丙型病毒性肝炎 （hepatitis C）是由丙型肝炎病毒 （hepatitis C virus）主要经血液传播的传染病，呈全球性广泛流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。据世界卫生组织统计，全球HCV的平均感染率约为2.8%，约1.85亿人感染HCV，每年因HCV感染死亡病例约35万例。

1974年美国科学家用放射免疫法 （RIA）检测输血后肝炎患者的血清，发现多数病例甲、乙型病毒标记物为阴性，因此认为除甲、乙型肝炎病毒以外，尚有未发现的肝炎病毒，并首先提出了非甲、非乙型病毒性肝炎的命名，因其多来源于输血后肝炎患者的血清，因而称为输血后非甲、非乙型肝炎病毒，又称肠道外传播的非甲、非乙型肝炎病毒。1985年曾有科学家推断该病毒可能是一种RNA病毒，1988年Houghtom等第一次克隆出部分病毒基因片段；1989年Kuo等建立了特异性的抗HCV放射免疫检测方法，随后Chiron公司应用逆转录随机引物从受感染的黑猩猩血清中成功地克隆出与HCV RNA互补的cDNA，使本病的研究获得突破性进展。同年在日本东京召开的国际非甲、非乙型肝炎会议上正式将肠道外传播的非甲、非乙型肝炎命名为丙型病毒性肝炎 （viral hepatitis C）， 将病毒命名为丙型肝炎病毒 （HCV）。

丙型肝炎病毒 （HCV）是一类具有包膜结构的单股正链RNA病毒。颗粒呈球形，由于其在受感染者血清及肝组织中数量较少，电镜下不易看到，通过微滤技术判断其大小为40～60nm，膜上有刺状突起。经HCV cDNA分析，HCV与黄病毒、瘟病毒基因结构非常相似，因而1991年国际病毒命名委员会将HCV归入黄病毒科 （Flavivirus）丙型肝炎病毒属。

HCV基因组全长9419bp，由编码区 （9030bp）、5'非编码区 （332bp） 和3'非编码区（54bp）组成。有一个开放读码框 （ORF），编码区包括结构基因和非结构 （non-structural，NS）基因。结构基因分C区和E区，分别编码核心蛋白和壳蛋白，非结构基因为N ₁ S ₁、N ₁ S ₂、NS ₃、NS ₄和NS ₅基因，分别编码五种非结构区蛋白，主要是参与HCV复制的功能酶。目前世界各地分离的HCV-RNA，以C和N ₁ S _3～5区最保守。RT-PCR检测HCVRNA时，常选此区的引物，检出率较高。E基因核苷酸同源性较低，特别是E ₂/N ₁ S ₁区为高变区，使得HCV具有显著的异质性。

核苷酸序列分析可将HCV分为6个基因型及100多个亚型，其中基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70%以上，1b型是我国主要感染的基因型，约占56.8%，其次为2型，约占24.1%。HCV感染宿主后，以准种 （quasispecies）的形式存在。所谓准种，就是在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群。HCV基因分型对追踪传染源，研究HCV的地域性分布、病情轻重、病毒载量以及慢性化机制和评价抗病毒药物疗效方面都有重要意义。

由于HCV在血中浓度较低，故血中HCV Ag不易检出，仅能用针对某一基因片段的单克隆抗体以免疫组化法检出肝细胞上的HCV Ag。但成本较高，阳性率低，目前尚未用于常规检查。自血液中检出的抗-HCV（化学发光免疫分析法CIA，或者酶免疫分析法EIA）为非保护性抗体，可用于HCV感染者的筛查。对于抗体阳性者，应进一步进行HCV RNA检测，以确定是否为现症感染。血清抗-HCV滴度越高，HCV RNA检出的可能性越大。由于HCV高度易变，因而更易慢性化，HCV感染者抗体水平较低，恢复后仅有低度免疫力。实验感染黑猩猩恢复后，再用同一毒株攻击，几乎无保护性，提示免疫力不强。

用逆转录巢式聚合酶链反应PCR（RT-Nest-PCR）可直接自血清和肝组织中检出HCV RNA。用定量RT PCR法可检测体内HCV病毒载量以明确HCV的复制水平和用于评价抗病毒药物疗效。HCV RNA在血清中往往呈间歇性，可持续至整个感染过程。血清中检出HCV RNA是HCV感染的直接证据，表明传染性强。

