围术期是由术前、术中及术后三个相互联系的阶段构成。入住ICU的危重患者病情已达到高危阶段，各种原因均可以导致患者先后出现循环、呼吸、代谢等系统功能严重损害，因而构成病情复杂多变的特点，其中部分危重患者手术治疗原发病是挽救生命的唯一方法。而危重患者高危状态判定、围术期监测与治疗对于患者预后有着举足轻重的作用。

1.术前有严重的心肺疾病，如急性心肌梗死、COPD。

2.手术时间超过6小时。

3.多于二个器官或多于两个系统的创伤；两个体腔的开放创伤；多发性长骨和骨盆骨折。

4.快速失血超过1000ml。

5.存在一个以上重要脏器生理功能损害的70岁以上的老年患者。

6.低血容量休克患者。

7.感染性休克患者。

8.严重脓毒症患者。

9.白蛋白＜30g/L的严重营养不良患者。

10.需机械通气支持的呼吸衰竭患者。

11.重症急性胰腺炎、内脏穿孔、消化道出血、肠梗阻、肠坏死患者。

12.急性肾衰竭患者。

13.急性肝功能衰竭患者。

14.昏迷患者。

1.出现病情重大变化，如发生急性心肌梗死、肺栓塞、术后大出血、肠瘘。

2.生命体征不稳定，应用血管活性药物如低血压、心律失常。

3.任何一个生命器官出现功能衰竭。

4.术中失血4000ml左右，输血或输红细胞在1600ml以上。

5.发生水、电解质与酸碱失衡、尿崩每日输液量在5000ml以上。

6.严重感染、内脏穿孔、肠坏死、胰腺炎、吸入性肺炎、血液培养阳性持续高热患者。

1.临床观察　需观察患者神志、自主呼吸频率(反映病情变化的一个敏感指标)、胸廓运起伏、心率、血压、口唇和甲床发绀、球结膜水肿以及双肺呼吸音是否对称。

2.重病患者尚需每日监测血、尿常规，血生化和电解质，前降钙素原(PCT)，C反应蛋白；监测便潜血和胃内容物潜血，对了解机体内环境的变化有重要意义。尤其是尿量，可较好反映肾脏的灌注情况，间接反映心排血量的变化。

3.床旁胸部X线检查和心电图检查　胸部X线可了解肺内有无不张、气压伤和肺内感染，对了解肺内病情的变化，调整呼吸机参数有重要意义。心电图检查可发现心律失常和ST-T改变，可避免漏诊心肌梗死。

需监测气管插管的深度和稳定性，一般情况下，气管插管深度应距门齿22～24cm，太深易插入一侧气管导致肺不张，太浅容易使气囊嵌在声门，压迫声带，导致声音嘶哑，而且可使气体外溢，引起气道低压报警。

气管插管通常情况下都是用宽胶布固定，但对易出汗或流涎的患者，应加用绷带将气管插管固定在头后面，以免头部活动时将插管脱出。

气囊压力过高可导致气管黏膜缺血、坏死；气囊压力过低可导致漏气和患者不适感，应定时监测。

是监测肺换气功能的主要指标。

是反映机体氧合功能的重要指标，当肺通气、肺血流量、吸氧浓度、心排血量等低下时，PaO ₂便低于正常(正常80～100mmHg)。

是监测氧合功能的重要指标，它与PaO ₂有良好的相关性，在PaO ₂低于90mmHg时，SpO ₂可以灵敏地反映PaO ₂的变化。

是反映肺通气功能的重要指标，每分通气量降低50%或增加50%，PaCO ₂增加2倍或降低2倍。

可反映肺泡内 CO ₂分压(PaCO ₂)，当通气/血流(V/Q)比例正常时，P _ACO ₂接近于PaCO ₂，因此可用P _ETCO ₂替代PaCO ₂了解肺通气功能情况。

低氧血症及高碳酸血症是呼吸功能不全的主要表现。一旦PaO ₂低于60mmHg或SpO ₂低于90%，即应立即进行氧治疗，从加大吸入气体氧浓度开始，直至气管插管机械通气，目的是使PaO ₂达80mmHg以上或使SpO ₂达95%以上。

PaCO ₂或P _ETCO ₂降低，是过度通气的表现，应给呼吸抑制剂治疗，减少通气，如为机械通气患者，应减少通气量。PaCO ₂或P _ETCO ₂升高是通气不足表现，它可与SpO ₂低下同时发生。当吸入气体氧浓度＞60%时，在PaCO ₂升高时，SpO ₂可不低下。从而可调整加大通气量，使体内蓄积的CO ₂排出。如为自主呼吸，应使用呼吸兴奋剂治疗。

气道通畅是保证呼吸功能正常的前提。舌后坠、咽部及气管内分泌物增多，是呼吸道阻塞的常见原因。因此应定时吸出口腔及咽部分泌物或呕吐物，遇有舌后坠应置入口咽通气道或鼻咽通气道。当患者不能自行维持气道通畅且呼吸抑制时，应行喉罩、气管内插管或气管切开术。对保留气管内插管的术后患者，如果吸空气时SpO ₂不能达到95%～96%水平，应保留气管内插管，便于随时进行呼吸支持治疗。

