上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
5.头部肿瘤皮瓣术后不愈伴脑脓肿
【病例简介】
患者，女性，62岁。
主诉：头部术后伤口不愈伴感染8月余入院。
病史：患者缘于3年前头部疼痛，当地医院确诊为头部神经瘤，给予手术切除部分颅骨；2年前复发，再次手术；后反复发作，2014年2月份再次手术，术后创面未愈形成溃疡创面，当地医院给予头部局部皮瓣转移覆盖，术后皮瓣坏死，现部分颅骨外露，颅骨缺损处部分创面黄色坏死组织覆盖，于2014年10月28日为求进一步治疗，急来我院就诊。患者入院时一般情况差，轻度发热，伴恶心、呕吐，伴肢体震颤抖动，体重无明显变化，既往有高血压病史10年，血压控制尚可。来院时专科情况：头部缺损位于右侧颞部，下缘靠近耳根上缘，部分颅骨外露，骨质呈黄褐色，溃疡创面大小约3cm×5cm，创面表面黄色坏死痂皮覆盖，触之质稍硬，无明显渗血渗液，创周红肿明显，略疼痛。
辅助检查：白细胞1.9×10 9/L；血红蛋白125g/L；白蛋白28.3g/L；Na + 126mmol/L；Cl -98.2mmol/L。颅脑CT显示：脑脓肿
入院诊断：①头部皮肤溃疡伴颅骨缺损；②脑脓肿；③头部肿瘤切除术后；④高血压病3级，极高危。
【治疗过程】
1.综合治疗措施 ①创面常规换药；②根据细菌培养及结果，针对性选择抗感染治疗：入院后给予经验性用莫西沙星抗感染，创面细菌培养结果为铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌阳性，头颅CT显示脑脓肿，且患者持续高热不退，给予亚胺培南及万古霉素联合控制感染；治疗两周后复查CT，脑脓肿基本治愈，调整抗生素为莫西沙星继续治疗；③监测控制血压：患者既往血压控制不稳，最高收缩压超过180mmHg，给予口服降压药物硝苯地平缓释片控制血压，每日监测血压2次，收缩压控制在140～150mmHg；④预防和控制脑脓肿并发症：患者曾出现癫痫发作，给予药物控制，压舌板防止舌咬伤及窒息；发作时患者无意识，发作后患者无记忆。应用卡马西平药物治疗后有效。
图5-1 2014年10月28日入院时创面
图5-2 入院后给予创面常规换药，创面分泌物明显减少
图5-3 脑脓肿控制后，手术前创面状态
图5-4 术中清创部分坏死组织及死骨，行局部皮瓣转移覆盖
2.创面处理 2014年10月28日入院时（图5-1）见头部缺损位于右侧颞部，下缘靠近耳根上缘，颅骨骨质部分坏死呈黄褐色，溃疡创面大小约3cm×5cm，创面表面黄色坏死痂皮覆盖，触之质稍硬，创周红肿明显。入院后因脑脓肿感染，加强创面换药，每日予以碘附、外用重组人碱性成纤维细胞生长因子等，创面分泌物明显减少，创面感染得到控制（图5-2）；经加强创面处理，手术前创面干燥无明显渗出，创基红润（图5-3）。于2014年12月15日进行手术，清除部分坏死组织及死骨，缺损部分行局部皮瓣转移覆盖，供瓣区创面移植头皮覆盖（图5-4）。术后两周，局部皮瓣及供瓣区植皮创面成活良好（图5-5），2015年1月15日创面基本痊愈出院（图5-6）。
图5-5 术后两周，局部皮瓣及供瓣区植皮创面愈合良好
图5-6 2015年1月15日，患者出院前创面情况
【随访】
出院后两个月随访，头部皮瓣区及植皮区愈合良好，无发热等不适。
【专家点评】
1.患者年龄大且有多次手术病史，创面感染严重且有颅内感染。此患者为一典型的由创面的感染扩散至颅内感染病例，病情凶险，危及生命；需及时调整治疗方案，积极控制感染；在创面细菌培养的基础上，应用亚胺培南和万古霉素等高等级抗生素重拳控制感染，使颅内感染较快得到控制，并有效预防了并发症，为手术治疗封闭创面创造了条件。
2.创面处理 采用每日加强换药，应用碘附冲洗清创，因创面与颅内相通，慎用持续负压吸引术，防止颅内组织损伤；创面清洁后应用生长因子促进肉芽组织增生。
3.脑脓肿可导致癫痫发作，处理不当可导致颅内更严重并发症，因此在治疗过程中需积极预防和治疗癫痫发作，本例中在患者癫痫发作时诊断准确，采取措施得当，作为创面修复医师的基本功，可参考《创面修复外科住院医师手册》等相关资料。
（张海军 陈泽群 郝岱峰）