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第五节 癫痫所致精神障碍
癫痫是一组脑的疾病，表现为脑的发作性功能障碍，并可观察到脑的发作性放电。癫痫的发作形式很多，其中常见的有大发作、小发作、局限性发作、感觉性发作及内脏性发作等。根据病因的不同，可分为原发性癫痫与症状性癫痫两大类。由于累及部位和病理生理改变不同，导致的精神症状各异，分为发作和持续性精神障碍两类。前者为一定时间内的感觉、知觉、记忆、思维等障碍，心境恶劣，精神运动性发作或短暂精神分裂样发作，发作具有突然性、短暂性及反复发作的特点；后者为分裂样障碍、人格障碍或智能缺陷等。
癫痫的发病率占人群4%以上。原发性癫痫的病因至今不明。家系研究显示，与患者的血缘愈近，则癫痫的患病率愈高。过食、多饮及钠摄入过多，妊娠、失眠，高烧或长时间看电视，能使癫痫患者发作次数增多，频繁的癫痫发作能使癫痫性精神障碍恶化。癫痫伴发精神障碍的病例占癫痫患者总数的12%左右。
癫痫所致精神障碍有许多不同的分类。根据意识是否清晰，分为意识障碍时出现的精神障碍(如精神运动性发作、自动症、朦胧状态、漫游症等)；意识清晰时出现的精神障碍(如情绪改变、性格改变和妄想状态等)。CCMD-3将癫痫所致精神障碍分为发作性和持续性两种。
一、发作性精神障碍
这类精神障碍可伴有大发作或其他类型的发作，也可能只有精神障碍性发作，即突然出现精神障碍，为一次癫痫发作。
（一）精神运动性发作
精神运动性发作是癫痫发作的特殊类型，发作时可出现严重的意识障碍或处于“半清醒”状态或意识清晰。一般呈突然发作，终止亦快。每次发作时间一般为数分钟或数小时，少数患者可延续数日。事后不能完全回忆。
1.感知觉障碍
多为原始性幻觉(如火光、闪电、难闻的怪味等)、错觉或感知觉综合障碍。最常见的是视物变形。患者述他看见的东西大小有变化，感到东西与自己的距离变远或变近。所有的东西看起来好像很远、很近或很大。可出现听觉改变，患者感到说话声音好像是叫嚷声。
2.思维障碍
最常见的是强制性思维和思维中断。患者感到一个字或一句话强占自己的思想及一切意识的内容，自已的整个思想都是这个字或这句活，这句话的内容可能是淫秽的、毫无意义的几个字、一句口号或一段音乐旋律。患者感到自已不能把各种想法组织起来形成完整思维，在表达自己的思维时也常常是东一句西一句不得要领。
3.情绪障碍
多见突然出现暴怒、焦虑或抑郁。经常伴有行为异常，攻击、自伤行为，少动、忧愁或莫名其妙的哭泣。
4.自主神经功能障碍
常有腹痛、恶心、呕吐、心悸、呼吸急促、出汗、流涎、面色苍白或潮红等。
（二）自动症
与边缘系统、颞叶的功能障碍有关，临床上非常多见，可能从意识模糊开始，也可能突然发生。表现为重复的、简单的动作，如伸舌、咀嚼、吞咽、扮鬼脸、反复解开或扣上纽扣，反复抠摸衣边，来回走动等。在发作期间表情呆滞，对问话不答，发作的时间可长可短，短者数秒钟、数分钟，长者可达数日至数月不等。
自动症也可表现为动作比较协调，发作时间也较长，可数日至数周，甚至数月。患者可以无目的地漫游，能与人简单交谈，有的患者使用道听途说的名字，从表面看起来无精神异常，但反应慢，思维进程缓慢，也较简单。表情稍呆滞，行为常无目的性，如偷自己不能用的东西(有的女患者偷男皮鞋)，偷了东西即送人或买了东西又扔掉等。这种自动症又叫癫痫性神游症。在神游症发作期间可有癫痫大发作，发作后可突然清醒。有时无大发作也可以清醒，患者对病中的情况毫无回忆。
（三）癫痫性意识障碍
