肠内营养(enteral nutrition，EN)是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。

1.胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者(昏迷、烧伤、大手术后危重患者)。

2.胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘、短肠综合征(大部分小肠切除术后)等。

3.胃肠功能基本正常但合并其他脏器功能不良者，如糖尿病或肝、肾衰竭者。

需进行营养支持时，凡胃肠道功能正常或存在部分功能者，应当首选肠内营养或与肠外营养配合，部分应用肠内营养。

1.胃肠道功能障碍。

2.完全性肠梗阻(如机械性肠梗阻和麻痹性小肠梗阻)。

3.严重的消化道出血。

4.梗阻性内脏血管疾病，如肠系膜血管缺血或栓塞。

5.未解决的腹部问题，包括后腹膜炎症、出血、不可控制性肠瘘。

6.严重腹胀和腹腔内高压(IAH)等。

7.严重腹泻，经处理无改善，应暂时停用。

8.俯卧位时应暂停肠道喂养。

肠内营养制剂根据其组成可分为非要素型、要素型、组件型及疾病专用型肠内营养制剂四类。

也称整蛋白型制剂，该类制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压接近等渗，口感较好，口服或管饲均可，使用方便，耐受性强。适于胃肠道功能较好的患者，是应用最广泛的肠内营养制剂。

该制剂是氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物。具有成分明确、营养全面、不需要消化即可直接或接近直接吸收、含残渣少、不含乳糖等特点，但其口感较差，适合于胃肠道消化、吸收功能部分受损的患者，如短肠综合征、胰腺炎等患者。

该制剂是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂，是对完全型肠内营养制剂的补充或强化，以适合患者的特殊需要。主要有蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件等。

此类制剂是根据不同疾病特征设计的针对特殊患者的专用制剂，主要有糖尿病、肝病、肿瘤、婴幼儿、肺病、肾病、创伤等专用制剂。肠内营养制剂有粉剂及溶液两种，临床上应根据制剂的特点、患者的病情进行选择，以达到最佳的营养效果。

肠内营养的输入途径有口服、鼻胃/十二指肠置管、鼻空肠置管、胃造口、空肠造口等，具体投给途径的选择取决于疾病情况、喂养时间长短、患者精神状态及胃肠道功能。

通过鼻胃或鼻肠置管进行肠内营养简单易行，是临床上使用最多的方法。鼻胃管喂养的优点在于胃容量大，对营养液的渗透压不敏感，适合于各种完全性营养配方，缺点是有反流与误吸的风险。鼻胃或鼻肠置管喂养适合于需短时间(＜2周)营养支持的患者，长期置管可致咽部红肿、不适，呼吸系统并发症增加。

适用于需要较长时间接受管饲或经鼻置管困难的患者，如存在意识障碍的危重症患者。如原发疾病需要开腹手术者可于手术同时完成，一般多为小肠造口置管术。或在床旁内镜协助下行经皮内镜下胃造口术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)或经皮内镜下空肠造口术(percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ)。后者具有不需剖腹与麻醉，操作简便、创伤小，可在床旁实施等优点，已经越来越多地被临床采用。

经胃喂养是比较符合生理的途径，一般常用于胃排空功能较好的重症患者。优点:保留对胃、十二指肠的神经内分泌刺激作用，置管简单，因胃腔容量较大，故对营养液的渗透压不敏感。但是，危重患者胃肠动力不良或排空障碍发生率较高，增加反流、误吸与吸入性肺炎的发生率，影响肠内营养的安全有效实施。不耐受经胃喂养的常见因素除了基础疾病(如糖尿病、肾功能障碍、消化道手术、严重颅脑、脊髓损伤等)外，高血糖与低血糖状态、持续镇静、应用儿茶酚胺、阿片类药物等亦是较常见的影响胃肠动力的因素。此外，经鼻胃管途径不适于接受长期肠内营养或昏迷的患者，长时间留置鼻管可增加鼻窦炎、中耳炎、口咽部与上呼吸道感染的发生。