为丙型病毒性肝炎病人及HCV携带者，其中以献血员尤其是献血浆的HCV携带者危害性更大。

我国自1993年对献血员进行抗-HCV筛查，加上无偿献血法的实施，使该途径得到了有效控制，丙型肝炎发生率大幅下降。但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV检测试剂不稳定等原因，无法完全筛除HCV RNA阳性者，因此，大量输血和血液透析仍有可能感染HCV。2015年我国已开始对抗-HCV阴性患者进行HCV RNA筛查，经输血和血制品传播已很少发生。

静脉注射毒品、使用非一次性注射器注射、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作、针刺等是经皮肤和黏膜传播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关。公用剃须刀、牙刷、文身和穿耳环孔也是潜在的经血传播方式。

与HCV感染者性交及有性乱行为者感染HCV的危险性较高。同时伴有其他性传播疾病者，特别是感染人类免疫缺陷病毒 （HIV）者，感染HCV的危险性更高。

抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%，若母亲在分娩时HCV RNA阳性，则传播的危险性可高达4%～7%，合并HIV感染时，传播的危险性增至20%。HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。另外，尚有15%以上的HCV感染传播途径不明。接吻、拥抱、咳嗽、食物、共用餐具等无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。

HCV感染呈全球分布，无地域界限，但各国间丙型肝炎的发生率差异较大。我国血清流行病学调查资料显示，1～59岁人群抗-HCV流行率为0.43%，在世界上属HCV低流行地区，由此推算，我国一般人群HCV感染者约560万，如加上高危人群和高发地区的HCV感染者，约1000万例。各地抗-HCV阳性率有一定差异，以长江为界，北方（0.53%）高于南方 （0.29%）。抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升，由1～4岁组的0.09%至50～59岁组的0.77%。男女间无明显差异。

HCV可发生于任何年龄，供或受血者、血友病患者、静脉药瘾者、血液透析病人及医务工作者是HCV感染高危人群。性别与HCV RNA阳性率及感染者的预后有关。国外流行病学调查表明HCV RNA阳性率女性明显高于男性，而HCV RNA阳性的人群中，男性氨基转移酶一般明显高于女性。

暴露于HCV 1～3周后，在外周血中可检测到HCV RNA。但在急性者出现临床症状时，仅50%～70%患者抗-HCV阳性。3个月后约90%抗-HCV阳性。感染HCV后，病毒血症持续6个月未清除者为慢性感染。丙型肝炎自然转阴率低，慢性化率极高，感染后20年，儿童和年轻女性肝硬化发生率为2%～4%；中年因输血感染者18%～30%；单采血浆还输血细胞感染者约1.4%～10.0%；一般人群为5%～15%，肝硬化失代偿的年发生率为3%～4%。有报道，一旦发生肝硬化，10年生存率约为80%；如出现失代偿期肝硬化，10年的生存率仅为25%。HCV相关的HCC发生率在感染30年后为1%～3%，主要见于肝硬化和进展性肝纤维化患者，一旦发展成为肝硬化，HCC的年发生率为2%～4%。肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代偿期肝硬化最为主要。

HCV感染以后大多数发展为慢性持续性肝炎，肝脏损害轻重不一。在其发病过程中有机体因素、病毒因素参与其中，或者是二者相互作用的结果。但最重要的是HCV持续感染引起的体液和细胞免疫应答。

HCV感染后7～13周，机体能对HCV各种蛋白产生相应抗体包括抗-core、抗-E1、抗-E2、抗-NS2-NS5。研究表明，抗-core抗-NS2-NS5均无阻止HCV再感染作用。抗-E2、抗-HVR1抗体在病程早期有中和病毒作用，但在慢性持续感染者体内也可出现，提示可能在慢性丙型肝炎中无保护作用。但也有报道，在动物实验中黑猩猩体内上述两种抗体的出现似乎与肝炎的慢性化无关。

HCV感染后3～4周，外周血中即可检测到特异性CD8 ⁺和CD4 ⁺淋巴细胞。肝组织中淋巴细胞浸润可导致肝细胞损伤、ALT升高。HCV侵入肝细胞以后，细胞内的MHC-Ⅰ类分子向细胞表面体呈HCV特异性抗原多肽，CD4 ⁺T细胞通过特异性受体识别抗原，一方面将抗原信号通过MHC-Ⅱ类分子传递给CD8 ⁺T细胞，激活CD8 ⁺T细胞发挥细胞毒效应，杀伤受感染的肝细胞，从而清除病毒，并分泌一些细胞因子加强这一作用；另一方面，可增强B细胞功能，促进体液免疫。

