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第二节 超声引导下甲状腺穿刺活检
近年来，甲状腺结节的发病率和检出率逐渐升高，其中绝大多数结节为良性，仅有约7%～15%的结节为恶性。不同病理类型的甲状腺结节的临床处理和预后均不同，因此，术前评估甲状腺结节的良恶性尤为重要。超声检查作为甲状腺疾病的首选检查方法，依据声像图特征可对结节的恶性风险程度进行评估，但是仍有部分甲状腺结节良恶性鉴别诊断存在困难，超声引导下甲状腺穿刺活检仍然是鉴别甲状腺结节良恶性的首选技术，不仅提高了甲状腺癌术前的诊断准确率，对术后复发及淋巴结转移的诊断也至关重要。甲状腺穿刺活检主要包括细针穿刺抽吸细胞学检查（fine needle aspiration biopsy，FNAB）及组织学检查（core needle biopsy，CNB）。
（一）超声引导下FNAB
【目的】
对甲状腺结节或颈部淋巴结进行定性诊断，指导临床治疗方案。
【适应证】
1.最大径≥1cm的结节、具有可疑恶性的超声征象。
2.最大径≥1.5cm的等回声/高回声实性结节，或实性部分呈偏心分布的囊实性结节。
3.最大径≥2cm的海绵状囊实性结节。
4.最大径<1cm的结节，具有可疑恶性超声征象，患者有甲状腺癌的高危因素或要求进一步诊断和治疗。
5.甲状腺弥漫散在分布的钙化灶。
6.高度怀疑甲状腺癌转移的颈部淋巴结。
7.甲状腺癌外科手术后可疑复发病灶。
【禁忌证】
1.绝对禁忌证
（1）患者不合作。
（2）原因不明的出血病史。
（3）出血倾向（活化部分凝血活酶时间高于正常上限10秒，凝血酶原时间高于正常上限3～5秒，纤维蛋白原小于1g/L，血小板计数<50 000/mm 3（50×10 9/L），且聚集功能差，经临床会诊不能进行穿刺活检）。
（4）近期应用抗凝血药物。
（5）严重高血压（收缩压>180mmHg）者。
（6）超声引导下不能确定穿刺安全路径。
2.相对禁忌证
穿刺点局部皮肤感染者。
【操作前准备】
1.完善血常规、凝血功能及血清检查（血清至少包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）。
2.了解超声检查结果，明确靶结节的位置、大小、数量、与周围组织的关系，确定安全穿刺路径。
3.穿刺前可进行超声造影检查。完全无增强的结节为良性，无需穿刺活检；有增强的结节，可针对造影可疑区域进行穿刺活检。
4.超声仪器 甲状腺超声检查或穿刺引导首选配有高频线阵探头的高质量超声诊断仪。
5.穿刺用品应备齐，包括无菌穿刺包、消毒手套、碘伏、95%乙醇、玻片、铅笔、注射器针筒、22～27G穿刺针（如果需要做穿刺洗脱液基因检测需要相应试剂瓶）。
6.备好麻醉药品和急救药品。
7.向患者及其家属告知活检目的及可能发生的并发症和防范措施，令其签署“介入超声穿刺知情同意书”。
8.指导患者配合穿刺术。
【操作方法】
1.患者取仰卧位，肩部垫高，颈部呈过伸位，充分暴露颈前区。操作者坐于患者头侧，调整超声仪器显示屏，使操作者可以同时方便地看到手术区域和超声图像。
2.常规消毒、铺巾，超声探查甲状腺结节和周围组织。
3.在超声引导下，避开大血管、气管及神经等重要组织结构。操作者一只手固定超声探头，另一只手持穿刺针沿着扫描平面斜行插入，实时观察进针过程。
4.穿刺针到达结节中心，拔出针芯，在结节内沿不同针道来回提插10下左右，如果细胞量不够可以适当负压抽吸，迅速退针，用纱布压迫进针点。
5.回抽预备的注射器，使注射器内充满空气，尽快将取材后的穿刺针连接于注射器上，使针尖斜面向下对准载玻片，快速推动注射器活塞，将吸取物推射到载玻片的一端，并用另一块载玻片将标本均匀涂抹开，之后立即置于固定液中。
6.如为含较多囊性成分的囊实性病变，则先用穿刺针吸尽囊液，然后再对实性部分进行活检，囊液和实性穿刺液均送病理检查。如需要做穿刺洗脱液基因检测，可将穿刺针在试剂瓶内用针筒反复冲洗数次，然后低温保存并送检。
