患病时间长，用药种类多。老年人用药数目愈多，ADR的发生率愈高。同时使用5种以下药物ADR发生率为4%，而同时使用6～10种、11～15种及16～20种药物，ADR的发生率分别为10%、25%及54%。为了控制老年人ADR的发生，根据其用药数目与ADR发生率的关系，提出五种药物应用原则，即同时用药一般不能超过5种，目的是避免过多的药物合用。当用药超过5种时，应考虑是否所有药物都是必需的，还有患者依从性和ADR等问题。

目前，许多老年疾病无相应的药物治疗或药物治疗无效，甚至药物所致的ADR对老年人的危害大于疾病本身，故此类疾病应避免药物治疗。

凡是疗效不确切、耐受性差、无法按医嘱服用的药物等，都可考虑停止使用，以减少用药种类。若病情危重，可根据需要适当放宽，但当病情稳定后，仍要遵守五种药物原则。同时，避免使用老年人禁忌的药物，不可滥用滋补药及抗衰老药，中药和西药不随意合用，注意饮食对药物疗效的影响，使用新药要慎重，选择药物前应仔细询问用药史。

如应用β受体阻滞剂或CCB治疗高血压和心绞痛，应用α受体阻滞剂治疗高血压和前列腺增生，最大限度地减少用药种类。

尽管新药层出不穷，但非药物治疗仍然是许多老年疾病有效的基础治疗。如早期糖尿病患者可采用饮食疗法，轻度高血压患者通过限钠、运动、减肥等进行治疗，老年人便秘宜多吃粗纤维食物和加强腹肌锻炼等。这样，病情也可能得到控制而无需药物治疗。即使疾病中晚期患者也要进行非药物疗法，在此基础上，药物才能发挥预期疗效，否则，单纯的药物治疗效果不佳。

临床上，老年人药物剂量可根据不同情况分成以下三种：①大于成年人剂量：如松果体素，40～50岁患者的剂量为1.0～3.0mg/d，51～65岁患者为3.0～4.5mg/d，＞65岁患者为4.5～6.0mg/d。②同成年人剂量：如微量元素、消化酶类、微生态制剂、维生素等。③小于成年人剂量，大部分药物属于此种情况。

老年人因肝肾功能减退、白蛋白减少及脂肪组织增加等，若使用成年人的剂量，可使体内药物浓度达到较高水平，容易发生ADR。

A型ADR呈剂量依赖性，具有可预测性。只要从小剂量开始，密切观察，缓慢增量，多数ADR是可以避免的。因此，老年人用药要采用小剂量原则。ADR预测因素包括：＞4种处方药，住院时间＞14d，＞4种活动性疾病，相对特殊的老年病收入普通病房，有饮酒史，MMSE得分低（痴呆、谵妄），住院期间用药方案中加入2～4种新药。

老年人是健康状况及器官功能极不均一的一个群体，由于其个体间衰老、病理损害程度不同，平时用药多少不一，导致药物效应的个体差异特别突出，尤其是高龄老年人。同年龄的老年人用同一剂量，有的有效，有的无效，有的甚至会中毒。因此，老年人对药物的有效剂量或中毒剂量可相差数倍甚至十几倍。

目前，尚未发现可循的与老年人年龄相关的用药规律，为了稳妥起见，对老年人用药只能采取小剂量原则。

小剂量治疗能减少ADR的发生，是老年人药物治疗的重要策略。

对于60～70岁的老年人，如健康状况良好（接近于成年人），可用成年人剂量或酌情减量；如健康状况较差，则必须减量使用。对于70岁及以上的老年人，无论健康状况如何，都必须减量使用；亦可按成年人剂量进行推算，50岁以后每增长1岁，药物用量应减少1%。此外，《中国药典》也规定，60岁以上老年人用药剂量为成年人的3/4，有些药物则为成年人剂量的1/2。

对低体重的老年人，用药必须减量。

TCAs、阿片类镇痛药、抗帕金森病药、NSAIDs、抗心律失常药、地高辛、华法林、茶碱及氨基糖苷类抗生素等药物的治疗指数较小，属于ADR的高危药物，对老年人必须减量使用，并且最好进行血药浓度监测，及时调整给药剂量，以达到剂量个体化。而老年人在使用青霉素、头孢菌素等治疗指数大的药物时，一般不需要减量，但要注意监测肾功能；也可适当减少剂量或使用成年人剂量的下限。当Ccr＜20ml/min时，大剂量青霉素（＞1000万U/d）可引起中枢神经系统损害（青霉素脑病），而较小剂量就能达到治疗目的，因此无需使用大剂量。