在急性丙型肝炎中，机体的免疫反应强烈，受感染的肝细胞周围大量淋巴细胞浸润，通过CTL效应杀伤靶细胞，在清除病毒同时引起肝细胞损害，导致急性肝炎的发生。在这一过程中以CD8 ⁺T细胞为主的细胞免疫发挥主要作用，CD4 ⁺T细胞起辅助作用和免疫调控作用。慢性持续性感染中，由于这一反应较弱，CD8 ⁺细胞活性低，仅能降低病毒载量，而不能将其完全清除，病毒在肝细胞内持续复制，引起低水平的免疫应答，损伤肝细胞。丙型肝炎慢性化机制还尚未阐明，考虑是宿主免疫、遗传易感性和病毒共同作用的结果。可能机制有：①由于HCV在体内滴度较低，不能充分刺激机体产生较强的免疫反应；②HCV高度变异，尤其是 “准种”的出现，逃避机体的免疫监视；③免疫细胞本身也可能被感染，导致功能低下。

潜伏期：输血后丙型肝炎的潜伏期为30～83天 （平均52.1天），散发性丙型肝炎潜伏期尚未明确界定。

丙型肝炎的临床表现酷似乙型肝炎，但症状较轻，大多数表现为亚临床型，慢性率比乙型肝炎更高。

急性丙型肝炎约占HCV感染的20%，其中40%～75%为无症状感染者，少数出现黄疸，以乏力、纳差等非特异性症状最常见而与其他类型肝炎不易区分。大多数患者在感染后数周血清氨基转移酶升高，但峰值较乙型肝炎低。输血后丙型肝炎2/3以上为无黄疸型，多无明显症状或症状很轻，非输血途径传播的散发性无黄疸型病例更为多见。起病多无发热，约有1/3的病例肝脏肿大，黄疸期持续时间短，血清胆红素一般不超过52μmol/L。少数病例临床症状显著，肝功能受损明显，也可为淤胆型肝炎。

单纯HCV感染引起重型肝炎少见，乙型肝炎患者重叠HCV感染后，可使原有症状加重，容易引起重型肝炎，迅速出现肝衰竭的表现，如Ⅱ度以上肝性脑病、凝血酶原活动度低于40%、黄疸迅速加深 （血清胆红素＞171μmol/L）、病死率极高。

丙型肝炎慢性化率为55%～85%。慢性丙型肝炎的症状轻重不一，多数患者可有肝功能损害，表现为ALT持续增高，可为轻度和中度慢性肝炎。亦有少数患者尽管有肝脏损伤和纤维化，但ALT持续正常。HCV感染后20年发展为肝硬化的概率在一般人群为5%～15%。HCV感染后30年肝细胞癌发生率为1%～3%，主要见于肝硬化和进展期肝纤维化患者，而形成肝硬化后，每年有2%～4%演变为肝细胞癌。

在慢性HCV感染者中，约60%以上20年内进展缓慢，无慢性肝病特异性症状和体征。在日本普通人群中，HCV携带率为1%～3%，非洲一些国家高达6%，我国尚缺乏这方面的统计学资料。

慢性HCV感染根据临床过程和肝脏损害程度可分为三种类型：

为典型的慢性HCV感染，ALT反复出现异常波动，间歇期正常。肝组织活检显示不同程度的慢性炎症改变。

ALT持续性异常，升高程度不一，肝活检也呈不同程度的慢性炎症。

ALT正常，临床亦无症状，但有些患者数年后可发现HCV感染，肝活检可有慢性炎症或肝纤维化的改变。

多由输血或血制品及母婴传播而感染。由输血或血制品引起HCV感染的儿童多有不同的原发性疾病。有学者对曾接受过未经HCV筛选的献血员输血的458例儿童进行随访观察，约20年后，67个儿童 （14.6%）外周血中HCV阳性，这些抗-HCV阳性患者中仅有37人HCV RNA阳性，这个比例较成人HCV感染者为低，可能与自发性的病毒清除率高有关。儿童感染者临床过程也较成人轻。近年，由于严格控制献血员的筛查，通过母婴传播成为儿童感染HCV的主要途径，HCV RNA阳性母亲所生婴儿约有5%～10%感染HCV。儿童期感染HCV后多数症状不明显，如没有及时清除病毒而发展为慢性者，肝脏损害进展缓慢，肝穿刺活检证实有肝纤维化，但在20年内较少出现症状，纤维化亦随年龄增长而加重。在感染20年以后或更长是否出现严重肝病表现尚需进一步随访观察。