适用于合并胃动力障碍的危重患者，与经胃肠内营养相比，经小肠肠内营养有助于:①促进胃肠动力恢复，较早达到目标营养量。②反流、误吸发生率低(经肠7%对经胃13%)。③研究显示小肠喂养可减少重症患者肺炎的发生，肺炎风险降低23%，但尚未发现对病死率方面的影响。对于存在肠内营养不耐受、反流、误吸的高危重症患者，可考虑给予经小肠肠内营养。

肠内营养的输注方式有一次性投给，间隙性重力滴注和经泵连续性输注三种。

将配好的营养液或商品型肠内营养液用注射器缓慢注入喂养管内，每次200ml左右，每日6～8次。该方法常用于需长期家庭肠内营养的胃造瘘患者，因为胃容量大，对容量及渗透压的耐受性较好。

将配制好的营养液经输液管与肠道喂养管连接，借重力将营养液缓慢滴入胃肠道内，每次250～400ml，每日4～6次。此法优点是患者有较多自由活动时间，类似正常饮食。

应用输液泵12～24小时均匀持续输注，是临床上推荐的肠内营养输注方式。具有胃肠道不良反应较少、营养效果好等优点。肠内营养液输注时应循序渐进，开始时采用低浓度、低剂量、低速度，随后再逐渐增加营养液浓度、滴注速度以及投给剂量。一般第1天用1/4总需要量，营养液浓度可稀释一倍。如患者能耐受，第2天可增加至1/2总需要量，第3、4天增加至全量，使胃肠道有逐步适应、耐受肠内营养液过程。开始输注时速度一般为25～50ml/h，以后每12～24小时增加25ml/h，最大速率为125～150ml/h。输入体内的营养液的温度应保持在37℃左右，过凉易引起胃肠道并发症。

常见原因是营养液误吸入呼吸道引起。一次性大量吸入时患者可突然出现气促、呼吸困难、发绀等；发热，胸片显示上肺有无法解释的浸润性病灶。误吸入营养液后的病情严重程度主要取决于营养液的pH值、营养物质的颗粒大小、营养液的性质和吸入量等。经鼻-空肠喂养发生吸入性肺炎的可能性比经鼻-胃喂养的可能性要小得多。

吸入性肺炎的治疗包括:立即停止使用肠内营养并吸出气管内液体或食物颗粒，同时吸尽胃内容物；鼓励患者咳嗽以排出气管内异物；如食物颗粒进入气管，应立即行气管镜检査清除所有食物颗粒；误吸后易继发感染，应适当使用抗生素，细菌主要来源于寄生于咽喉部的厌氧菌，常需联合抗厌氧菌药物。

吸入性肺炎的预防:取半卧位，抬高床头30°～45°；监测胃潴留情况，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量≤200ml，可维持原速度，如果潴留量≤100ml增加输注速度，如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。对肠内营养耐受不良(胃潴留＞200ml、呕吐)的患者，可使用促胃肠动力药物；并注意营养液的温度、速度与浓度，浓度应由稀到浓，速度使用动力泵控制，由慢至快逐渐递增，温度适宜，在喂养管末端予以加温有助于患者肠内营养的耐受。

医护人员应注意严格执行无菌操作，配液器应严格消毒，输注营养液的管道每24小时更换一次，管道接头处保持相对无菌状态。

在肠内营养中很常见，主要原因包括肠内渗透负荷过高，饮食通过肠腔时间短、胆盐无法吸收，小肠对脂肪不耐受，肠道吸收和分泌异常，营养液温度太低等。

重症患者在开始肠道喂养时应注意腹胀情况，注意减慢输注速度，降低浓度，配合胃肠动力药物及密切监测胃或肠内潴留量。便秘情况比较少见，主要是由脱水、肛门粪块嵌塞和肠梗阻引起。选择富含纤维素的肠内营养制剂可有效减少便秘的发生。

原因主要有高渗透压导致胃潴留、营养液配方中脂肪含量过高、乳糖不耐受、输注速度过快、营养液气味不佳等，发生率为10%～20%。按所估计的原因对症处理可预防或减少其发生率。