在给低蛋白血症的老年人使用蛋白结合率高的药物（华法林、地西泮、地高辛或吲哚美辛等）时，必须减少剂量。这是由于这些药物结合型减少，游离型增多，容易发生ADR。

大多数药物经肝脏代谢和肾脏排泄，因此有肝肾功能障碍的老年人用药剂量应减少。对于经肾脏排泄的药物，如地高辛、庆大霉素等，应根据患者Ccr来计算。非紧急情况下，老年人服用地高辛0.125mg/d或隔天服用。但是，老年人服用地高辛的个体差异大，且地高辛主要经肾排泄，故而检测Ccr以确定维持剂量更为合理。如：Ccr＞50ml/min，服用地高辛0.25mg/d；25ml/min＜Ccr≤50ml/min，服用地高辛0.1875mg/d；10ml/min＜Ccr≤25ml/min，服用地高辛 0.125mg/d；Ccr≤10ml/min，服用地高辛0.0625mg/d。

肝脏是药物代谢的主要器官，但是受遗传、营养、疾病和药物的影响，目前尚无直接反映肝脏药物代谢的指标，只能根据年龄、病史和肝脏情况来估计。

对于需要使用首次负荷量的药物（如利多卡因、胺碘酮），为了确保药物迅速起效，老年人首次可使用成年人剂量的下限，小剂量主要体现在维持剂量上。如成年人用利多卡因首次1～2mg/kg静注，继以2～4mg/min静脉泵注射或滴注维持。成年人使用胺碘酮，开始每次0.2g，3次/d；一周后改为每次0.2g，2次/d；一周后再改为每次0.2g，1次/d；必要时也可改为每次0.2g，1次/d，每周用5d。而老年人使用胺碘酮开始每次0.2g，3次/d；一周后可直接改为每次0.2g，1次/d，每周用5d；有些老年人的维持量只需每日0.2g，每周2次。

大多数药物不需要使用首次负荷量，小剂量主要体现在开始用药阶段，即开始用药即从小剂量（成年人用量的1/5～1/4）开始，逐渐增量，以获得最大疗效和最小不良反应为准则，从而探索每一位老年人最佳的个体化剂量。如对老年收缩性心力衰竭患者使用ACEI时，在无禁忌证情况下，开始可用卡托普利3.125～6.250mg，2～3次/d；或依那普利1.25mg，1次/d；或培哚普利1mg，1次/d。若能耐受，可每隔3～7日倍增一次，直至达到目标剂量或最大耐受剂量后，维持使用。

择时原则是根据时间生物学和时间药理学的原理，选择最合适的用药时间进行治疗，以达到提高疗效和减少不良反应的目的。对同一个体，药物相同，剂量相同，给药时间不同，疗效亦有所不同。寻找最佳给药时间与探求最佳剂量同等重要。不同药物，最佳给药时间也不同，在敏感时间给药，可适当减量，既能保证疗效，又可降低ADR的发生。

夜间易发变异型心绞痛、脑血栓和哮喘急性发作，流感的咳嗽症状也往往在夜间加重；关节炎常在清晨出现关节僵硬（晨僵），而人的死亡高峰时间为4:00～7:00；心绞痛、AMI和脑出血的发病高峰在上午，骨关节病在下午。由此可见，在疾病发作前给予药物，往往有利于控制疾病的发展或发作。

在白天，肠道功能相对亢进，用药比夜间吸收快、血药浓度高；在夜间，肾脏功能相对低下，主要经肾脏排泄的药物宜夜间给药，药物从尿中排泄延迟，可维持较高的血药浓度。氢氯噻嗪的肾脏排Na ^＋/K ^＋比值在上午最高，早晨用药不仅可增加疗效，还可减少低钾血症的发生。铁剂最大吸收率在19:00左右，中、晚餐后用药较合理。早餐后用阿司匹林的半衰期长，血药浓度高，疗效好。地高辛在10:00时给药，其血药浓度上升慢，最大清除率低，疗效佳。顺铂在18:00时给药，尿排泄率低，肾毒性小。噻吗洛尔滴眼液在14:00时给药，眼内吸收多，进入循环少。

胰岛素的降糖作用，上午大于下午，以4:00最强。硝酸甘油和地尔硫 的扩张冠状动脉作用也是上午大于下午。哌替啶的镇痛作用是6:00～10:00大于18:00～23:00。4:00时，机体对地高辛、毛花苷丙的敏感性最高，比其他时间用药高10～20倍。庆大霉素、异帕米星于14:00给药时，肾药浓度高，肾毒性强，应避开此时间段给药。多柔比星白天6:00给药毒性小。在白血病的治疗中，阿糖胞苷敏感时间为22:00～23:00。有些药物需在空腹或半空腹时服用，如驱虫药、盐类泻药等。还有些药物要求在饭前服用，如某些降糖药、健胃药、收敛药、抗酸药、胃肠解痉药及利胆药等。因此，择时治疗可以最大限度地发挥药物的疗效，同时将不良反应降到最低。