HCV感染的肝外表现近年越来越受到重视。已经证实HCV感染最常见的肝外病变为冷球蛋白血症，其特点为血清中出现含HCV颗粒的免疫复合物、HCV抗体、免疫球蛋白、类风湿因子、补体的冷球蛋白。这些免疫复合物可沉积在肾小球基底膜和毛细血管，引起脉管炎和肾病，出现相应症状，如乏力、肌肉关节痛、关节炎、皮疹等。HCV还可直接刺激B细胞使其增殖或引起B细胞非霍奇金淋巴瘤，可出现黄疸、发热、乏力、肝脾大等。此外，HCV感染似与某些心肌病有关，在受HCV感染的心肌病患者心肌中可检测出HCV RNA，说明HCV可在心肌组织中复制，因此HCV感染可能是一些原因不明心脏病的病因之一。其他肝外表现包括类风湿关节炎、眼口干燥综合征、扁平苔藓和迟发性皮肤卟啉症等。

外周血白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞比例增高，可有异型淋巴细胞。

血清丙氨酸氨基转移酶 （ALT）常于黄疸前期即开始升高，直至黄疸消退后2～4周方恢复正常。慢性肝炎时ALT可持续或反复升高，有时为肝损害的唯一表现。天门冬氨酸氨基转移酶 （AST）的意义与ALT相同。肝损害时合成白蛋白的功能下降，因而血清白蛋白浓度降低，而在慢性肝病时由于肝脏清除能力降低，一些抗原物质可进入体循环刺激免疫系统产生大量免疫球蛋白，导致血清球蛋白浓度上升。使白/球 （A/G）比例下降，甚至倒置。黄疸型肝炎时血清直接和间接胆红素均升高，血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关。慢性肝炎时凝血酶原时间长短与肝损害程度成正比，与正常对照相比延长一倍以上时表明肝损害严重。

抗HCV是有传染性的标记而非保护性抗体。检测抗HCV是最初筛选HCV感染的方法。有三种检测方法：酶联免疫吸附试验 （ELISA）、酶免疫分析 （EIA）和重组免疫印迹法。ELISA最为常用，根据所用抗原不同分为第一代 （抗原为C-100 ₃）、第二代 （抗原包括核心抗原及N ₁ S ₃、N ₁ S ₄抗原）和第三代 （在第二代的基础上再加上N ₁ S ₅抗原）。随着不断改进，其特异性、灵敏度也在逐渐提高，血清IgM型抗HCV，在急性HCV感染性出现较早，发病1～4周内阳性率最高，可达90%以上，持续4～48周，可作为早期诊断依据，抗HCV IgM水平与肝炎活动度以及严重程度有关。已经证实，血清抗HCV IgM滴度与血清HCV RNA相平行。抗HCV IgM检测除可诊断HCV感染外，尚可评价抗病毒药物的疗效。

HCV感染后，血清HCV RNA出现比抗HCV早数周，且它的出现标志着有病毒血症存在，因此检测血清HCV RNA是早期诊断HCV感染的金标准。HCV RNA检测常采用RT-PCR法，可定性及定量，引物多采用5'端非编码区，此法灵敏性、特异性均较高。此外，尚可用分支链DNA（bDNA）信号扩增分析做HCV RNA定量。

可用于检测肝细胞内的HCAg，常用于科学研究。

Simmonds等1～6型分型方法应用最为广泛。可将HCV分为6个基因型，每个基因型又可再分为若干个亚型。我国的HCV感染者多为1、2、3型，其中1型最常见，其他型少见。基因2、3型对干扰素的应答率较高，1型和4型病毒的复制水平和致病力强，对干扰素的疗效差。HCV基因分型有助于临床制定抗病毒治疗方案、疗程、判断治疗难易程度和预测治疗以及追踪传染源和传播途径等。

直接抗病毒药 （direct acting anti-viral agents，DAA）单药治疗容易导致耐药的发生，检测耐药相关基因变异的方法有DNA测序法，包括PCR产物直接测序法、深度测序法，以及体外表型分析法即测定抑制病毒复制所需的药物浓度，如EC50或EC90。目前已确认的耐药相关变异位点主要有：

V36M、T54A、Q80K、R155K、A156T和D168V。

M28T、Q30E/H/R、L31M、H58D和Y93H/N。

S282T、C316N/H/F、M414T、A421V、P495L/S和S556G等。

1a型HCV感染患者如果在基线时存在Q80K耐药突变株，对simeprevir联合PR治疗应答不佳。因此，对于1a型HCV感染者采用上述联合治疗时建议在治疗前检测耐药突变是否存在；但对于未采用simeprevir联合PR（聚乙二醇干扰素联合利巴韦林）治疗的1a型HCV感染者及其他基因型感染者，目前认为没有必要在抗病毒治疗前进行病毒的耐药检测，因为目前的研究结果显示，即使存在预存的耐药相关变异株，也不会显著影响DAA的疗效。