是右室前负荷与右心功能状态的指标，当右心功能正常时，随着CVP升高回心血量减少，使CVP降低回心血量增加；此外，右心功能不良时，CVP升高，回心血量减少。

在血容量及小动脉状态正常时，动脉压是左心功能的可靠反映。组织灌注与动脉压成正相关。对组织灌注来讲，血压的作用仅相当于血管内径改变对组织灌流影响的1/16。由于血压高低与小动脉舒缩状态直接相关，当小动脉强烈收缩时，血压可很高，但组织灌流却很差；相反，当小动脉扩张时，血压可较低，但组织灌流却很好。

是循环的根本，它受静脉回流多少、心包压高低、心率快慢、小动脉舒缩状态及心肌收缩力大小影响。在这几个影响因素中，静脉回流与心肌收缩力是根本。支持或改善循环功能，首先是应确保足够循环容量。对补充血容量来讲，代血浆羟乙基淀粉、聚明胶肽注射液优于乳酸钠林格注射液。心肌收缩力的大小与心肌营养状态直接相关，因此，改善和增进冠状动脉灌流是增强心肌收缩力的主要措施。

是左室前负荷与左心功能状态的指标，它是左房压高低的反映，是左室充盈的压力。PCWP升高，表示左室功能不良，除非是由于冠状动脉灌流障碍引起，强心药治疗会收到良好治疗作用。

是外周组织氧摄取情况的指标，可用以评估心排血量、SaO ₂、Hb和机体氧耗的变化。

外科危重患者围术期循环功能不全的常见原因是低血容量，其次是心脏功能受损及血管舒缩功能异常。CVP、动脉压、PAWP及CO监测，有助于评估输血、输液速度及输血输液量是否超负荷，高的CVP、PAWP常表示左右心室功能不全，是需严格控制输血、输液速度及输液量的指标。良好的动脉压、CVP、PCWP及CO，预示血容量及心功能正常。

脓毒血症及脓毒性休克患者，由于内毒素及MDF的作用，血压及CO低，而CVP及PCWP却很高。对此在充分扩容治疗的基础上，使用药理剂量的皮质激素可有一定治疗作用。

血浆 ［Na ⁺］每升高3mmol/L(以145mmol/L为准)，表示脱水1L，它是高渗性脱水的定性与定量指标，也是评价高渗性脱水治疗效果的指标。当遇难以控制的高钠血症，需监测渗透压。

大量利尿剂、脱水药应用、大量呕吐、腹泻禁食水患者，常可发生严重低钾血症，临床医师经常忽视失钾这一常见的生理现象。经临床研究证实，一般每快速利尿1L，细胞外液失钾20mmol左右，即应及时补钾1.5g。而且由于血钾过低可致严重心律失常。

整个围术期都会因大量输血、输液使血浆［ ］稀释，致稀释性酸中毒。另外，因任何输液溶剂的pH都≤7(仅Na 液例外)，这也是导致细胞外液酸中毒的又一重要原因。另外，由于呼吸抑制、肾脏排泄功能障碍(少尿、无尿)，以及肾小管再生成 作用受阻，使体内缓冲碱大量消耗且不能再生成。因此监测血浆［ ］并及时调整其浓度在正常范围，是确保内环境稳定的重要措施。

是酸碱平衡反映呼吸因素核心指标。PaCO ₂也是评估缓冲碱复原情况的指标，高的PaCO ₂不仅预示存在呼吸性酸中毒，也表示缓冲碱复原受阻。因此，为从根本上解决酸碱失衡，首先应将PaCO ₂调整到正常范围。

是血浆中 ［H ⁺］状况的指标，可提示细胞内液H ⁺排出的内环境状况。保持细胞外液中［H ⁺］正常，有利于细胞内液中H ⁺的弥散，可确保细胞内液的中性环境，以利于细胞内的各种生物活动正常进行。

是细胞内有氧代谢是否正常的客观指标，是判断休克微循环障碍的指标。循环功能突然异常，而血乳酸盐不升高，不应视为休克，可能是循环虚脱。改善组织灌注应伴随升高的血乳酸盐降低，否则预后不佳。乳酸盐大量生成如是单纯无氧酵解的结果，此过程可生成更多的［H ⁺］，因此乳酸增高常与［H ⁺］升高并存。

维持细胞外液容量、成分及各成分含量，以及渗透浓度正常，是细胞生存所需的内环境。维持细胞外液Na ⁺正常及维持细胞内液K ⁺正常，是确保细胞外液容量及细胞内液容量正常的前提。保持细胞外液中H ⁺低于中性液，是使细胞内液中的H ⁺向细胞外液弥散的条件，以利于H ⁺经呼吸及肾脏排出。