7.穿刺结束后，压迫穿刺点30分钟，医生示范压迫的力度和位置，并观察患者情况。
【注意事项】
1.行FNAB检查时应注意多方向穿刺，对结节进行多点取材，尤其对超声提示的可疑部位进行重点取材。
2.对于位于被膜下的甲状腺结节，穿刺针应经过少许正常甲状腺组织再对结节进行穿刺。
3.FNAB穿刺前指导患者进行呼吸练习，若在穿刺中患者出现吞咽或咳嗽应立即将穿刺针拔出。
4.首次FNAB无法确诊的结节，可对结节进行再次FNAB检查、组织活检或甲状腺癌分子标记物检测。
5.对可疑淋巴结行FNAB检查时，联合FNAB-Tg冲洗检查有助于减少假阴性结果。
6.对于缺乏安全穿刺路径的甲状腺结节，可改用小微凸探头或者取与声束垂直的平面进针。
【并发症】
1.出血和血肿
由于穿刺针损伤血管或针道压迫不当造成，血肿发生率极低，一般不严重。压迫止血是关键，多由压迫不及时或压迫部位不准确引起，可给予冰敷30～60分钟，通常有效。对于少量渗血的患者，局部加压10分钟即可止血；穿刺后引起大出血的患者，应让患者平卧休息，严密观察生命体征、颈部肿胀程度及出血量，运用多普勒超声判断出血部位，并快速局部压迫，应用止血药，不宜包扎，以便于超声随时观察。对于穿刺后形成血肿的患者，应严密观察患者有无呼吸困难的表现，及时进行对症处理。
2.声音嘶哑
发生率较低，是由于穿刺针损伤喉返神经所致，在超声引导下避开重要组织进行准确定位穿刺，可避免上述并发症。
3.局部不适或疼痛
极少数患者在穿刺后可出现轻度疼痛或不适，疼痛可向耳后及颌下放射，一般不需要处理。如疼痛明显可用一般止痛药物处理。
【穿刺活检后记录内容及要求】
1.基本信息
患者的姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、超声检查号、申请科室、穿刺部位、申请目的、仪器和探头型号及操作前诊断。
2.图像采集
采集的图像应包括穿刺结节切面的灰阶声像图、CDFI声像图、穿刺针及其针道声像图及穿刺后复查的图像。
3.文字描述
（1）操作名称：
超声引导下甲状腺细针穿刺细胞学检查术。
（2）一般情况：
穿刺结节部位、数目、大小、回声、血流、周围有无重要脏器及血管。
（3）穿刺过程：
包括引导方法、穿刺针规格、进针次数、标本玻片的数量及大体病理表现，标本的保存和送检，压迫穿刺点方法和时间。
（4）穿刺后复查：
穿刺活检后超声检查有无出血。
（5）结果评价：
对操作过程和效果的总体评价，记录患者有无不适表现和反应，并描写患者离开操作室时的一般情况。
（6）注意事项：
穿刺后压迫止血15分钟，必要时卧床休息，保持伤口干燥，禁止剧烈运动。告知患者可能发生的并发症，如有异常应及时随诊。
4.署名
包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名。
（二）超声引导下CNB
【目的】
对甲状腺结节或颈部淋巴结进行定性诊断，指导临床治疗方案。
【适应证】
1.最大径≥1cm的结节具有可疑恶性的超声征象。
2.最大径≥1.5cm的等回声/高回声实性结节，或实性部分呈偏心分布的囊实性结节。
3.最大径≥2cm的海绵状囊实性结节。
4.最大径<1cm的结节，具有可疑恶性超声征象，患者有甲状腺癌的高危因素或要求进一步诊断和治疗。
5.甲状腺弥漫散在分布的钙化灶。
6.高度怀疑甲状腺癌转移的颈部淋巴结。
7.甲状腺癌外科手术后可疑复发病灶。
【禁忌证】
1.绝对禁忌证
（1）患者不合作。
（2）原因不明的出血病史。
（3）出血倾向（活化部分凝血活酶时间高于正常上限10秒，凝血酶原时间高于正常上限3～5秒，纤维蛋白原小于1g/L，血小板计数<50 000/mm 3（50×10 9/L），且聚集功能差，经临床会诊不能进行穿刺活检）。
（4）近期应用抗凝血药物。
（5）严重高血压（收缩压>180mmHg）者。
（6）超声引导下不能确定穿刺安全路径。
2.相对禁忌证
（1）局部皮肤感染。
（2）甲亢患者，甲状腺或肿瘤组织内血流异常丰富。
（3）结节周边紧邻颈部大血管。