放置空肠营养管的重症患者，可出现倾倒综合征，多因高渗溶液快速进入小肠所致。减慢输注速度，适当稀释营养液以降低渗透压，多可使症状缓解。

喂养管异位可导致误吸及其他并发症。

喂养管在肠内扭结会导致不能拔出。

中耳炎、鼻咽部不适感、鼻咽部黏膜糜烂/坏死、鼻部脓肿、急性鼻窦炎、咽部溃疡和狭窄。直径大、质地硬的喂养管可能压迫喉部黏膜造成糜烂，应改用细软的喂养管，并可用雾化吸入等缓解症状。

可出现造口出血、造口周围皮肤糜烂、造口周围溢出胃肠内容物、管道梗阻等。

可出现水代谢异常、糖代谢异常、电解质或微量元素异常、维生素缺乏等，但远较肠外营养的代谢并发症少见。

功能性肠道的存在是肠内营养安全有效实施的保障，但判断重症患者肠道功能正常与否的客观指标较少，常以能否耐受肠内营养作为主要参考，临床应用中亦存在一定难度。胃残余量(gastric residual volume，GRV)是目前临床中广泛应用判断肠内营养耐受性的客观指标，认为GRV监测对肠内营养的耐受性评估、预测反流与误吸的风险具有一定的指导意义。但GRV亦与肠内营养的喂养方式与用量相关，其判断标准变化范围较大。是否能可靠的预测和评价肠内营养的耐受情况，临床上还存有争议。

目前胃残余量多少标准不一，150～500ml均有报道，多数学者采用200～250ml为标准。近年来自西班牙的有关探讨肠内营养时GRV标准的多中心研究(28个ICU，n=329)，结果显示GRV为500ml并未明显增加胃肠道不耐受的发生，而且3日后的喂养量明显高于对照组(GRV 200ml组)。由此认为肠内营养期间可将GRV限定在500ml以下。需要强调的是GRV的动态变化比单次测量法在评价危重症患者肠内营养的耐受性时更有意义，同时需参考患者基础病情的前后变化。小肠喂养时GRV并不能反映肠内营养耐受与否，此时肠内营养不耐受常表现为腹胀、腹泻。

肠内营养对机体代谢的影响相对较少，但亦需严密监测，包括每日记录患者液体出入量；定期检测血清胆红素、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶；定期检测血糖、尿素氮、肌酐、钠、钾、氯、钙、镁、磷、碳酸氢盐，必要时行尿电解质测定。有关营养的监测包括监测营养的需要、营养状态及营养效果，用以指导进一步营养治疗。包括实施肠内营养治疗前对患者行全面营养状况评估，根据其营养状态确定营养配方及对患者相关实验室检查等，对长期行肠内营养者根据病情对易发生缺乏的营养素不定期测定，如铜、铁、维生素、叶酸等。

重症患者肠内营养实施中喂养不足是较常见的临床现象，并且与病死率增加相关。研究显示，肠内营养达到预计目标量的30%、70%，其死亡率分别为15%、6%。采用肠内营养的优化管理策略可提高肠内营养实施的安全性和有效性，促进早日达到预计的营养供给量，减少反流、误吸的发生，避免喂养不足及其对预后的不良影响等。

优化管理策略应包括:①病情的评估；②采用持续输注的喂养方式；③耐受性动态监测(GRV)；④使用促胃肠动力药；⑤患者恰当的体位(上胸抬高30°～45°)；⑥反流误吸高风险的重症患者，可试行经空肠喂养。例如:胃动力不良(高GRV，胃肠轻瘫，呕吐、腹胀)和病情需要者(昏迷、半卧体位受限)应采取幽门下小肠喂养；⑦营养量的评估，肠内营养喂养量不足时及时添加肠外营养；⑧血糖的监测与控制(≤150mg/dl)。

肠内营养计划:①24～48小时考虑开始经胃或小肠肠内营养；②设置喂养速度20～25ml/h开始，逐渐增加，如能耐受每4～8小时，在原基础上增加20ml/h；③胃肠功能良好的重症患者，多在48～72小时内达到目标喂养量(for functional guts)。