常用的IL-28B基因分型测定方法主要包括DNA直接测序、TaqMan单核苷酸多态性探针法。在含Peg IFNα的治疗方案中，宿主IL-28B基因的多态性与SVR相关，特别是在感染了基因1型或4型病毒的患者中更加明显，但在基因2型和3型病毒感染者中的作用还存有争议。IL-28B的rsl2979860的CC基因型、rs8099917的TT基因型以及rsl2980275的AA基因型与HCV感染的自发清除和IFN治疗应答良好具有相关性。在DAA治疗方案中，宿主IL-28B基因的多态性对治疗应答反应没有预测价值。

有明确的就诊前6个月内的流行病学史，如输血史、应用血制品史或者明确的HCV暴露史。

全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，可有肝、脾大，少数可出现黄疸。部分患者无明显症状。

ALT多呈轻度和中度升高，有明确的6个月内的抗-HCV和HCV RNA阳性史。HCV RNA可在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性者。有上述1、2、3或2、3者可诊断。不具备临床表现，仅血清HCV标记物阳性时，可诊断为无症状HCV携带者。

HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室以及影像学检查综合分析，亦可诊断。

肝活组织检查病理学诊断可以判定肝脏炎症分级和纤维化分期。慢性丙型肝炎肝组织炎症坏死的分级 （G）、纤维化程度的分期 （S），推荐采用国际上常用的METAVIR评分系统 （详见 《丙型肝炎防治指南 （2015更新版）》）HCV重叠HIV或HBV感染、过量饮酒、使用肝毒性药物时可发展为重型肝炎。其症状和体征与其他嗜肝病毒所致的重型肝炎基本相同。本病须与下列疾病鉴别：

有些药物可引起肝损害，但有用过可致肝损害的药物史，多同时伴有其他肝外表现，如变态反应性药物可同时伴有发热、皮疹、关节肌肉酸痛等。

有长期酗酒史，可根据个人史和血清学检查相鉴别。

有疫水接触史或到过疫区，实验室检查从粪便或直肠黏膜中找到虫卵可资鉴别。

有疫水接触史，畏寒发热、周身酸痛无力、眼结膜充血、腓肠肌压痛等，青霉素治疗迅速显效。

参考流行病学史，有助于鉴别。如甲、戊型肝炎有进食污染食物或水源史，血清病原学检测是鉴别的主要依据。

血清铜及铜蓝蛋白降低，眼角膜边缘可检出凯-弗环（Kayser-Fleischer ring）。

此外，尚需和其他类型的病毒型肝炎尤其是乙型肝炎鉴别，主要根据特异性血清病原学检查。

治疗原则以足够的休息、合理的营养为主，辅以适当药物，应避免饮酒及使用对肝脏有害的药物。

抗病毒治疗是丙型肝炎治疗的关键，目的是清除或持续抑制体内HCV，以改善或者减轻肝损害，阻止进展为肝硬化、肝衰竭或肝细胞癌，并提高患者的生活质量。

急性丙型肝炎患者的慢性化率高达50%～90%，因此，应积极处理这类患者。对急性HCV患者何时开始抗HCV治疗目前观点不一。有学者认为若伴有ALT升高，无论有无其他临床症状均建议抗病毒治疗；而其他学者建议每4周复查一次HCV RNA，对持续12周HCV RNA阳性患者才考虑抗病毒治疗。急性HCV感染患者，推荐单用聚乙二醇干扰素 （pegylated interferon，Peg IFN）治疗。

抗病毒治疗的适应证：所有HCV RNA阳性患者，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗。聚乙二醇干扰素 （pegylated interferon，Peg IFN）联合利巴韦林 （Ribavirin，RBV）方案是我国现阶段HCV现症感染者抗病毒治疗的首先推荐方案，可应用于所有基因型HCV感染同时无治疗禁忌证的患者。以直接抗病毒药 （DAA）为基础的抗病毒方案包括DAA联合PR、DAA联合RBV，以及不同DAA联合或复合制剂，三种方案可涵盖几乎所有类型的HCV感染者。在医疗资源有限的情况下，应在考虑患者意愿、患者病情及药物可及性的基础上，让部分患者优先得到治疗。

