肠外营养(parenteral nutrition，PN)是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称为全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)。

1.胃肠道功能障碍(不能耐受肠道喂养)。

2.由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道。

3.存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。

1.血流动力学不稳定或存在组织低灌注状态。

2.存在严重水电解质与酸碱失衡。

3.严重肝功能衰竭、肝性脑病。

4.急性肾衰竭存在严重氮质血症。

5.未控制的严重高血糖。

葡萄糖是肠外营养中碳水化合物的主要来源，供能为4kcal/g.但以葡萄糖为唯一能量来源可导致高糖血症以及必需脂肪酸缺乏，过量输注葡萄糖还可致肝脏脂肪蓄积，二氧化碳生成量增加以及儿茶酚胺分泌增加等。故提倡以糖脂双能源提供非蛋白热量，糖脂比例6∶4或5∶5。

脂肪乳是肠外营养中另一重要营养物质和非蛋白质能量来源，提供必需脂肪酸，参与细胞膜磷脂的构成及作为携带脂溶性维生素的载体。糖脂双能源供能有助于减轻葡萄糖的代谢负荷和营养支持中血糖升高的程度。重症患者脂肪供给量一般为1～1.5g/(kg·d)，需考虑机体对脂肪的利用和代谢能力，同时监测脂肪、血脂水平以及肝肾功能。高甘油三酯血症患者(甘油三酯＞4～5mmol/L)不推荐使用脂肪乳剂；合并脂代谢障碍(如重症胰腺炎早期)以及老年患者，应降低脂肪的补充量。常用的脂肪乳剂包括长链脂肪乳剂(LCT)和中长链脂肪乳剂(MCT/LCT)，长链脂肪乳剂在肝脏的代谢需要肉毒碱的参与，且可能影响危重症患者的巨噬细胞、中性粒细胞功能，影响呼吸衰竭患者的氧合。

含中链甘油三酯(MCT)的脂肪乳剂其代谢更容易，对机体免疫和呼吸功能影响更小，是理想的脂肪来源。然而，纯MCT不能提供必需脂肪酸，且快速氧化后可显著升高体温，此外还可导致酮血症。目前临床上使用将MCT和长链脂肪酸混合输注的脂肪乳，称之为中长链脂肪乳剂。脂肪乳剂的浓度有10%、20%、30%，供能为9kcal/g。快速输注脂肪乳剂可出现寒战、发热、呕吐、背痛、腰痛等副作用，由于脂肪乳含有卵磷脂，因此不能用于对鸡蛋过敏的患者。

输注氨基酸溶液的目的是提供机体合成蛋白质所需的氨基酸而非提供能量。如果未能通过葡萄糖和(或)脂肪乳提供充分热量，氨基酸就会被用于分解功能，而氮将被排出而非用于组织合成，因此应予以足够的非氮源热量以便有效利用氮。平衡型氨基酸是临床常选择的剂型，其含有各种必需氨基酸和非必需氨基酸，比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。重症患者肠外营养时蛋白质补充量及热氮比构成的原则为:维持氮平衡的蛋白质供给量一般从1.2～1.5g/(kg·d)开始，相当于氮0.2～0.25g/(kg·d)；适宜的热氮比认为比单纯强调蛋白质的补充量更为重要。危重症患者，应降低热氮比，可100～150kcal∶1gN(418.4～627.6kJ∶1gN)。支链氨基酸是在肝外代谢的氨基酸，适用于肝功能障碍的患者，有助于减轻肝脏的代谢负担，调整血浆氨基酸谱，防治肝性脑病。但在改善蛋白质代谢(节氮效应)及影响预后方面，强化支链氨基酸的复方氨基酸并未显示出较平衡氨基酸具有更有明显的优势。

几乎所有维生素都来自于体外，补充维生素也就成为肠外营养配方的一部分。存在营养不良、感染、胃肠道切除或因创面、瘘导致大量体液丢失的患者需要高剂量的水溶性维生素。脂溶性维生素的需要量在疾病急性期、感染、负氮平衡、以脂肪为能量来源等条件下会增加。

营养液的容量或每日水的补充量依疾病及液体平衡状态而定，包括每日体重监测、液体出入情况以及临床检查是否存在脱水、水肿。电解质的补充量取决于代谢状况、肾脏以外的失水、液体和电解质丢失、酸碱平衡以及纠正既往丢失量等情况。血清电解质浓度测定为确定电解质的补充量提供依据。每日常规补充的电解质主要有钾、钠、氯、钙、镁、磷。钠和钾可以通过盐酸盐的形式补充，镁通常以硫酸镁形式补充，钙则来源于葡萄糖酸钙或氯化钙。