机体内，糖皮质激素的分泌节律为昼高夜低，早上顿服泼尼松，对其分泌节律干扰较少。血压昼夜节律存在“二高”（9:00～10:00，16:00～19:00，易发生脑出血）、“一低”（2:00～3:00，易发生脑血栓）的潜在危险期，多数降压药在给药后0.5小时起效，T _max为2～3小时。为了使T _max与血压的2个高峰同步，短效降压药（如卡托普利）在7:00及14:00给药，2次/d；中效降压药在7:00给药，1次/d或在7:00及14:00给药，2次/d；长效、T _max短者早晨给药，1次/d，如拉西地平、培哚普利、吲达帕胺；长效、T _max长者在夜间睡前给药，1次/d，如苯磺酸氨氯地平（T _max为6～12小时）、赖诺普利（T _max为7小时）。

参照“药物昼夜节律的药动学和药效学变化”部分。

老年人ADR发生率高、危害大，在用药期间要随时警惕ADR的发生。而一旦发生ADR，暂停用药是最简单、最有效的处理措施。

在老年人用药期间，应密切观察，一旦发生任何新的症状或体征，包括躯体、认识或情感方面的临床表现，应考虑发生ADR或病情进展。但对ADR和病情进展两种情况的处理截然不同，前者停药，后者加药。因此，应对患者所用药物做仔细地回顾与评价，检查有无潜在的感染或代谢改变等。千万不要把ADR误为疾病恶化而启动另一个处方串（prescribing cascade），从而进一步加重用药的复杂性。

若考虑老年患者的新症状或体征是由ADR引起的，应及时停用相关药物，多数ADR可在数天至三周内消失。若老年患者存在多药合用，难以确定ADR为何种药物所致时，在病情稳定的情况下，停用全部药物，直到ADR消失，再制订新的治疗方案；若病情不允许，停用可能性最大的药物，考虑作用类似而种类不同的药物替代。

对于服药的老年人出现新症状或体征，停药受益明显大于加药受益，所以暂停用药是现代老年病学中最简单、最有效的干预措施之一，值得高度重视。正如医学家希波克拉底曾指出的，不做任何处理有时是一种好疗法，充分强调了重视ADR在临床中的重要性。

（1）老年人长期用药会增加ADR的发生风险。

（2）据临床观察和统计，用药老年人停药受益者大于加药受益者。

（3）老年病难以治愈，在通常情况下，药物已达到预期的治疗目的时，应及时停药。

根据病种、病情确定用药时间长短。对于急性感染性疾病，待病情控制后，应立即停药，长期用药只会增加肝脏负担，引起不良反应。见效就停的药物还包括镇痛药、退热药及安眠药等。抑郁症、甲亢、癫痫等待疗程结束时，即可停药。对于高血压、慢性心衰、糖尿病、帕金森病、甲减患者，需要长期服药以控制病情，但对于疗效不确切、耐受性差、未按医嘱使用的药物，都应及时停药。需缓慢停药的情况有：对骤然停药后可出现停药综合征或停药危象的药物，应该选择不同的停药方法，如β受体阻滞剂必须逐渐减量，减量过程以两周为宜；使用糖皮质激素时，必须逐渐减量停药，骤停会导致反跳现象。

1991年，由美国加利福尼亚大学的老年医学专家Mark Beers最早提出关于老年人的PIMs，而后得到国际社会的广泛关注。Beers标准自提出以来，在老年医学方面得到广泛应用，其适用对象为年龄≥65岁的老年患者，用于评价老年人的潜在不适当用药，加强对老年人滥用药物的监管，减少老年人的药品不良反应事件。随着药品的淘汰和更新，Beers标准在1997年、2003年和2012年历经3次修订，现在最新的为2012年美国老年医学会发布的修订版。另一个受到广泛关注的老年人不合理用药标准是STOPP，这是爱尔兰Cork大学附属医院的一个专家组于2008年发表的老年人不适当用药筛查工具，在欧洲国家广泛适用。不少国家也制订了适合本国的老年人不合理用药评价标准，如加拿大（1997年）、法国（2007年）、挪威（2009年）、德国（2010年）、泰国（2008年）及意大利（2010年）等。多数标准均以美国的Beers标准为参考，并对照本国市场上批准销售的药物，采用德尔菲法汇集专家意见，制定出符合各自国情的老年人不合理用药评价标准。