具有重度肝纤维化或肝硬化的患者，合并HIV、HBV感染，同时存在其他肝病 （如非酒精性脂肪性肝炎）的患者，实体器官移植指征的移植前HCV感染者，或器官移植后出现HCV复发的患者，存在病情加重的高风险，有显著HCV感染相关的肝外表现的患者，活动性静脉用药者、有高危性行为者、处于育龄期有妊娠意愿的女性、服刑人员等应优先治疗。

有吸毒或酗酒者，需停止吸毒或禁酒6个月后才可进行治疗。由于吸毒人群应用Peg IFNα治疗的依从性差且疗效低于一般人群，因此，如果可以获得DAA，最好选择无IFN的治疗方案，并强调个体化治疗。慢性丙肝合并HIV感染者，如病情稳定，临床和免疫功能良好者，可按照上述的剂量和疗程用干扰素治疗。病人如有严重忧郁症的病史、血细胞减少、甲状腺功能亢进、肾移植和自身免疫病，均应作为禁忌证。若用DAA方案，如HIV不活动而HCV活动，所有基因型均可以采用sofosbuvir联合daclatasvir的治疗方案。针对基因2、3型HCV患者，也可考虑予以sofosbuvir联合RBV治疗。若HCV基因1型患者，建议采用sofosbuvir联合daclatasvir治疗，也可考虑予以ledipasvir/sofosbuvir治疗及sofosbuvir联合simprevir治疗方案。

治疗前应检测基因型和HCV RNA定量，以便确定治疗方案、疗程及利巴韦林剂量。

目前，我国批准用于慢性丙型肝炎的治疗药物为Peg IFNα、普通IFN和RBV。PR治疗48周，停药后24周SVR率 （54%～56%）明显高于普通IFN联合RBV（44%～47%）。在DAA上市前，Peg IFNα联合RBV仍然是我国目前慢性丙型肝炎主要的抗病毒治疗方案，其次是普通IFN与RBV联合疗法，均优于单用IFN。

首先推荐使用PR治疗或在医师指导下使用DAA治疗。

PR治疗：基本疗程为48周。在治疗过程中应根据不同应答给予相应处理。聚乙二醇干扰素是将α-干扰素与聚乙二醇分子连接起来，即在保持干扰素原有的生物活性的基础上，加上聚乙二醇，延长其半衰期。聚乙二醇干扰素吸收入血后，代谢速度缓慢，半衰期为40～100小时。常用剂量：聚乙二醇干扰素α-2a（派罗欣）180μg或聚乙二醇干扰素α-2b 1.5μg/kg，每周1次皮下注射，联合利巴韦林10～15mg/（kg·d）。至治疗12周时检测HCV RNA，若下降幅度小于2个对数级，则对治疗反应性差，可考虑停药；若HCV RNA阴转或测不出，则继续治疗至48周；若虽HCV RNA下降幅度在2个对数级以上，但未转阴，应继续用药至24周。如24周时HCV RNA转阴，则治疗至72周，24周仍未转阴，则停药观察。

PR治疗方案或在医师指导下使用DAA治疗。

PR治疗方案：这是HCV基因2型或3型的首先推荐方案。PEG-IFNα-2a（派罗欣）180μg或聚乙二醇干扰素α-2b（佩乐能）1.5μg/kg，每周1次皮下注射，RBV给药剂量为800mg/d；但若患者存在低应答的基线因素，如胰岛素抵抗、代谢综合征、重度肝纤维化或肝硬化、年龄较大，RBV则应根据体质量给药。在接受Peg-IFN仅联合RBV治疗过程中应根据不同应答给予相应处理。

用干扰素 （IFN）治疗的禁忌证有：妊娠；精神病史；失代偿期肝硬化；有心、肝、肾代偿功能不全者；严重粒细胞减少 （＜1×10 ⁹/L）或血小板＜50×10 ⁹/L；自身免疫性疾病等应慎用。

抗病毒治疗未获得SVR的患者可分为以下两类：①病毒学复发 （virological relapse）：治疗结束时HCV RNA未检测到，但是停药后24周内出现HCV RNA阳转；②无应答 （null response）：治疗中从未出现过HCV RNA转阴，其中部分患者治疗12周HCV RNA下降＜2 Log IU/ml。