临床表现比较复杂，呈突然发作，意识朦胧或谵妄，定向力丧失，对周围事物感知不清，可伴有生动的幻视、幻听、片段的妄想、恐惧、紧张、愤怒，行为紊乱，可有伤人、毁物、冲动攻击行为，有的可出现类似精神分裂症的木僵。
（四）病理性心境恶劣
在意识清晰时发作，持续数小时或数天，表现为无原因的紧张不安、恐惧、苦闷，对周围事物感到不满、挑剔、敌意、急躁等，有的可出现攻击行为。
（五）癫痫性急性分裂样精神病
以紧张不安、不合作、精神运动性兴奋和幻觉妄想多见，也可表现为情感淡漠、缄默不语、动作迟缓等。精神症状可持续数天或数周。大部分患者事后能回忆病中的体验，少部分可有遗忘。常见于癫痫大发作的患者，可在抗癫痫药物治疗期间突然出现此种精神障碍，多出现在大发作间歇期间。
二、持续性精神障碍
（一）癫痫性慢性精神病
精神症状始于癫痫发病后数月至几十年不等，平均14年。国内资料，大多数(51%)于癫痫发病后4年内出现。以酷似精神分裂症的幻觉、妄想为主要表现。妄想多呈系统性，以偏执、关系妄想多见。思维刻板、言语唠叨、赘述，认知功能障碍，也可出现精神运动性兴奋。
（二）癫痫性人格改变
癫痫患者的人格障碍相当普遍，是多种因素综合的结果。人格障碍的发生常与长期频繁的癫痫发作有关，这类人格障碍表现为凶狠，易记仇，有报复行为。一旦受激惹或者自认为受辱则残忍地做出报复行为，在情绪激动时可因小事而与人争吵，任何道理都听不进去而与人拼命。固执、自私、易激惹、自我为中心、纠缠不休，思维和情绪以黏滞和不稳定最突出。有的可出现多种人格障碍及反社会行为。以颞叶型癫痫的患者多见。
（三）癫痫性痴呆
多见于继发性癫痫、颞叶癫痫及伴有弥漫性脑损害。以频发性大发作者的智能损害最为严重。记忆力、判断、分析能力下降，计算力差。有的患者有明显的病理性赘述，即谈话内容啰唆，不易以一个话题转向另一个话题，情感反应迟钝，表情有不同程度的呆滞。有的患者则易激惹，出现明显的人格改变。
（四）癫痫性遗忘综合征
癫痫性遗忘一般是指患者对癫痫发作过程不能回忆。而癫痫性遗忘综合征则是指慢性癫痫患者由于脑功能严重损害引起的以记忆障碍为主的一组症状。
三、癫痫所致精神障碍的诊断
病史采集至关重要，弄清发作时的详细情况对诊断非常重要，病史应由经常与患者住在一起的家属提供。病史询问内容应当全面，包括发作的起始年龄、何时发作、发作地点、每次发作是否相似、每次发作持续的时间、发作前后的表现、发作时的表现，以及既往诊断和治疗情况、家族史等。
脑电图检查可为癫痫诊断提供充分的证据。各种发作有特殊的脑电图，常见的有棘-慢综合波，棘波及尖波、尖-慢波及高度节律失调等。体格检查是必不可少的。发作时的体格检查应注意瞳孔对光反应。癫痫发作时，瞳孔常散大，对光反应迟钝或消失，可出现病理反射。发作间歇期应做详细神经系统检查，根据病史及其他资料应进行内科、外科检查。
精神检查应注意患者的意识状况、幻觉、妄想、情感活动的特点、智力检查、人格状况的分析。经过检查，应对患者意识状况、人格及智力状况做出判断。以癫痫性精神障碍的临床特点对照分析做出初步诊断。如果患者有幻觉、思维障碍及情感障碍，应对其精神障碍的结构进行分析，是否符合精神分裂症样症状群，可考虑病史及其他检查所见做出初步诊断。
癫痫所致精神障碍的诊断一般困难不大。但要考虑与精神分裂症、情感障碍、其他脑器质性疾病所致精神障碍相鉴别。精神分裂症一般无癫痫发作史，病程长者则情感日趋淡漠，接触不良，而癫痫性精神分裂症样精神障碍则在精神失常前有长期癫痫发作史，情感较活跃、接触良好。其他脑器质性疾病所致的精神障碍，如脑血管疾病所致精神障碍、颅脑外伤所致精神障碍、脑肿瘤所致的精神障碍，虽然都可能导致癫痫样发作及痴呆，结合病史及各种检查可进行鉴别。
