第一章 剖胸手术切口
第一节 后外侧剖胸切口
一、胸壁切口的解剖基础
肺膨胀时斜裂的体表投影大致沿着第5肋骨走行，后端可靠近第3肋间，前端近于第6肋骨平面，也可理解为斜裂走行上至第4肋骨上缘，其间经过第5肋骨，向下达第6肋骨上缘。
水平裂大约在第4肋骨前部水平，由侧方向前走行，向后与斜裂交接。
熟谙此投影可正确判断手术切口的选择。术前根据手术病人的具体情况，如是否伴有肺气肿、肺不张、肺纤维化、胸膜粘连、病变的位置等，术前胸部CT扫描或（和）胸部X线检查等，综合判定并选择合适的胸部切口。
二、切口选择
后外侧剖胸切口理论上可从第3～10肋间入胸，但临床一般从第4～7肋间入胸，通常从第3肋间入胸很难撑开肋骨。
1.肺尖手术选择在第3肋间。
2.上叶肺切除、胸膜剥脱术、上纵隔病变选择第4肋间。
3.下叶肺切除或全肺切除选择第5肋间。
4.食管裂孔疝选择第6肋间。
5.经左胸食管癌切除可选择第6～8肋间入胸，行颈部及胸顶吻合。
6.经右胸食管癌切除选择第4～6肋间，行颈部及胸内吻合。
7.如胸腔切口过高或过低，行肺叶切除、食管切除等复杂手术操作困难且极具安全隐患，可选择同一皮肤切口、另一肋间切口。
8.如复杂操作相距较远，如肺上沟瘤（Pancoast瘤）可选择两个皮肤切口、两个肋间切口进行手术操作。
三、手术关键点
1.病人取侧卧位，健侧上肢向前伸直或前臂略弯曲处于功能位固定，患侧上肢一定要平行向前、略弯曲功能位固定于手架上，该体位使得患侧胸壁肌肉处于放松状态，肩胛骨下角放松也容易牵开、便于术区暴露。如将患侧上肢向上抬起固定于手架上，肩胛骨下角处于紧张状态，牵开困难、妨碍术野显露（图1-1-1，图1-1-2）。
2.后外侧切口尽可能选择在胸大肌与背阔肌之间，10～15cm即可，均可完成肺及食管手术。
（1）如切口需要向后背侧延长，特别注意切开宜距离交感神经链1.5cm以上，切勿损伤（图1-1-3）。
（2）如切开过程中损伤后外侧的竖脊肌出现出血，宜采取缝扎止血（图1-1-3）。
图1-1-1 胸部后外侧切口
适合于大部分胸部疾病的手术，患侧上肢勿抬过高使肩胛骨下角紧张，导致肩胛骨牵开困难并妨碍术野显露
图1-1-2 高位胸部后外侧切口
切口先行腋前线第4或第5肋间入胸，或在肿瘤下2个肋间入胸探查；再向后上延长至C7水平；适合于后位型肺上沟瘤、肺癌侵及肋骨后部需要切除、肺癌侵及椎体需要椎体部分或全部切除、后胸壁肿瘤、同时向胸腔内及椎管内生长的后纵隔神经源性肿瘤
图1-1-3 切开肋间肌要充分，否则可能由于肋间肌和开胸器的反向牵拉导致肋骨骨折；切开肋间肌距交感干1.5cm则止、切勿损伤；竖脊肌极容易出血且止血困难，尽可能不要损伤
3.电刀切开皮下脂肪时速度宜快，以减少脂肪液化，避免切口延迟愈合。
电凝切口肌肉时，宜缓慢匀速，以便止血，一次性全层切断每块肌肉或同时切断全部胸部肌肉。
4.入胸切口的后端可沿肋骨上缘，近前端应在肋间走行，如此神经血管损伤减至最小，另外，后胸壁肌肉厚实，即使关胸时出现缺损也无大碍，相反前胸壁肌肉稀薄，关胸时易出现缺损，如在肋间切断肋间肌可缝合肋间肌以修补肋间缺损。
