第一章　如此简单的循证

一桌人在喝酒，喝的都是同一个生产批次的53度五粮液，也都喝了同样杯子的10杯，大家觥筹交错，酒热耳酣。

喝酒之后，老张站起来开始大骂，胡说八道，老李已经晕菜，而老王跑到厕所开始呕吐。老刘、老姜和老李一样，东倒西歪。

同样是喝酒，饮酒的量和批次、度数都一样，但是为啥反应会不一样？就是今天要说的循证医学。

咱们临床治疗的时候，为什么使用了同样的药物，比如都用的是20mg的奥美拉唑，但治疗效果却不一样呢？有的还在反酸，有的彻底好了，有的却出现了不良反应。

这就是我们循证要研究的话题。

什么是循证医学呢？

喝酒后的反应不同是因为不同的人酒量不一样，或许还因为喝酒前吃的饭菜不一样，比如有人吃的肉多，有人吃的菜多，有人什么都没有吃。

咱们诊疗也是一样的，有的人早晨服药，有的人晚上服药，就算是把这些所有的细节都统一了，是张三吃了还是李四吃了，可能也不一样。

无论是医生还是患者，大家总想把问题简单化。医生对一个一个的患者进行临床研究，总想弄出诊疗常规、临床指南，希望能通过固定的方法来治疗疾病。患者就更是如此了，总有患者问我：“大夫，我这个胃痛，吃哪个药能好？”所以，我们希望有很多经大规模的临床试验得到的临床证据，以便做出临床决策。这是从个体走向群体的必然。就是说，我们要研究一下，喝了同样的五粮液，究竟是晕菜的人最多，还是呕吐的人最多。无论怎么整，每个人就是不一样。

临床指南要不停地修正，因为在具体运用过程中，总是会遇到或多或少的不同情况。临床问题更是变化莫测，胃痛有多少种变化，有多少种可能，无法让人将其简单化。

循证医学告诉我们，群体到个体之间是有规律可循的，我们应当遵循可以经得起评价的临床证据。从群体中总结的诊疗规律，运用到自己的患者身上，就是循证思维下的循证决策。

请牢记这句话， 循证就是这么简单—医学必定要从个体走向群体，再从群体走向个体。循证就是要告诉我们这句话。

所有的临床决策、诊断治疗方案，最终的判断者必定是临床医师，医学研究肯定也是从一个又一个的患者，而发现一些共性，从而把这些共性的内容放大，再放大，进行放大镜下的研究。

研究出这个共性的东西来，是在不断地接近真理，再回到临床，面对自己的患者。患者是千差万别的，共性的东西要引起注意，患者的个体化也应该引起注意。

循证医学实践就是把从群体中得来的诊疗规律作为重要参考，结合患者的价值取向，以及自己的经验，做出最佳的决策。这个是医生的智慧，医生的决定是循证的核心，临床证据再多，再权威和准确，一定是有医生的判断的，没有医生的判断，不能称之为循证决策。

饮酒不醉量为高，平均来看，大部分人喝大约3两的酒不会醉。每个人要根据自身饮酒的历史和经验，以及今天有没有兴致喝酒，再决定是否去赴宴。

本文作者以饮酒为例来阐释循证医学的概念，结合生活实际，立意好、易理解，能够起到良好的启迪作用。循证医学到底是一种思维模式、一种理念、一门学科，抑或是其他，至今仍未有公认的定论，但这并不影响循证医学的传播及其对实践与研究的指导。第一，我个人认为“循证”二字不宜单独使用，需要是一个完整的术语，如循证医学、循证科学、循证社会科学、循证心理学、循证教育学、循证犯罪学、循证决策、循证公共卫生、循证实践等。第二，把握循证医学的关键在于把握其三要素：当前最佳的研究证据、医务人员的临床经验和病人的意愿/价值观。当前最佳的研究证据可能是外部证据，亦可是医务人员已经学习转化了的内部证据。而证据是要分级和不断更新的，这就要求医务人员必须不断地学习、更新。第三，证据不等于决策，证据只是决策的要素之一。换句话说，证据再好不等于对我有用，亦不等于我会选择，必须结合另外两个要素才能产生决策。因此，无论是临床实践指南、系统评价/Meta分析、证据整合，抑或是一次研究证据，都只是为决策提供参考的，其目的是尽量保证决策的科学性。最后，让我们一起徜徉在循证医学研究、教学、实践和争鸣的路上，以酒会友、相逢共举杯，来来来，喝完这一杯，还有三杯。