微量元素在体内含量低、需要量少，但它们具有重要或特殊功能。某种微量元素的过多或缺乏均会危害健康，短期肠外营养者通常不会发生微量元素缺乏，禁食超过4周者必须给予补充。

应强调指出:肠外营养时各种营养素应同时进入体内，否则将影响其有效利用。即在无菌条件下配制成全静脉营养混合液后持续匀速输注。为确保输入的混合营养液的稳定性，不应在全合一营养液中添加抗生素、胰岛素等其他任何药物。

肠外营养的输注途径主要有外周静脉和中心静脉。周围静脉途径是指浅表静脉，大多数是上肢末梢静脉。周围静脉途径具有应用方便、安全性高、并发症少而轻等优点，适用于预期只需短期(＜2周)肠外营养支持的患者。中心静脉途径适用于需要长期肠外营养，需要高渗透压营养液的患者。临床上常用中心静脉途径有:①颈内静脉途径；②锁骨下静脉途径；③经头静脉或贵要静脉插入中心静脉导管(PICC)途径。

肠外营养的输注有持续输注法和循环输注法两种。持续输注是指营养液在24小时内持续均匀输入体内。由于各种营养素同时按比例输入，持续供给氮源、能量及其他营养物质，对机体的代谢及内环境的影响较少。循环输注法是在稳定输注营养液的基础上缩短输注时间，使患者有一段不输液时间，此法适合于病情稳定、需长期肠外营养、而且肠外营养素量无变化的患者。

此类并发症多见于中心静脉穿刺。

静脉穿刺可造成动脉、静脉、胸膜、肺脏等损伤。少量气胸(肺压缩＜2%)在数日内自行吸收，可不予处理。严重气胸应行紧急穿刺抽气。重症患者需反复穿刺抽气或放置胸腔闭式引流管以引流。如导管误置入胸腔并输入营养液，可导致胸腔积液。若穿破静脉时也可导致血胸。其中锁骨下静脉穿刺的并发症发生率较高。

锁骨下静脉穿刺错误时可误伤锁骨下动脉，引起局部大范围出血及血肿形成，甚至引起纵隔血肿而压迫纵隔。此外，还可能导致臂丛神经或其分支损伤。颈内静脉穿刺可能损伤膈神经、迷走神经、喉返神经，进而出现一系列相应的临床表现。

低血容量或深吸气时胸腔内负压明显增加，若此时行穿刺置管、输液完毕未及时更换或导管连接处脱落可引起空气栓塞，穿刺置管过程中亦可发生。大量空气进入血管可直接致死。一旦发生空气栓塞，应立即将患者左侧卧位，并头低脚高，必要时右心室穿刺抽气。

输液缓慢、导管扭曲、高凝状态等情况下，导管尖端及周围可形成血栓。如发生导管栓塞应予拔管，亦可试用肝素或链激酶治疗，但切不可采取加压注水的方法，以免血栓脱落而造成重要器官(心、肺、脑)血管栓塞。营养液多为高渗，长时间输注可刺激静脉壁而发生静脉炎及血栓形成(如锁骨下静脉血栓形成)。

多发生于置管后晚期。包括:①导管定植，无全身或局部感染症状，仅在标本(经导管获取的血液或已拔除的导管中的血液)中发现有病原体生存；②经隧道和完全导管置入的入口导致感染；③导管相关的血行感染。穿刺置管时未严格遵循无菌技术、导管放置时间过长等都是发生感染性并发症的因素。如出现导管相关血行感染，应该拔除管道并行合适的全身和局部治疗。

肠外营养时提供的营养物质直接进入循环中，营养底物过量容易引起或加重机体代谢紊乱和器官功能异常，产生代谢性并发症，如高血糖、低血糖、氨基酸代谢紊乱、高脂血症、电解质及酸碱代谢失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂养综合征、维生素及微量元素缺乏症等。具体如下:

肠外营养时输入大量葡萄糖，机体无法及时利用以致血糖水平骤增。可表现为高血糖伴渗透性利尿。严重应激状态下，机体常出现代谢性高血糖反应及外周胰岛素抵抗。肠外营养支持的初期阶段，往往会使血糖升高更加严重。严重高血糖所致的高渗状态可导致脑细胞脱水，患者出现昏睡或昏迷，同时出现全身脱水征。

常见的原因包括:①营养液输注速度过快或输液量过多；②原发疾病影响胰岛素分泌及糖代谢，如重症胰腺炎、糖尿病、胰腺癌等；③药物对血糖的影响，如糖皮质激素、生长激素和生长抑素的作用等。