Beers标准（2012年修订版）包括53条具体细则，划分为三个类别：老年人应避免的不适当用药（见表1-1）；有特定疾病或症状的老年人应避免的可能加重病情的不适当用药（见表1-2）；老年人应慎用的药物（见表1-3）。其中老年人慎用药物列表为2012版新增加的类别，列出了一些可用但是容易引起误用或容易发生不良反应的，需要慎重衡量利弊的药物。Beers标准（2012年修订版）不再使用严重程度来评价用药不适当性，而是列出了每种潜在不适当用药的证据水平分级和推荐等级，为Beers标准的临床应用提供了更可靠的循证医学依据。

虽然Beers标准为老年人用药提供了很好的参考工具，但是仍有一些缺陷，如标准中的很多药物在中国和一些欧洲国家没有上市或已经被淘汰；标准中的一些药物是否为老年人绝对避免使用尚有待商榷，如胺碘酮、阿米替林、多沙唑嗪等；部分内容涉及DDI；缺乏对复杂病例用药风险及剂量调整等方面的考虑，存在一定的局限性。因此，在临床运用过程中还需要根据老年患者的具体情况进行分析，制订恰当的药物治疗方案。

STOPP是爱尔兰Cork大学附属医院专家组于2008年发表的老年人潜在不适当用药筛查工具。第1版STOPP自2008年发表以来，被全球20多个国家用于评价老年人不合理用药的临床研究和实践。STOPP能有效评价老年人潜在不适当用药，加强对老年人滥用药物的监管、减少老年人的药品不良反应事件。多个研究表明STOPP标准比Beers标准能发现更多的PIMs，与不良反应的发生联系更紧密。近来，爱尔兰Cork大学附属医院的专家组联合欧洲各国专家组成的团队对STOPP进行了更新，于2014年10月发表了新版STOPP，即第2版STOPP。新版STOPP根据最新的老年人合理用药研究结果和临床证据，在第1版基础上增加、修订和删减了一些标准，最终形成包括13大类、共81条的潜在不适当用药的新标准，内容更为详细具体、与临床结合更加紧密。我国目前尚无自行制订的指导老年人合理用药的筛查工具，现对新版STOPP进行翻译和整理，以供临床医师和药师参考和借鉴，促进老年患者合理用药。

对于年龄≥65岁的老年人，以下药物处方属于潜在不适当处方。

（1）无指征用药。

（2）超疗程用药（当疗程有明确规定时）。

（3）重复用药，如同时使用两个同类药物，如两种NSAIDs、SSRIs、袢利尿药、ACEI及抗凝药等（优先考虑单药治疗方案疗效之后再考虑加用其他类的药物）。

（1）心衰患者当心室收缩功能正常时使用地高辛。（无明确的获益证据）。

（2）NYHA评分Ⅲ级或Ⅳ级的心衰患者使用地尔硫 或维拉帕米（可能加重心衰）。

（3）β受体阻滞剂与维拉帕米联用（存在心脏传导阻滞的风险）。

（4）β受体阻滞剂用于心动过缓（＜50次/min）、二度房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞（存在完全性房室传导阻滞和心搏骤停的风险）。

（5）胺碘酮作为室上性心动过速的一线用药（不良反应的发生风险高于β受体阻滞剂、地高辛、维拉帕米或地尔硫 ）。

（6）袢利尿剂作为高血压的一线用药（有更安全、有效的药物）。

（7）无心衰、肝功能衰竭、肾病综合征或肾衰竭的临床症状，并无生化或影像学证据支持的伴随性踝部水肿（dependent ankle edema）患者使用袢利尿剂（抬高腿部或使用弹力袜通常更有效）。

（8）噻嗪类利尿剂用于显著低血钾（血K ^＋＜3.0mmol/L）、低血钠（血Na ^＋＜130mmol/L）、高血钙（血清钙校正值＞2.65mmol/L）或有痛风史的患者（加重低血钾、低血钠、高血钙和痛风）。

（9）袢利尿剂用于高血压伴尿失禁患者（可能加重尿失禁）。

（10）使用中枢性降压药（如甲基多巴、可乐定），除非其他降压药无效或不耐受（老年人对中枢性降压药的耐受性普遍较年轻人差）。

（11）ACEI或者ARB用于高钾血症的患者。

（12）醛固酮拮抗剂（如螺内酯、依普利酮）和保钾药物（如ACEI、ARB、阿米洛利、氨苯蝶啶）联用时未监测血钾（存在高血钾风险，即血钾＞6.0mmol/L。需定期检测血钾，至少每6个月一次）。