四、癫痫所致精神障碍的治疗
包括对癫痫的治疗和对精神障碍的治疗两方面。癫痫发作的对症治疗原则是控制各种癫痫发作，并对继发性癫痫进行病因治疗。一般性治疗，包括饮食控制(如节制食量、适当限制食盐摄入等)；健康生活(如早睡早起，适当参加家务劳动但不要过劳)；合理的工作选择与安排，工作环境应以安全为原则，避免高空、水边及有危险的操作，以免在发作时发生意外。
抗癫痫药的选择应在专业医生的指导下使用。要遵循抗癫痫药物治疗原则，即早期治疗，服药剂量应在最低的有效范围之中，应坚持服药，不要中断，在发作被基本控制后，要至少服药4年，后渐渐试行减药，如果发作变频，则不能减药或停药。常用的抗癫痫药丙戊酸钠、苯妥英钠、卡马西平、乙琥胺、苯巴比妥、氯硝西泮，以及较新的抗癫痫药，如拉莫三嗪、加巴喷丁、妥泰、氨己烯酸、非氨脂等。
在精神症状活跃时，除用抗癫痫药物以外，还可合并应用抗精神病药，对消除精神分裂症样症状有效。抗精神病药物有诱发癫痫发作的可能，在用药时争取达到两者都控制的剂量。目前对人格障碍及痴呆的治疗无特效方法，兴奋冲动时，可短期加用抗精神病药。对患者应予以鼓励，使患者能坚持服药，以争取最好疗效。对有人格障碍的患者应予以同情，不与其争执，以免被激惹，让他们做些力所能及的工作。对有痴呆症状的患者应安排力所能及的工作及恰当的生活，争取在家人照料下自理生活。
典型病例：
陈某，女，26岁，因“间断性抽搐发作24年，精神、行为异常12年，加重10余天”入院。
现病史：该患者2岁（1990年）时先后两次在发烧时出现双眼上翻、四肢僵直、呼之不应，伴大小便失禁，持续2~3分钟后自然缓解。6岁（1994年）时在一次饮用可口可乐后，出现口吐白沫、双眼上翻、四肢抽搐、呼之不应，就诊于北大医院，诊断“癫痫”，给予丙戊酸钠治疗。此后每1~2年发作1次，表现基本同前。自小学5年级后成绩下降明显，几乎不与同学交往。2003年（15岁，读初三）时出现语乱，冲动，扰乱课堂秩序，称班里的男女同学乱搞关系。就诊于北医六院诊断“癫痫、癫痫性精神病”，给予丙戊酸钠缓释片、硫利达嗪治疗（剂量不详），好转。此后勉强就读至高中毕业，待业家中。2007年12月无原因出现语乱、冲动毁物、情绪不稳、哭笑无常，称家人要害自己，别人都是狐狸精，于2008年初在安定医院住院诊治，诊断同前。给予丙戊酸钠缓释片（500~1000mg）、喹硫平（200~500mg）治疗，好转出院。出院后能自理、做简单家务，仍存在自笑、敏感猜疑。2015年6月自行停药，近10天病情加重，语言紊乱，称听到声音在威胁自己，冲动打自己，进食、夜眠差。
既往史：患者出生过程中曾使用产钳，出生后存在窒息，没有哭声，有黄疸。
家族史：阴性。
体格检查和辅助检查：未见明显阳性异常。
精神检查：意识清晰，定向力完整，接触被动。对问话回答简单。可引出幻听，称听见声音说要害自己，有好几年了。表情呆愣，欠协调。无情绪高涨或低落的情感体验。认知功能检查未见明显损害。对治疗、护理欠合作，需反复劝说才能勉强换衣服、吃药等。偶有冲动行为，行为怪异，频繁去厕所。个人卫生差，无自知力。
诊断：癫痫，癫痫所致精神障碍
双向转诊：癫痫所致精神障碍属于国家重大公共卫生服务和基本公共卫生服务社区管理的疾病之一。急性期或病情加重应在精神专科医疗机构接受住院或门诊治疗。出院后或门诊就诊后，按照国家相关工作规范，根据病情状况和危险性评估等级进行分类管理，继续接受社区随访服务和（或）康复治疗。病情波动或出现突发状况，社区精神卫生防治人员应建议家属带患者到精神专科医院就诊，接受相关治疗。
（毛佩贤）