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4.头部难愈创面局部皮瓣修复
【病例简介】
患者，女性，44岁。
主诉：车祸颅脑外伤自体颅骨回植术后头部难愈创面半年余入院。
病史：患者2014年1月因车祸致颅脑外伤及头皮挫裂伤，于当地医院行去骨瓣减压，自体颅骨腹部埋藏术，术后半年行骨瓣回植术，术后局部切口经久不愈，经半年换药治疗，现右侧颞顶部仍有一直径约0.5cm大小创面未愈，基底可见骨质外露，创周无明显红肿及分泌物。为求封闭创面，患者于2015年1月27日来我院要求进一步手术治疗。患者伤后四肢活动功能障碍，且常伴情绪低落、痛哭等表现，现口服“氟西汀”进行治疗。患者入院时表情淡漠，精神欠佳，可配合完成简单指令性动作，但不能主动语言表达思想，四肢活动功能障碍，饮食睡眠尚可，大小便失禁，量及性状正常。
入院查体：生命体征平稳，心肺腹未及明显异常。专科情况：患者头部可见外伤后瘢痕，呈斑片状，质硬，无毛发生长，右侧颞顶部可见一圆形未愈创面，直径约0.5cm，其内无分泌物及肉芽组织填塞，基底可见有颅骨外露，创周无明显红肿。
入院诊断：①头部难愈性创面；②去骨瓣减压自体颅骨回植术后；③头部外伤后瘢痕增生毛发缺损；④四肢颅脑外伤后活动功能障碍；⑤外伤后抑郁。
【治疗过程】
患者入院（图4-1）后给予完善相关化验检查，于2015年1月29日在全麻下行头部难愈创面清创，局部皮瓣转移术，术中用手术刀沿创周外缘约0.3cm处扩大切除患者头部难愈创面，切除后见外露颅骨表面呈黄褐色，骨皮质坏死，坏死区域较大，扩大切除的创口内不能探及坏死骨皮质边界。因创口拉拢缝合张力较大，且基底为坏死骨皮质，考虑切口愈合困难，再次不愈可能性较大，因此于创面后缘设计一约14cm×8cm局部皮瓣（图4-2），沿帽状腱膜层锐性游离皮瓣，掀起皮瓣后，可见坏死颅骨范围约2cm×4cm，并有一颗固定螺钉外露（图4-3），因颅骨坏死层次不清，为避免死骨去除后诱发颅内损伤、感染等更加严重并发症出现，且考虑局部皮瓣血运良好，暂予保留坏死颅骨。止血冲洗后将皮瓣转移覆盖创面（图4-4），无张力缝合。供瓣区游离两缘皮下后拉拢缝合（图4-5），切口置两橡皮引流条，术毕。术后予改善微循环、预防感染等治疗，经数次换药切口愈合良好（图4-6，图4-7），术后7天拆线出院。
【随访】
术后1个月随访，未复发（图4-8）。
图4-1 颅骨瓣回植术后半年难愈小创面
图4-2 术中设计切除范围及局部皮瓣设计
图4-3 清创后可见大范围坏死颅骨
图4-4 皮瓣掀起转移覆盖创面
图4-5 术区无张力拉拢缝合
图4-6 术后第1天，引流血性积液较多，切口轻度红肿
图4-7 术后1周，切口愈合良好
图4-8 术后1个月复查，未复发
【专家点评】
1.本例患者头部创面面积虽然不大，但通过创面可看到基底坏死颅骨，坏死颅骨的存在应是创面长期不愈的主要原因。手术清创后，虽然感觉切口可勉强缝合，但张力较大，如果此例为正常头皮裂伤患者，拉拢缝合后愈合问题不大，但此例患者切口两缘均为瘢痕组织，血运较差，且基底为坏死颅骨，无血运，因此如勉强缝合，再次形成创面的可能性非常大，所以此例患者我们选择行局部皮瓣转移封闭创面。
2.对于本例患者的坏死颅骨是否去除的问题 虽掀起皮瓣后坏死颅骨后缘界限已明确，但通过CT判断此坏死范围只是回植颅骨的一小部分，大部分回植颅骨均为正常头皮所覆盖，这部分是否坏死无法明确，且颅骨坏死层次无法判断，如回植颅骨均已坏死，且为全层坏死，则去除后会出现更多问题（脑膜外露颅内感染、后期仍需钛网等支架固定等）。本例患者创面无红肿及分泌物等炎症反应，说明坏死颅骨无感染，且排斥性不大，考虑头皮瓣血运丰富，因此本例患者未予彻底清创去除坏死颅骨。
3.本例患者设计局部皮瓣时，将皮瓣远端远离创面的一角设计为一锐角，皮瓣掀起转移后可将此角供区拉拢缝合，缝合后可基本消灭整个皮瓣供区。此角角度设计时需视个体患者头皮活动度，如头皮活动度小，角度设计过大可能造成拉拢缝合困难。
（朱海涛）