应首先考虑DAA治疗方案。如DAA不可及，既往治疗未采用Peg IFNα联合RBV，或者治疗的剂量不够、疗程不足而导致复发的患者，可给予Peg IFNα联合RBV再次治疗，疗程48周，治疗监测及停药原则同初治患者。既往经过规范Peg IFNα联合RBV治疗复发的患者，再次给予Peg IFNα联合RBV治疗48周，SVR率为71%。如果复发患者不存在迫切治疗的需求，例如没有以下情况：显著肝纤维化或肝硬化（F3～F4）、HIV或HBV合并感染等，等待肝移植、肝移植后HCV复发、明显肝外表现、传播HCV的高危个体等，可以选择等待更多可选的治疗方案后再治疗。

应首先考虑DAA治疗方案。如无法获得DAA，既往治疗未采用Peg IFN而仅联合RBV，或者治疗的剂量不够、疗程不足的无应答患者，可给予Peg IFNα联合RBV再次治疗，疗程延长至72周，治疗监测及停药原则同初治患者。既往规范PR治疗无应答患者，可等待获得适合的可及药物再治疗，但是有迫切治疗需求的患者应尽早进行DAA的治疗。

自2011年，DAA中的多种药物已经陆续在美国和欧洲等地上市。不同HCV基因型患者，采用的DAA治疗方案和疗程不同。

Peg IFNα （1次/周）、 RBV （体质量＜75kg， 1000mg 1次/日；体质量≥75kg，1200mg 1 次/日）、 simeprevir 150mg 1次/日，先联合治疗12周，之后，对于初治和复发的患者再应用Peg IFNα和RBV治疗另12周 （总疗程24周）；对于既往部分应答或无应答者应治疗另36周 （总疗程48周）。经直接测序检测到基线存在NS3蛋白酶序列Q80K变异的基因1a型感染者，不采用该联合方案，但是国内基因1a型患者比例仅为1.4%左右。在治疗4、12周或24周时，HCV RNA≥25IU/rnl，应该停止治疗。

Peg IFNα （1次/周）、 RBV、 sofosbuvir 400mg 1次/日，治疗12周。

sofosbuvir 400mg和ledipasvir 90mg复合片剂，1片，1次/日。无肝硬化患者疗程12周，甚至无肝硬化的基线低病毒载量 （HCV RNA＜6×10 ⁶ IU/ml）初治患者可考虑缩短疗程至8周。代偿期肝硬化患者应联合RBV，疗程12周；代偿期肝硬化患者如有RBV禁忌或不耐受，则不使用RBV，但是疗程延长至24周；如果为代偿期肝硬化经治患者及存在不利于应答因素，应联合RBV且疗程延长至24周。

paritaprevir（12.5mg）　/ritonavir（50mg）、ombitasvir（75mg） 和复合单片药 （2片，1次/日，与食物同服）以及dasabuvir 250mg 2次/日。基因1b型无肝硬化患者疗程12周；基因1b型肝硬化患者联合RBV，疗程12周。基因1a型无肝硬化患者联合RBV，疗程12周；基因1a型肝硬化患者联合RBV，疗程24周。

sofosbuvir 400mg 1次/日和 simeprevir 150mg 1次/日，疗程12周。肝硬化患者加用RBV，对于RBV禁忌的肝硬化患者，需将疗程延长至24周。

sofosbuvir 400mg 1次/日和 daclatasvir 60mg 1次/日，疗程12周。肝硬化患者加用RBV，对于RBV禁忌的肝硬化患者，需将疗程延长至24周。

daclatasvir 60mg 1次/日和asunaprevir 100mg 2次/日，疗程24周。

sofosbuvir 400mg 1次/日和 RBV （体质量＜75kg，1000mg 1次/日；体质量≥75kg，1200mg 1次/日），疗程12周。肝硬化患者，特别是肝硬化经治患者，疗程应延长至16～20周。

肝硬化和 （或）PR经治患者可应用Peg IFNα （1次/周）、 RBV和sofosbuvir 400mg 1次/日，疗程12周；或者sofosbuvir 400mg 1次/日和daclatasvir 60mg 1次/日，疗程12周。

Peg IFNα （1次/周）、 RBV （体质量＜75kg， 1000mg 1次/日； ≥75kg，1200mg 1次/日）和sofosbuvir 400mg 1次/日三联治疗，疗程12周。