防治措施:①减少葡萄糖的输注量，葡萄糖输液速度应每分钟＜4mg/kg，适当提高脂肪乳剂在非蛋白质热量中的比例，以脂肪提供40%～50%的非蛋白质热量为宜。②逐步增加葡萄糖的输注量，使内源性胰岛素的分泌量逐渐增加，以适应高浓度葡萄糖的输注。③补充外源性胰岛素，以调整血糖于满意范围。胰岛素不宜加入全静脉营养混合液中，一方面防止其被营养袋吸附而失去作用，另一方面不易控制用量，最好应用微量输液泵单独补充，以便随时调整用量及保证药物作用效果。胰岛素以持续静脉输注时也要注意防止血糖下降过快及低血糖。④营养液持续、均速输注，避免血糖波动。⑤输注过程中密切监测血糖浓度，同时亦应注意血钾及尿量改变。

长时间肠外营养支持会使内源性胰岛素持续分泌，若突然终止输入，体内血胰岛素水平仍较高，则极易发生低血糖，当血糖浓度降至2.8mmol/L以下时，可表现为心悸、出汗，甚至休克。所以行肠外营养治疗时禁忌突然中止输注。故此类患者应逐渐降低肠外营养液的用量及输液速度。

长期接受肠外营养者，若营养液中不含有脂肪则可能发生必需脂肪酸缺乏。人体无法合成必需脂肪酸，必须由外界摄入，包括亚油酸、亚麻酸和花生四烯酸。某些患者存在脂肪代谢异常的基础疾病，如高脂血症、肝硬化、胰腺炎、糖尿病等。在严重应激状态下，可能会很快出现必需脂肪酸的缺乏，其原因:①必需脂肪酸及维生素E补充不足；②持续葡萄糖输注，使血胰岛素水平升高或外源性补充大量的胰岛素，从而使体内储存脂肪的动员受到抑制。必需脂肪酸缺乏可使患者出现皮肤干燥、毛发脱落、伤口延迟愈合、肝大、肝功能异常、骨骼改変、血花生三烯酸/花生四烯酸比值升高(正常为0.4)、红细胞脆性增加、贫血、前列腺素水平下降等表现。每日输入20%脂肪乳剂250ml可补充必需脂肪酸30克，补充维生素E与维生素B ₆可增加亚麻酸的生理功能。在严重感染时亦可出现脂代谢的改变，脂肪利用障碍。应用外源性脂肪时，应注意控制脂肪的补充量，每天0.5～1.0g/kg，并从1/3或半量开始，在严密监测血脂、脂肪廓清以及呼吸商的情况下，酌情调整用量，并缓解输注速度。

肠外营养治疗可能导致氨基酸失衡，长期肠外营养治疗时需监测血清氨基酸浓度，根据个体情况进行调整。

危重患者由于能量、体液的消耗及丢失增加，可导致低钾、高钾、低镁、低磷、低钙血症。低钾血症见于较高浓度的葡萄糖输入以及应用外源性胰岛素，其促使糖原合成，钾离子进入细胞内而使血钾浓度下降；渗透性利尿或应用利尿剂使尿钾排出增多；钾的补充不足。高钾血症见于钾的补充过多、大量输血；全肠外营养支持期间补钾量往往较大，碱性液体的输注可促使钾向细胞外转移，肾衰竭时亦可出现高钾血症。低镁血症常见原因为尿量增加及腹泻，使镁的排出量增加；镁的补充不足；另外，某些基础疾病易合并低镁血症，如肠瘘、胆瘘、急性胰腺炎等。低磷血症见于较长时间禁食、进食不良等使磷摄取减少；呕吐、胃肠减压等磷丢失增多；营养支持治疗时氨基酸在机体内合成蛋白质、碱中毒时促进磷向细胞内转移；代谢障碍导致体内磷储存减少及细胞内磷的利用严重减少。低钙血症多由于炎症反应时降低机体对甲状旁腺素(PTH)的反应性；交感神经兴奋、儿茶酚胺水平过高以及器官衰竭可导致PTH分泌障碍或PTH抵抗；亦可见于急性胰腺炎。防治可采用静脉补充，对于肾功能正常患者静脉补充钾浓度要求不宜超过40mmol/L，补钾速度应控制在20mmol/h以下；而肾功能异常、少尿患者补钾宜慎重。镁的补充量为每天0.04mmol/kg，在额外丢失患者应增加补充量并及时测定镁浓度。补磷应根据供葡萄糖、氯基酸、肾功能、胃肠液等丢失情况而进行调整，通常＞20mmol/cal。而在行肠外营养治疗时，这些电解质的需要量相应增加，于是加重了电解质的缺乏，应及时补充。禁食超过1个月以上可导致微量元素缺乏，最常见的是锌缺乏，其次是铜缺乏和铬缺乏；长期行肠外营养治疗的患者亦存在微量元素缺乏，故需每日补充。