机体的3个体液间隔中血管内液最活跃，它是使体液保持动态平衡的动力，间质液起着桥梁与贮库作用，细胞内液是机体物质代谢进行的场所，是体液的核心。目前的实验室条件还难以对细胞内液进行直接监测，因此只能借助于维持细胞外液正常、提供足够的供能物质，寄希望于获得理想的细胞内液状态。在围术期电解质失衡中，高钠血症及低钾血症较常见；在体液容量失衡中，低血容量较常见；在酸碱失衡中，代谢性酸中毒较常见。

一旦出现血压低、脉率增速、CVP低下、排尿量少或无尿，应迅速输入代血浆及平衡盐溶液恢复循环容量，直至上述症状消失。高钠血症是高渗性脱水表现，应根据血浆钠浓度升高幅度计算需液量，并应及时用复方电解质葡萄糖注射液治疗。严重低钾血症常由大量利尿引起，应根据血钾低下程度、呼吸抑制与心律失常情况中心静脉补钾，为确保患者安全，在冲击量补钾过程应行定时血浆K ⁺监测，边补边监测。

一旦发生代谢性酸中毒，应根据血pH值及血浆［ ］给适当剂量的NaHCO ₃液治疗，同时增加通气功能。由于代谢性酸中毒的常见原因是组织低灌注，因此，维持良好的循环状态是预防和治疗代谢性酸中毒的主要措施。

肾脏是机体调节水、电解质及酸碱平衡的重要器官，也是一些终末代谢产物排泄的场所，对维持机体内环境稳定起着重要作用。

是评估体内循环状况的主要指标。正常尿量是指1ml/(kg·h)；少于此量的50%为尿少，即成人每小时尿量少于30ml，儿童每小时尿量少于20ml；多尿是指成人尿量超过1.5～2ml/min，或＞2.5L/d。

是评估肾小管功能状况的指标，正常情况下尿比重应＞1.010。

是评估肾小管有否器质性病变的指标。

是评估肾小球滤过功能的指标，当肾小球滤过功能下降到正常的50%以下时，Bun水平才升高，因此Bun不是反映肾小球滤过功能的敏感性指标。

是评估肾小球滤过功能的指标，当肾小球滤过功能下降到正常的30%时，Cr才明显升高，因此Cr也不是反映肾小球滤过功能的敏感性指标。

是迄今基本满足理想内源性肾小球滤过率标志物要求的内源性物质，是新近发展起来的评估肾功能的一种敏感性好、特异性高的指标。

急性肾功能不全的主要表现少尿或无尿，导致酸中毒及高钾血症。积极治疗原发病及控制发病环节是治疗急性肾功能不全的基础。在少尿期应严格控制水、钠入量，努力纠正水、电解质、酸碱平衡失调，必要时应行连续性肾脏替代治疗(CRRT)治疗。在多尿期要努力防治低血钾、低血钠、低血钙、低血镁及脱水。

肝脏是供能物质代谢、有毒物质解毒、主要凝血因子及蛋白质合成的重要场所。肝脏功能不全可直接影响凝血功能、肾脏功能、中枢神经系统功能和物质代谢。

评估肝脏排泄功能。

评估肝脏合成功能。

评估肝脏合成凝血因子功能。

评估肝细胞有否损伤。

评估反映肝脏合成和分泌蛋白质的功能。

肝功能监测的指标虽很多，但多数指标的特异性和敏感性不强。同时由于肝脏拥有巨大的储备能力，在肝功能试验异常之前很可能已存在一定程度的肝功能损伤。某些非肝脏疾病右心衰、低氧血症亦可引起肝脏异常反应。因此对所采用的肝功能监测指标及其所获结果，应根据患者病情进行具体分析，以便能正确评估肝功能状况。

围术期肝功能不全的常见原因是长时间低血压、低灌注、低氧血症等对肝细胞的损伤，以及一些有毒物质对肝细胞的直接损伤。因此，积极治疗原发疾病，保证通气和充分供氧、改善和加强内脏循环灌流，并根据患者情况使用药理剂量的皮质激素对肝细胞进行保护，是防治肝功能不全的主要措施。

出凝血功能正常是使手术安全实施及术后患者康复的重要保证。

是反映血管因素的指标。

是反映血小板功能的指标。

是监测凝血功能的指标。

是反映纤维蛋白溶解系统状况的指标。

是监测血中抗凝物质的指标。

血小板减少及纤维蛋白原缺乏是围术期出、凝血功能障碍的常见原因。如为血小板减少引起的出血，应输浓集血小板或新鲜血浆治疗，酚磺乙胺因能增强血小板的聚集和黏附，亦可酌情应用。如为纤维蛋白溶酶活性增强使纤维蛋白原大量分解造成的出血，应采用纤维蛋白溶酶活性抑制剂如氨甲苯酸、氨甲环酸等治疗，必要时还应输入适量的纤维蛋白原，以补充已分解的纤维蛋白原。如为血管性因素致成的出血，可采用卡巴克络(安络血)及酚磺乙胺治疗。对因使用肝素不当致成的出血，应采用鱼精蛋白拮抗。对口服华法林所致出血，应采用维生素K ₁、K ₃拮抗治疗。