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第一章 儿童病情评估
第一节 急诊病情评估
对急诊患儿的病情评估和分诊是及时有效救治危重患儿的关键和第一步，只有及时对患儿病情作出判断，将病人根据病情严重程度作出分级，才能使危重患儿得到及时抢救治疗。病情评估的目的不是作出诊断，而是确定解剖与功能异常及其严重程度，指导最初的急诊处理。
对病情的评估贯穿于整个诊疗过程，但最关键的是对病情的初次评估。本节所介绍的仅是对急诊患儿病情的初次评估方法。
急诊病情评估应简单、快速、有序。评估的方法是：在接触患儿的第一时间，利用儿童评估三角（pediatric assessment triangle，PAT）评估患儿总体状况，并判断患儿是否稳定，决定优先给予的处理。随后进行初级评估（primary assessment）。总体状况评估应在30～40秒内完成，初级评估应在1～3分钟内完成。评估流程见图1-1。
1.总体状况评估
（1）总体状况评估的方法和内容：
PAT是在接触病人的第一时间通过视觉和听觉对患儿病情作出快速评估。PAT的内容见图1-1。
1）外观（A）：
观察患儿姿势和体位（如头的体位、双臂伸出前倾等）、肌张力（活动、正常、松软无力）、意识状态及其与周围的互动、是否可安慰、玩耍或激惹、眼球活动及是否凝视。语言或哭声是否正常、嘶哑或微弱。外观异常提示患儿病情严重，可能的原因包括缺氧、脑灌注差、感染、中毒、脑损伤及低血糖等代谢因素。此类病人在进一步评估前应先改善氧合和灌注。
2）呼吸（B）：
观察呼吸是否有减慢或停止、呼吸做功增加（鼻翼扇动、三凹征）及异常呼吸声音（哮鸣音、呻吟、喘鸣）。若患儿外观良好、呼吸做功增加，提示代偿性呼吸窘迫；若外观异常（激惹、烦躁、疲乏或无反应）伴呼吸做功增加提示急性呼吸衰竭（低氧血症、二氧化碳潴留）。
图1-1 急诊病情评估流程
3）循环（C）：
观察皮肤颜色（正常、苍白、花纹、发绀）、全身有无出血。休克时心输出量降低，皮肤血管收缩，皮肤灌注明显减少，皮肤苍白或呈花纹状是常见的早期表现。发绀则是呼吸衰竭或晚期休克的表现。皮肤灌注差但外观正常提示早期或代偿性休克，皮肤灌注差但外观异常则提示晚期或失代偿性休克。
（2）完成PAT后对病情进行判断并确定优先处理：
完成PAT评估后，初步将患儿病情分为稳定和不稳定两大类（表1-1）。病情不稳定者再分为危及生命和暂不危及生命两类。心搏骤停、心肺衰竭、失代偿性休克、深度昏迷、严重喘鸣者首先进行复苏治疗，再进行初级评估。
表1-1 PAT评估结果判断及即刻干预措施
2.初级评估
（1）初级评估的内容和方法：
在稳定病人的过程中开始初级评估。初级评估包括对气道（airway，A）、呼吸（breathing，B）、循环（circulation，C）、神经系统评估（disability，D）和从头到脚的详细检查（exposure，E），也称初级评估五角。另外，初级评估还包括经皮氧饱和度（SPO 2）、心电图（ECG）和血糖等辅助检查结果。
1）气道（A）：
关键是确定气道是否通畅。检查上气道的方法包括：看胸廓起伏；听呼吸音和气道的异常声音，咕咕声、喘鸣、哮鸣音提示气道梗阻；感觉鼻部和口部的气流运动。气道梗阻的征象包括：呼吸困难、不能说话或出声、咳嗽无声或气体交换差。
评估气道的目的是：确定是否可通过简单的手法维持气道通畅，及采取进一步措施的必要性。若压额提颌法和吸引不能缓解气道梗阻，则需气管插管。
2）呼吸（B）：
对呼吸的评估包括呼吸频率、呼吸功、肺部呼吸音和经皮氧饱和度。
正常呼吸频率依年龄而异（表1-2）。呼吸频率增快或减慢都是与相应年龄的正常值比较。呼吸暂停则指呼吸完全停止达到或超过20秒。
呼吸做功增加表现为鼻翼扇动、三凹征、辅助呼吸肌参与和呼吸节律不规则。其他评估呼吸的方法包括胸廓是否对称及呼吸时运动幅度、听诊肺部进气音的强弱。
听诊双侧腋中线的呼吸音，可判断肺部进气多少和有无异常呼吸音。异常的呼吸音包括：喘鸣、呻吟、咕咕声、哮鸣音和水泡音。
三凹征+喘鸣：提示上气道梗阻。
三凹征+哮鸣音：提示下气道梗阻。
三凹征+呻吟/用力呼吸：提示肺实质病变。
呼吸室内空气时经皮氧饱和度≥94%提示氧合正常，但必须结合有无呼吸频率增快、呼吸功增加及灌注情况综合分析。高铁血红蛋白血症、CO中毒时虽经皮氧饱和度正常，但仍有缺氧。若使用非重复面罩吸入100%氧气，经皮氧饱和度仍<92%，则需进一步干预。
3）循环（C）：
对循环状态的评估包括心率、心律、血压、周围和中央动脉搏动、毛细血管再充盈时间（CRT，正常<2秒）、皮肤颜色和温度。
与呼吸频率一样，心率、血压正常值依年龄而异（表1-2）。其增高或减低均是与相应年龄的正常值相比，血压降低提示休克。若心率过快或过慢，特别是伴有灌注不良时，应立即连接心电监护，快速识别多种心律失常并给予相应处理。要特别注意室颤、室速、无脉性电活动和室上速。
表1-2 不同年龄正常呼吸频率、心率和收缩压
4）神经系统评估（D）：
主要是快速评估大脑皮层和脑干的功能，包括意识状态、有无惊厥、瞳孔大小及对光反射、姿势和运动情况（不对称/异常）。
对意识状态的快速评估常用AVPU法：
A-清醒—Awake
V-对语言刺激有反应—Responsive to Voice
P-对疼痛刺激有反应—Responsive to Pain
U-对刺激无反应—Unresponsive
5）从头到脚的详细检查（E）：
让患儿的身体充分暴露，仔细检查全身有无创伤、出血、皮疹，并测量体温。
（2）初级评估结果的判断和病情分级：
初级评估完成后，可将患儿的生理状态分为：稳定、呼吸窘迫或呼吸衰竭、代偿性或失代偿性休克、原发脑或全身功能障碍、心肺衰竭和心搏骤停。并根据其严重程度将病情分为5级（表1-3）。
表1-3 基于生理学的5级分类
续表
（高恒淼）