长期禁食及肠外营养治疗，肠道处于休息状态，长期不使用则导致肠黏膜上皮绒毛细胞萎缩、变稀、皱褶变平，肠道黏膜正常结构和功能被破坏，极易引起肠道菌群易位导致肠源性感染。

长期肠外营养可导致胆汁淤积、胆泥形成甚至胆管结石。肠外营养提供过高的能量、过多碳水化合物、过多脂肪可导致肝功能改变，经调整及纠正营养治疗方案后、停用肠外营养或减量，肝功能大都可恢复正常。对于原有肝病基础或伴有其他疾病，如中/重度营养不良、短肠综合征，肝胆系统损害更易发生，可导致门静脉炎、脂肪肝、肝内毛细血管胆汁淤积等，进一步发展可导致肝功能不全，甚至肝衰竭及死亡。

部分长期肠外营养患者出现骨钙丢失、骨质疏松、血碱性磷酸酶水平增高、高钙血症、尿钙排出增加、四肢关节疼痛，甚至出现骨折等表现，称为代谢性骨病。

肠外营养治疗过程中需监测内容包括监测肠外营养的需要量、效果以及并发症。

体温、脉搏和呼吸的监测可帮助及时发现有无营养输液引起的不良反应和感染并发症。

特别是24小时尿量、消化液丢失量、非显性丢失液量(汗液量、呼吸道丢失等)，用以了解患者体液平衡情况，以指导每日静脉补液量，在危重者中应有更加精确的记录。

包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度。

可了解酸碱平衡情况。肠外营养治疗初期时需每日测定，如未发现明显异常则每1～2周测定1次，危重者有明显异常时应严密监测。

通过定期测定尿糖、血糖以了解机体葡萄糖代谢和利用情况，指导每日输入葡萄糖和胰岛素的剂量，避免发生高血糖、低血糖等并发症。对接受单以葡萄糖为供能物质的肠外营养治疗患者以及原患有糖尿病的患者更应重视尿糖、血糖的严密检查。

包括血清白蛋白、转铁蛋白、维生素A结合蛋白、纤维连接蛋白等。一般每周测定1次以了解营养治疗效果。

包括红细胞计数、白细胞计数和分类及血小板计数。一般每周査1～2次，如怀疑并发感染时应随时、动态监测白细胞计数及分类情况。如有血小板下降，除需考虑可能由血液系统、脾、肝疾病等因素引起外，还应考虑有无铜缺乏的可能性，并行进一步相关检査。血中淋巴细胞数可反映免疫功能。

包括血清总胆红素、直接胆红素、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、尿素氮、肌酐等，一般每周测1～2次，危重患者需根据病情变化及时予以复查。

包括血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白等，每周或每两周测1次。

如果可以排除脱水或水肿等影响，体重的改变可以直接反映成人的营养状态。一般每周测量体重1～2次，最好用理想体重百分率和病前体重百分率来表示，以评估体重变化。

主要测定中上臂臂围和三头肌皮褶厚度，通常每周测定1次。

为每日摄入氮量与排出氮量之差(具体测量方法及其意义见本章相关内容)。

对接受肠外营养治疗的危重患者，当怀疑其可能有血液高渗情况时，应及时测血清渗透压(成人正常值285～295mmol/L)，在积极处理的同时应严密监测直到恢复正常。也可用下面的公式估计血清渗透压:血清渗透压(mmol/L)=2〔血清钠(mmol/L)+血清钾(mmol/L)〕+血糖(mmol/L)+血清尿素氮(mmol/L)。

如果患者出现明显电解质代谢紊乱，需监测24小时尿钠和尿钾的排出总量以指导治疗。

接受肠外营养治疗超过两周的患者应行胆囊B超检査以了解胆囊容积、胆汁稠度、有无胆泥等，结合肝功能检査结果综合评定肝胆系统是否受损和有无胆汁淤积情况。

定期监测微量元素和维生素水平。

肌酐身高指数如小于0.8则提示营养不良。

可反映肌肉蛋白质的分解程度，尿中尿3-甲基组氨酸排出量增加提示蛋白质分解代谢加重。动态监测其值，如逐渐减少常提示应激程度减轻及营养治疗有效。

用以了解患者的免疫功能。蛋白质营养不良患者对此试验的反应减弱或消失，经治疗后随营养状况的改善，对该试验的反应可再出现或更明显。

出现与原发病无关的发热时应怀疑是否存在肠外营养相关性感染，应立即留取营养液残液、患者血液做细菌和真菌培养，必要时拔除中心静脉导管并行导管尖端微生物培养。

可根据需要不定期测定，以指导调肠外营养配方。