（4）结节直径小于1cm，且紧邻前包膜的结节。
【操作前准备】
1.完善血常规、凝血功能及血清检查（血清至少包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）。
2.了解超声检查结果，明确靶结节的位置、大小、数量、与周围组织的关系，确定安全穿刺路径。
3.穿刺前可进行超声造影检查。完全无增强的结节为良性，无需穿刺活检；有增强的结节，可针对造影可疑区域进行穿刺活检。
4.超声仪器 甲状腺超声检查或穿刺引导首选配有高频线阵探头的高质量超声诊断仪。CNB通常选择18～21G活检针。
5.穿刺用品应备齐，包括无菌穿刺包、消毒手套、碘伏、甲醛溶液、活检针（如果需要做穿刺洗脱液基因检测需要相应试剂瓶）。
6.备好麻醉药品和急救药品。
7.向患者及其家属告知活检目的及可能发生的并发症和防范措施，令其签署“介入超声穿刺知情同意书”。
8.指导患者配合穿刺术。
【操作方法】
1.患者取仰卧位，肩部垫高，颈部呈过伸位，充分暴露颈前区。操作者坐于患者右侧，调整超声仪器显示屏使操作者可以同时方便地看到手术区域和超声图像。
2.常规消毒、铺巾，超声探查甲状腺结节和周围组织。
3.在超声引导下，避开大血管、气管及神经等重要组织结构。操作者一只手固定超声探头，另一只手持穿刺针沿着扫描平面斜行插入，实时观察。
4.穿刺针到达结节前缘，激发活检枪，取材后迅速拔出，用纱布压迫穿刺针道。
5.推动穿刺针芯，将组织条置于干净的滤纸片上，置于甲醛固定液中。
6.当穿刺取样不满意时，可重复穿刺2～3次。
7.穿刺结束后，以无菌纱布团压迫穿刺针道15～30分钟，医生示范压迫的力度和位置，并观察患者情况。
【注意事项】
1.对超声提示的可疑部位进行重点穿刺。
2.穿刺前指导患者进行呼吸练习，若在穿刺中患者出现吞咽或咳嗽应立即将穿刺针拔出。
3.首次CNB无法确诊的结节，可对结节进行再次CNB检查或甲状腺癌分子标记物检测。
【并发症】
1.出血和血肿
穿刺针越粗，损伤越大，在满足诊断的前提下，尽量采用较细的穿刺针。穿刺后准确有效的压迫是减少出血的关键，如果穿刺后压迫不及时或压迫部位不准确，可出现针道出血或血肿形成，可用超声观察出血和血肿部位后，准确压迫出血点，以防止进一步加重。经上述处理效果不佳者，可静脉应用止血药，严重者血肿压迫气管，应及时行气管插管，甚至手术止血。血肿多在1～2日内消退，不需要特殊处理。
2.声音嘶哑
发生率较低，是由于穿刺针损伤喉返神经所致，在超声引导下避开重要组织进行准确定位穿刺可避免上述并发症。
3.气管损伤
可出现呛咳和咯血，嘱患者安静休息，避免紧张。呛咳症状明显者可肌注地西泮。
4.局部不适或疼痛
极少数患者在穿刺后可出现轻度疼痛或不适，疼痛可向耳后及颌下放射，一般不需要处理。如疼痛明显可用一般止痛药物处理。
【穿刺活检后记录内容及要求】
1.基本信息
患者的姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、超声检查号、申请科室、穿刺部位、申请目的、仪器和探头型号及操作前诊断。
2.图像采集
采集的图像应包括穿刺结节切面的灰阶声像图、CDFI声像图、穿刺针及其针道声像图及穿刺后复查的图像。
3.文字描述
（1）操作名称：
超声引导下甲状腺粗针穿刺组织学检查术。
（2）一般情况：
穿刺结节部位、数目、大小、回声、血流、周围有无重要脏器及血管。
（3）穿刺过程：
包括引导方法、穿刺针规格、进针次数、组织条的数量及大体病理表现，标本的保存和送检，压迫穿刺点方法和时间。
（4）穿刺后复查：
穿刺活检后超声检查有无出血。
（5）结果评价：
对操作过程和效果的总体评价，记录患者有无不适表现和反应，并描写患者离开操作室时的一般情况。
（6）注意事项：
穿刺后压迫止血15～30分钟，必要时卧床休息，保持伤口干燥，禁止剧烈运动。告知患者可能发生的并发症，如有异常应及时随诊。
4.署名
包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名。