（13）磷酸二酯酶-5抑制剂（如西地那非、他达拉非、伐地那非）用于以低血压（收缩压＜90mmHg）为特征的严重心衰患者，或者与硝酸盐类制剂一同用于治疗心绞痛（存在严重威胁生命的低血压的风险）。

（1）长期使用阿司匹林＞160mg/d（增加出血风险，无增加获益的证据）。

（2）有消化性溃疡病史的患者使用阿司匹林时未使用PPI（存在消化性溃疡复发的风险）。

（3）阿司匹林、双嘧达莫、维生素K抑制剂、直接凝血酶抑制剂或Ⅹa抑制剂用于伴显著出血风险的患者，如控制不佳的重度高血压、近期严重的自发性出血、凝血功能障碍等患者（存在较高出血风险）。

（4）阿司匹林加氯吡格雷作为脑卒中的二级预防，除非患者在之前的12个月内植入过冠状动脉支架，或有急性冠状动脉综合征，或有重度的症状性颈动脉狭窄（没有证据显示此联合优于氯吡格雷单一疗法）。

（5）阿司匹林联合维生素K抑制剂、直接凝血酶抑制剂或Ⅹa抑制剂用于治疗慢性房颤（比起单用阿司匹林，此联合应用不增加获益）。

（6）抗血小板药物联合维生素K抑制剂、直接凝血酶抑制剂或Ⅹa抑制剂用于有稳定的冠状动脉、脑血管或外周动脉疾病的患者（此类联合不增加获益）。

（7）在任何情形下使用噻氯匹定（相比之下，氯吡格雷和普拉格雷也有相似的疗效，且临床证据更多，不良反应作用）。

（8）首次发生且无持续进展危险因素（如血栓形成倾向）的深静脉血栓形成患者使用维生素K抑制剂、直接凝血酶抑制剂或Ⅹa抑制剂超过6个月（无增加获益的证据）。

（9）首次发生且无持续进展危险因素（如血栓形成倾向）的肺栓塞患者使用维生素K抑制剂、直接凝血酶抑制剂或Ⅹa抑制剂超过12个月（无增加获益的证据）。

（10）NSAIDs和维生素K抑制剂、直接凝血酶抑制剂或Ⅹa抑制剂联合应用（存在胃肠道出血的风险）。

（11）NSAIDs和抗血小板药物联用时未预防性使用PPI（增加消化性溃疡的风险）。

（1）TCAs用于痴呆、窄角型青光眼、心脏传导异常、前列腺疾病或有尿潴留史的患者（有加重这些疾病状态的风险）。

（2）优先将TCAs作为抗抑郁一线治疗药物（相比于SSRIs或SNRIs，TCAs的DDI风险更高）。

（3）将有中度抗毒蕈碱/抗胆碱作用的抗精神病药物（氯丙嗪、氯氮平、氟奋乃静等）用于有前列腺病史或尿潴留史的患者（存在尿潴留的高风险）。

（4）将SSRIs用于最近或当前有低钠血症（血Na ^＋＜130mmol/L）的患者（有加重或诱发低钠的风险）。

（5）苯二氮 类应用超过4周（无长程治疗的指征；有造成长时间镇静、意识障碍、损害平衡能力、跌倒及发生交通事故的风险；所有苯二氮 类的药物应用超过4周时戒断应逐渐减量，突然停药可能出现戒断综合征）。

（6）将抗精神病药物（喹硫平和氯氮平除外）用于帕金森病和路易体痴呆的患者（存在严重锥体外系症状的风险）。

（7）将抗胆碱药物用于治疗抗精神病药物引起的锥体外系反应（存在抗胆碱毒性风险）。

（8）将抗胆碱能药物用于谵妄或痴呆的患者（存在加重认知损害的风险）。

（9）将抗精神病药物用于BPSD，除非症状严重或非药物介入无效（增加脑卒中的风险）。

（10）将抗精神病药物作为安眠药，除非失眠是由精神病或痴呆引起（存在意识障碍、低血压、锥体外系症状的风险）。

（11）将胆碱酯酶抑制剂用于有持续心动过缓史（＜60次/min）、心脏传导阻滞或反复出现不明原因晕厥的患者，或与减慢心率的药物如β受体阻滞剂、地高辛、地尔硫 及维拉帕米等合用（存在心脏传导阻滞、晕厥和受伤的风险）。

（12）将吩噻嗪类作为一线抗精神病药物（有更安全和有效的可选药物。吩噻嗪类有镇静作用，在老年人中有显著的抗胆碱毒性。以下情况除外：奋乃静用于呕吐、恶心、眩晕；氯丙嗪用于缓解持续的打嗝；左米丙嗪作为姑息治疗的镇吐药）。