5.如遇到胸内粘连，可游离切口上、下各1～2个肋间，再放入开胸器；如二次手术胸内广泛严重粘连，可切断切口上、下各1根肋骨后端，稍做游离后再置入开胸器。
6.开胸后开始可置入小型号开胸器，手柄每次旋拧1.5圈，稍待片刻后，逐渐撑开肋骨；如需要可更换中型号或大型号开胸器。
此过程术者应感知肋间肌紧张度，如需要可向前及向后继续切开肋间肌，避免肋骨骨折的发生，因开胸时肋骨骨折常发生于肋间肌附着于肋骨的部位（图1-1-3）。
7.胸内片状粘连可电刀切断，疏松粘连可钝性剥离，胼胝样粘连可做胸膜外剥离。
一般胸顶、纵隔面、膈面、后胸壁粘连较重。如胸顶粘连较重时，为避免误伤头臂血管，牺牲少许肺尖组织也是值得的，然后再行肺尖修补；如胸顶为束状粘连，务必用钛夹夹闭或缝扎后方可切断。肺与心包间常为疏松粘连，侧支循环较少，如粘连广泛时可从心包面游离较为方便。
另外，建议只要是入胸手术，病侧下肺韧带一律切断，以利于肺复张。
8.根据切口长度，关胸时跨肋间1-0可吸收线“8”字缝合2～4道，可避免术后顽固性肋间痛。
跨肋间缝线走行一定要与身体长轴平行，同时肋骨合拢器中轴杆也一定与身体长轴平行，如此缝合方法可使得胸壁缝合后平整美观；如与切口或肋骨垂直缝合，则切口前端下部肋骨凸出，严重影响美观。
也可在肋间切口两侧的肋骨钻孔通过缝线关闭胸膜腔以减少术后疼痛；每头侧-足侧对应的钻孔连接线与身体的纵轴平行，如此操作使得关胸后胸壁平整美观（图1-1-4）。
图1-1-4 在肋间切口两侧的肋骨钻孔通过缝线关闭胸膜腔，可以减少术后疼痛；每头侧-足侧对应的钻孔连接线与身体的纵轴平行，如此操作使得关胸后胸壁平整美观
9.3-0可吸收线分层连续缝合胸壁肌肉，本着“明线横，暗线斜”的原则；同理可吸收线连续缝合皮下组织时，也是本着“明线横，暗线斜”的原则，可减少感染机会。
4-0可吸收线或滑线连续缝合皮肤，进出针点在真皮与皮下组织交界处，如此可避免产生缝线反应，每针的跨度为针弦的2/3，对侧皮缘应重叠本侧跨度的1/3，跨度的纵深点应位于皮下组织，缝线的弓弦平面与切口平面呈70°～80°角，如此缝合时，皮肤对合平整、牢固，避免缝线反应及减少感染的概率，并可减轻切口疼痛（因真皮层有丰富的感觉神经乳头存在）。
10.关闭胸部切口时，布比卡因注射肋间神经止痛可给术后护理带来便捷，最大剂量为3mg/kg，与肾上腺素（1∶100000）配伍可延长麻醉时间。
注意：布比卡因注射液切勿注入血管，以免发生心、脑副作用，如意识丧失、癫痫、头痛、耳鸣、低血压，乃至室颤。
为避免术后切口疼痛，关胸时采取肋间神经冷冻方法也可达到良好效果。
11.理论上，拔出胸腔引流管时嘱病人深呼气后屏气，再拔管可减少出现气胸的概率。此时较传统的吸气末屏气拔管时的胸内负压降低，肺弹性回缩力降低。
建议拔出胸腔引流管时病人无需刻意深呼气或深吸气，只要保持病人舒适状态即可，拔除胸腔引流管时动作宜快而有序。