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第四章 胸、肺部穿刺活检
第一节 胸壁、胸膜病变
【目的】
1.明确胸壁、胸膜病变的性质、组织学来源及类型，指导临床治疗。
2.介入治疗术后评价疗效。
【适应证】
1.影像学检查或其他检查方法无法确定性质的胸壁、胸膜病变。
2.手术、放疗或化疗前需要明确肿瘤性质、组织学类型者，或转移瘤需要明确原发组织来源者。
【禁忌证】
1.严重出血倾向者。
2.近期内严重咯血、呼吸困难、剧烈咳嗽或患者不能合作者。
3.超声显示不清的病灶，或病灶虽可以显示但受肋骨遮挡，缺乏合适进针入路者。
【术前准备】
1.术前检查血常规、凝血功能等。
2.穿刺前均应做胸部X线摄片、CT或MRI检查，超声确定病变位置后，从不同角度全面扫查，详细了解病灶的范围、形态、内部结构及与周围肺组织的位置关系等，确定穿刺部位和进针路径。
3.术前向患者及家属做好解释工作，签署介入手术知情同意书，训练患者学会屏气，以便配合手术，过分紧张患者，术前30分钟可予肌内注射地西泮10mg。
4.仪器与器械准备 一般选取频率2.5～3.5MHz的低频凸阵探头引导，浅表肿瘤（如胸壁肿瘤）可选择频率7～10MHz高频线阵探头引导、18～21G穿刺针、活检枪、穿刺引导架、探头无菌保护套等。
【操作方法】
1.根据病变部位选取适宜的体位，超声多切面扫查确定穿刺点、穿刺路径、进针深度，确保穿刺路径可避开大血管和正常肺组织。
2.常规消毒、铺巾，2%利多卡因局麻，穿刺前超声再次扫查确定穿刺点、穿刺路径及进针深度无误，尖刀破皮。
3.嘱患者屏气，超声引导将穿刺针迅速刺入胸壁病灶内或增厚的胸膜内，扣动扳机，完成一次活检，一般取2～3针，为了提高病理诊断阳性率，可同时将针芯内残余组织涂片2～3张，将穿刺组织条置于滤纸片上并浸泡于甲醛溶液中送组织学检查，甲醛溶液固定涂片送细胞学检查。
4.术后局部加压包扎，平卧1～2小时，避免剧烈咳嗽及运动，注意观察有无气胸等并发症发生。
【注意事项与并发症】
1.注意事项
（1）选取皮肤至穿刺部位距离最短的穿刺路径，全程超声实时监测，当针尖显示不清时，禁止盲目进针或取材，可适当调整进针角度至清晰显示针尖。
（2）对于体积较小的病变，可采用大角度倾斜进针或与胸壁平行的方向进针，在病灶的斜径取材以增加取材量。
（3）为了避免损伤肋间血管与神经，应在肋骨上缘进针；同时为了减少胸膜反应的发生，局麻位置要与穿刺路径一致，并且局麻深度要到胸膜全层。
（4）注意避开大血管及病灶内坏死液化区域取材，多部位穿刺，以提高穿刺取材成功率。
（5）使用自动活检枪时，须估计好射程，确保射程内没有肋骨、血管和肺组织。
（6）胸膜穿刺时，尽可能选择局部胸膜增厚明显或胸腔有积液的部位穿刺，以免伤及肺组织。
（7）送检的组织条避免挤压，保持完整，制作细胞学涂片时涂片要薄而均匀。
（8）在保障安全前提下，尽量采用外径较粗的穿刺针以得到足量的标本，以提高确诊率。
2.并发症
（1）气胸：
为胸壁及胸膜穿刺活检的主要并发症，由于超声能实时显示进针途径和深度，可最大限度避开含气肺组织，气胸发生率很低，且多为小量气胸。小量气胸不须治疗，可自行吸收恢复，中至大量气胸应行胸腔闭式引流。
（2）出血：
由于穿刺过程中未能避开大血管所致。少量出血通过局部加压包扎可自行停止，中、大量出血除上述处理外，应输液、监测生命体征和血常规，并请相关专科会诊。患者应保持平静呼吸，避免剧烈咳嗽，必要时可加用止血药物。
（3）感染：
注意无菌操作，术后应用抗生素预防，一般可以避免。
（4）肿瘤种植转移：
发生率极低，每次进针前用75%乙醇纱布擦拭穿刺针有助于预防。
【术后记录内容和要求】
1.基本信息
患者的姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、床号、超声检查号、申请科室、检查部位、检查目的、仪器与探头型号、术前诊断等。
2.图像部分
采集的图像应包括术前肿物的灰阶及CDFI图像、术中穿刺针及针道图像、术后复查图像。
3.文字描述
（1）施行手术名称：
超声引导下胸壁或胸膜穿刺活检术。
（2）一般情况：
穿刺体位，穿刺前的准备程序，如消毒、铺巾，局部麻醉情况。穿刺病变的位置、大小、形态、边界、内部回声、血供情况、胸膜厚度和胸腔有无积液等。
（3）穿刺过程：
包括引导方法、穿刺针规格、进针次数、取出组织的性状外观、标本的保存和送检、压迫穿刺点方法和时间等。
（4）术后注意事项：
穿刺点压迫止血15分钟，超声复查胸腔排除出血。术后卧床休息4～8小时，进普食，保持伤口干燥3天，禁止剧烈运动和体力劳动1周。告知可能的并发症，嘱咐有异常及时就诊。
（5）结果评估：
对手术过程和结果的总体评价，主要包括手术操作是否顺利、术中患者情况、术后有无不适及并发症、患者离开诊室时的一般情况。
4.署名
包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名。