（13）将左旋多巴和多巴胺激动剂用于良性特发性震颤（无有效的证据）。

（14）用第一代抗组胺药物（有更安全、低毒的选择）。

对于有急性或慢性肾功能不全、eGFR低于特定值的老年人，以下用药为潜在不适当用药。

（1）当eGFR＜30ml/（min·1.73m ²）时，地高辛长期使用大于125μg/d（未进行血药浓度监测时有中毒风险）。

（2）当eGFR＜30ml/（min·1.73m ²）时使用直接凝血酶抑制剂，如达比加群（存在出血风险）。

（3）当eGFR＜15ml/（min·1.73m ²）时使用Ⅹa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班（存在出血风险）。

（4）当eGFR＜50ml/（min·1.73m ²）时使用NSAIDs（存在肾功能恶化的风险）。

（5）当eGFR＜10ml/（min·1.73m ²）时使用秋水仙碱（存在秋水仙碱中毒风险）。

（6）当eGFR＜45ml/（min·1.73m ²）时使用二甲双胍（存在乳酸酸中毒的风险）。

（1）将奋乃静或甲氧氯普胺用于有帕金森病的患者（有加重帕金森症状的风险）。

（2）给单纯消化性溃疡或糜烂性的食管炎患者使用全剂量PPI大于8周（应减低剂量或及早停药）。

（3）在有替代药物的情况下，将易引起便秘的药物（如抗胆碱药物、口服铁剂、阿片类、维拉帕米及含铝抗酸药物等）用于慢性便秘患者（加重便秘）。

（4）口服铁元素大于200mg/d（如富马酸亚铁＞600mg/d，硫酸亚铁＞600mg/d，葡萄糖酸亚铁＞1800mg/d，无证据表明大于以上剂量时可以增加铁的吸收）。

（1）茶碱作为COPD的单药治疗药物（有更安全、有效的可选药物；茶碱治疗窗狭窄）。

（2）中重度COPD患者维持期仍全身应用糖皮质激素而不采用吸入糖皮质激素（当吸入糖皮质激素有效时，应避免全身使用糖皮质激素）。

（3）将抗毒蕈碱类支气管扩张剂（如异丙托溴铵、噻托溴铵）用于有窄角型青光眼（可能加重青光眼）或膀胱流出道梗阻史的患者（可能造成尿潴留）。

（4）将非选择性的β受体阻滞剂（口服或局部用于治疗青光眼）用于有哮喘史的患者（有增加支气管痉挛的风险）。

（5）苯二氮 类药物用于急慢性呼吸衰竭患者即PaO ₂＜8.0kPa，PaCO ₂＞6.5kPa（加重呼吸衰竭的风险）。

（1）将NSAIDs而不是COX-2抑制剂用于有消化性溃疡史或有消化道出血的患者，除非联用PPI或H ₂受体抑制剂（存在消化性溃疡复发的风险）。

（2）将NSAIDs用于重度高血压患者（有加重高血压的风险）或严重心衰患者（有加重心衰的风险）。

（3）在未尝试对乙酰氨基酚的情况下，长期用NSAIDs（＞3个月）缓解骨关节炎的疼痛（简单的镇痛药更可取，而且通常对疼痛一样有效）。

（4）长期用糖皮质激素（＞3个月）作为风湿性关节炎的单药治疗（存在全身应用糖皮质激素的副反应风险）。

（5）糖皮质激素（单纯骨关节痛患者周期性关节内注射时除外）用于骨关节炎（存在全身应用糖皮质激素的不良反应风险）。

（6）在无黄嘌呤氧化酶抑制剂（如别嘌醇、非布司他）使用禁忌证时，长期将NSAIDs或秋水仙碱（＞3个月）用于治疗痛风（黄嘌呤氧化酶抑制剂是预防痛风发作的首选药物）。