RBV和sofosbuvir 400mg 1次/日，疗程24周。非肝硬化初治患者采用此方案的SVR率为94%，非肝硬化经治患者为87%，而肝硬化经治患者SVR率仅为60%，因此，肝硬化经治患者不建议选择此方案。

sofosbuvir 400mg 1次/日和daclatasvir 60mg 1次/日，无肝硬化患者疗程12周；有肝硬化患者，联合RBV疗程为24周。

对于基因4型患者，含IFN的三联方案同基因1型患者。使用无IFN方案sofosbuvir 400mg和ledipasvir 90mg复合片剂，或者sofosbuvir 400mg 1次/日和simeprevir 150mg 1次/日，或者sofosbuvir 400mg 1次/日和daclatasvir 60mg 1次/日的方案，同基因 1型。采用 paritaprevir（12.5mg）、ombitasvir（75mg） 和ritonavir（50mg）复合单片药 （2片，1次/日，与食物同服）治疗时，需要联合RBV，但是不联合dasabuvir，无肝硬化患者疗程12周；肝硬化患者疗程24周。

Peg IFNα（1次/周）、RBV（体质量＜75kg或体质量≥75kg的患者剂量分别为1000或1200mg/d） 和sofosbuvir 400mg 1次/日，疗程12周。

sofosbuvir 400mg和ledipasvir 90mg固定剂量联合片剂，1片，1次/日，具体方案同基因1型。

sofosbuvir 400mg 1次/日和 daclatasvir 60mg 1次/日，疗程12周。肝硬化患者加用RBV，RBV禁忌的肝硬化患者需将疗程延长至24周。

患者治疗过程中应进行疗效监测和安全监测。疗效监测应采用灵敏度高的实时定量PCR试剂 （检测下限＜15IU/ml），在治疗的基线、第4周与12周、治疗结束时、治疗结束后12周或24周应检测HCV RNA。采用Peg IFNα、RBV和simeprevir三联治疗的患者，如果治疗第4、12周或24周时的HCV RNA用灵敏试剂能检测到，应停止治疗，更换为包括另一种DAA的含IFN的治疗方案，或者不包括蛋白酶抑制剂的无IFN治疗方案。使用RBV时以及停药后6个月需避孕；接受sofosbuvir治疗的患者，应定期监测肾功能；皮疹和间接胆红素升高但不伴ALT升高，可能与simeprevir相关。使用DAA治疗，特别应了解药品说明书中指出的具有相互作用的其他药物。

新的复方单片Zepatier（elbasvir和grazoprevir）用于基因1、4型等；Epclusa（sofosbuvir+velpatasvir）治疗不受基因型的影响，为泛基因型。

根据未治疗的具体原因和疾病状态，首先治疗对于总体生存影响最重要的疾病，积极治疗禁忌证和并发疾病，寻找抗病毒治疗时机。对于失代偿期肝硬化和HCC患者，首先应该考虑肝移植。如果确实目前不能治疗，以无创诊断方式每年复查、评价一次肝纤维化的进展情况。对于既往抗病毒治疗失败者，明确既往治疗的方案以及治疗失败的临床类型 （无应答或复发或突破）、有无肝硬化，根据药物可及性和DAA的靶点不同选择没有交叉靶点的DAA组合方案，并推荐以无创诊断方式每年复查、评价一次肝纤维化的进展情况。

无论是否获得SVR，每6个月复查一次腹部超声和AFP。

丙型病毒性肝炎尚无特效疫苗，对感染者治疗效果还很有限。因此就目前而言，预防重点应是控制传染源和传播途径，加强疫苗的研制。

由于无症状HCV感染者广泛存在，管理传染源十分困难，最重要的是对献血员和血制品进行严格检测。

我国自从采用对献血员严格筛选后，虽然输血后丙型肝炎的发病率已明显降低，但散发病例有上升趋势，对易感染人群需从传播途径方面进行预防。具体措施包括：①注射器、针头、针灸针、采血针等应高压蒸汽消毒或煮沸至少20分钟；②非必要时不输血和血制品；③预防接种或注射药物时注射器和针头必须每人单用；④接触病人后用肥皂和流水洗手。

丙型肝炎感染率高，因此研制有效的疫苗预防本病的发生就显得尤为重要。理想的丙型肝炎疫苗应能有效地防止与污染血液有接触的人群受感染，包括健康的医护人员、透析病人、输血制品的患者等。在HCV疫苗研制方面虽然研究者做了大量工作，也取得很大进展，但至今没有一种疫苗问世。HCV病毒在保守区高变区显示了明显的遗传学和表型的不同，加之其只能感染人类及黑猩猩，在体外不能有效复制，这使得疫苗研制难度很大。HCV疫苗面临的困难，至今依然是病毒蛋白的高变性和株间特异性，尤以包膜蛋白的变异更为重要。寻找HCV株间的交叉抗原表位以及核酸疫苗的策略可能会取得突破性进展。

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