（7）将COX-2选择性的NSAIDs用于合并心血管疾病的患者（有增加心肌梗死和脑卒中的风险）。

（8）在NSAIDs和糖皮质激素合用时，未预防性使用PPI（有增加消化性溃疡的风险）。

（9）将口服二膦酸盐用于近期或当前有上消化道疾病的患者，如吞咽困难、食管炎、胃炎、十二指肠炎、消化性溃疡或上消化道出血（有使以上疾病复发或加重的风险）。

（1）将抗毒蕈碱药物用于痴呆或慢性认知功能损害患者（有增加意识障碍、躁动的风险），或窄角型青光眼（有青光眼急性加重的风险），或慢性前列腺疾病（有尿潴留的风险）。

（2）将选择性α ₁受体阻滞剂用于有直立性低血压或排尿性晕厥的患者（有诱发反复晕厥的风险）。

（1）将长效的磺脲类（如格列本脲、氯磺丙脲、格列美脲等）用于2型糖尿病患者（存在持续性低血糖的风险）。

（2）将噻唑烷二酮（如吡格列酮、罗格列酮）用于心衰患者（有恶化心衰的风险）。

（3）β受体阻滞剂用于频繁发生低血糖事件的糖尿病患者（有掩盖低血糖症状的风险）。

（4）对于有乳腺癌或静脉血栓栓塞史的患者使用雌激素（增加以上疾病复发风险）。

（5）子宫完整的患者在不补充孕激素的情况下使用雌激素（存在发生子宫内膜癌的风险）。

（6）将雄性激素用于无一级或二级性腺功能减退的患者（存在雄性激素的毒性风险；除性腺功能减退外，无获益证据）。

（1）苯二氮 类（有镇静作用，造成感觉系统功能减退，损害平衡能力）。

（2）抗精神病药（可能造成异常步态，帕金森综合征）。

（3）血管舒张剂（如α ₁受体阻断剂、CCB、长效硝酸酯类、ACEI及ARB等），若用于持续性低血压（反复出现收缩压下降≥20mmHg）的患者可增加发生晕厥、跌倒的风险。

（4）佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆等安眠药（持续的日间镇静、共济失调）。

（1）将口服或外用强效阿片类（如吗啡、羟考酮、芬太尼、丁丙诺啡、二醋吗啡、美沙酮、曲马多、哌替啶及喷他左辛等）作为轻度疼痛的一线药物（WHO镇痛阶梯治疗未推荐）。

（2）在规律使用阿片类药物时，未联用缓泻药（有发生严重便秘的风险）。

（3）仅使用长效阿片类药物治疗爆发痛（break-through pain）而未联用短效阿片类药物（存在顽固性重度疼痛的风险）。

联用两种以上抗毒蕈碱/抗胆碱药物，如膀胱解痉剂、肠道解痉剂、TCAs及一代抗组胺药等（增加抗毒蕈碱/抗胆碱药物的毒性）。

老年患者对药物治疗的不依从或依从性较差是一个很大的而常被忽视的问题。据统计，老年人对药物治疗不依从或依从性差的比例可能高达50%。很多情况下，老年患者可能不愿意承认他们没有使用药物或者没有遵循医嘱服药，因此如果医务人员怀疑发生了用药不依从的情况，需要考虑患者的经济、认知和功能状态等情况，并进行重新评估，还必须注意询问患者对药物和疾病的理解。

认知损害会引起老年患者用药的不依从，如患者忘记服药或混淆了药物。简化治疗方案，并由专业护理人员进行药物治疗管理，可以提高老年患者的用药依从性。而有的老年人由于患病日久，用药后病情好转而需减量或停药时，却仍继续按常量长期服药，或滥用滋补药、保健品等，对药物治疗存在依赖心理。对于这些老年患者，实施恰当有效的心理健康护理措施是十分必要的。

同时也应注意到，很多老年患者由于衰老或机体功能退化，导致阅读药品说明书、打开药盒或倒出药片，或甚至倒一杯水都有可能存在困难，所以应对老年人进行常规的功能评估。此外，对老年患者进行额外的健康知识讲座和教育，加强其对药物作用的认识，特别是对无症状疾病的治疗，如糖尿病或高血压，也是十分必要的。此外，老年用药时，需要医务人员再次确认某种特定药物安全性和可能的不良反应，特别是新处方的药物或可能发生严重不良事件的药物（如华法林）。

在对老年患者的临床实践中，与药代动力学指标不匹配的不良反应时有发生，需要临床医师和临床药师认真观察和随访，以提高药物治疗的有效性和安全性。有条件的医院或社区卫生服务中心可建立老年患者的药历，记录其治疗方案、用法、用量、发药数量和服药时间、患者服药后的反应、用药指导、需继续观察的项目等。尤其针对糖尿病患者、使用抗凝药物的患者、癌痛患者等，由药师对用药的效果、药物间的相互作用进行定期评估，协助医师对患者制订个体化的给药方案并及时调整用药方案。

目前，针对特殊人群或治疗窗窄的药物开展血药浓度监测已广泛应用于临床，并获得良好的成效，根据血药浓度监测及PK/PD的结果，调整给药方案，既能提高疗效，又可有效预防潜在毒性反应的发生。而近年来，随着基因组学的飞速发展和药物治疗模式的转变，除血药浓度检测出外，药物治疗相关基因、受体测定等技术手段也逐渐应用到个体化用药方案的设计中。检测患者用药涉及的相关基因，如代谢酶（当使用氯吡格雷时检测CYP2C19；当使用华法林时检测CYP2C9）、药物转运体（当使用地高辛时检测P-gp基因 ABCB13435C/T的多态性）、药效受体靶点（当使用吉非替尼时检测EGFR基因突变）及免疫相关基因（当使用卡马西平时检测Stevens-Johnson综合征相关的HLA-B*1502）的基因多态性，显著提高了临床药物治疗的个体化水平，为实现精准治疗奠定了基础。

对老年人来讲，药物治疗最优化使患者在药物治疗过程中安全性、有效性和经济性等方面均获益最佳，在过度处方和不足处方之间达成一种平衡。

一方面，过度处方是一个问题。过度处方不仅仅指使用了过多的药物，还意味着不恰当的药物选择、剂量或给药方式。一个大样本的药物使用调查结果显示，在门诊患者中，20%以上的老年人接受了至少一种潜在不恰当的药物；近4%的门诊就诊和近10%的住院老年患者中，一种或多种药物被认定为“从不”或“在极少的情况”是恰当的。不恰当处方或过度处方的潜在结果包括ADR、DDI、重复用药和不必要的花费。影响不恰当处方或过度处方相关的因素见表1-4。据研究，每次给予新药或调整剂量时，常规开展药物重整（medication reconciliation）可能有助于防止过度处方。

另一方面，老年人的药物处方不足也是一个问题。处方不足可能是由于医师想避免过度处方或避免复杂的药物方案，也可能有些医师认为老年人不会从疾病的一级或二级预防中获益，或不会从慢性病（如高血压或糖尿病）的强化治疗中获益。老年患者处方不足的典型案例有：急性心肌梗死后24小时之内及出院处方未给予阿司匹林；房颤患者未给予华法林；心血管事件治疗及预防处方中未给予HMG-CoA还原酶抑制剂；对高危NSAIDs诱导的胃肠道出血的患者未给予胃黏膜保护剂；在疼痛控制时，未给予适当的镇痛药。

ADR是指药物在正常用法用量下出现的有害的或与治疗目的无关的反应。对于老年患者，ADR的一系列危险因素见表1-5。ADR估计可以占老年人急性入院原因的5%～28%。据分析，老年患者的ADR较常见但通常是可预防的，大多数的错误发生在开医嘱和用药监测阶段。心血管系统药物、NSAIDs、降糖药、非典型抗精神病药、抗凝药和利尿剂是最常见的和ADR有关的药物。

一个常见的ADR和多重用药的途径可被生动地描述为“处方瀑布”。处方瀑布的意思是，一种药物导致了ADE，但这个ADE又可能被错误地认为是一个独立的诊断，又给予患者更多的药物，使患者置于额外的ADE和更多药物的危险中。例如甲氧氯普胺诱导帕金森病，然后给予抗帕金森药物；CCB引起外周水肿，然后给予利尿剂。

DDI是指两种或多种药物同时使用时，发生了预期的作用以外的药理学或临床反应。而DDI常常导致ADR的发生。在处方药物中，心血管和神经精神系统药物是最常见的引起DDI的药物。最常见的不良反应包括神经精神性的（主要是谵妄）反应、低血压和急性肾衰竭。和DDI相关的危险因素包括多重用药、多名处方医师和在多个药房取药。

DDI有多种形式，如药物吸收增加或减少，有相似或相反的药理学作用的药物合用引起药物作用的相加或拮抗，药物代谢酶的抑制或诱导等。对CYP450系统的研究证实，大量DDI与不同的CYP450同工酶有关。但年龄对CYP450的影响以及临床上对于合理处方的意义，目前尚未完全明确。

由于老年患者常常存在使用药物种类太多、用药方案太复杂、长期治疗、药费昂贵、过度关注ADR、认知功能下降及躯体功能障碍等多方面因素，导致用药依从性差，严重影响药物治疗的效果。因此，除药物治疗本身外，对于非药物因素进行关注，其他非药物干预措施的实施对于老年患者合理用药可能会产生事半功倍的效果。

非药物干预措施主要包括：

1.重视患者的参与及意愿。在对老年患者进行用药评估过程中，对药物的所有变动应与患者进行充分讨论，并达成一致；同时为老年患者提供饮食、生活方式等方面的干预意见，特别是高血压、高血脂、糖尿病等慢性病患者，以期获得最佳的治疗效果。

2.开展依从性指导，如开发简明易懂的COPD、哮喘、疼痛等方面的评价工具，拍摄用药教育视频等，帮助患者认识疾病的严重性和用药的必要性。

3.治疗建立完善的随访机制，跟踪评估用药情况，尤其是慢性病老年患者。如针对易漏服、误服药物的情况，帮助患者建立药物日程表和备忘录，准备多室隔开的药丸盒等。