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第六节 儿童单纯性肥胖
肥胖（obesity）是机体能量摄入超过消耗，引起热量失衡，导致全身脂肪组织过度增生及堆积、体重超重、正常生理功能不同程度损害的一种慢性疾病。 儿童肥胖不仅会对其当前的身体发育造成严重影响，而且是引起成年2 型糖尿病等代谢性疾病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病以及恶性肿瘤等发生的主要危险因素。
【病因】
儿童肥胖症95%～97%属单纯性肥胖。
1.遗传及环境因素
肥胖有高度的遗传性，目前认为肥胖的家族性与多基因遗传有关。 此外，父母不良的饮食行为和习惯可引起儿童形成不良饮食行为和习惯，导致肥胖的发生。
2.能量代谢失衡
摄入的营养超过机体代谢需要，多余的能量便转化为脂肪贮存体内，是引起肥胖的主要原因。
3.活动量过少
活动过少、缺乏适当的体育锻炼，即使摄食不多，也可引起肥胖。
4.其他
饱食中枢和饥饿中枢调节失衡以致多食；精神创伤（如亲人病故或学习成绩低下）以及心理异常等因素亦可致儿童过量进食。
【病理生理】
肥胖最根本的病理生理变化是脂代谢的紊乱，脂肪组织在体内过量聚集及血脂异常。 脂肪组织增加包括脂肪细胞数目增加和体积增大，脂肪细胞数增加主要是在胎儿出生前3 个月、生后第1 年和青春期（11～13 岁）。 若这三个阶段出现肥胖不仅脂肪细胞体积增大，而且数目增多；其他时期发生肥胖仅脂肪细胞体积增大。 多细胞性肥胖治疗困难且易复发。 肥胖儿童还可出现下列代谢和内分泌变化。
1.体温调节与能量代谢
对外界温度的变化反应不敏感，导致用于产热的能量消耗较少，有低体温倾向。
2.脂类代谢
常伴有血甘油三酯、胆固醇、极低密度脂蛋白（VLDL）及游离脂肪酸增加，但高密度脂蛋白（HDL）减少。 故在青春期后易并发动脉硬化、冠心病、高血压、胆石症等疾病。
3.蛋白质代谢
嘌呤代谢异常，血尿酸水平增高，易发生痛风症。
4.内分泌变化
（1）甲状腺功能减低：
TT 4、FT 4、TT 3、FT 3、反T 3、蛋白结合碘、 131I 吸碘率等均正常，下丘脑-垂体-甲状腺轴也正常，但T 3 受体减少，产热减少。
（2）甲状旁腺激素（PTH）功能亢进：
PTH 水平、25-（OH）D 3 及24，25-（OH） 2D 3 水平增高，导致肥胖儿的骨质病变。
（3）生长激素水平减少：
生长激素减少、睡眠时生长激素分泌高峰消失、对低血糖或精氨酸的刺激反应迟钝。 胰岛素样生长因子（IGF l）分泌正常，胰岛素分泌增加，患儿无明显生长发育障碍。
（4）雌激素水平增高：
女性患儿雌激素水平增高，月经不调和不孕；男性患儿雌激素水平增高，轻度性功能低下、阳痿，但睾丸发育和精子形成正常。
（5）糖皮质激素：
尿17-羟类固醇、17-酮类固醇及皮质醇均增加，血浆皮质醇正常或轻度增加，昼夜规律存在。
（6）糖耐量减低：
高胰岛素血症伴胰岛素抵抗，出现糖耐量减低或糖尿病。
【临床表现】
任何年龄的儿童均可发生肥胖，但婴儿期、5 ～6 岁和青春期最易发生，男多于女。 肥胖儿童多有家族肥胖史，智力不受影响。
1.食欲旺盛
喜吃甜食和高脂肪食物，不喜欢吃蔬菜等清淡食物。
2.有氧运动能力差
易疲劳，用力时气短或腿痛。 严重肥胖者因胸廓和膈肌运动受限，肺通气量不足、呼吸浅快，称为肥胖-换氧不良综合征（Pickwickian syndrome）。
3.脂肪组织增多
皮下脂肪丰满，且分布相对比较均匀，躯干脂肪以双乳、腹部、肩部堆积较多；严重肥胖者在胸腹、臀部及大腿皮肤出现皮纹；因体重过重，走路时致膝外翻和扁平足。 女孩胸部脂肪堆积应与乳房发育相鉴别，后者可触到乳腺组织硬结。 男孩因阴茎隐匿在阴阜脂肪垫中而被误诊为阴茎发育不良。
4.性发育异常
性发育常提早，如骨龄常超前，女孩月经初潮提前，最终身高常略低于正常小儿。
5.心理问题
不愿与他人交往，常有自卑、胆怯、孤独等心理障碍。
【实验室检查】
常规检测糖耐量、血糖、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、胆固醇等指标。 甘油三酯、胆固醇大多增高，严重患者血清β 白蛋白增高；常有高胰岛素血症，血生长激素水平减低，生长激素刺激试验的峰值较正常小儿为低。 肝脏超声常发现有脂肪肝。
【诊断】
儿童肥胖诊断标准主要根据体质指数（body mass index，BMI）。 BMI 是指体重（kg）/身长的平方（m 2），小儿BMI 随年龄、性别而有差异，BMI 值在 P 85 ～ P 95 为超重，超过 P 95 为肥胖。 评价时可查阅表5-8。
表5-8 中国0～18 岁儿童、青少年BMI 百分位数值表（kg/m 2）
注：2 岁之前BMI 按身长计算，2 岁之后（包含2 岁）按身高计算；表中年龄为整岁龄，如0.5 岁指半岁（即6 月龄），7.5 岁为7 岁半整
【鉴别诊断】
1.伴肥胖的遗传性疾病
（1）Prader-Willi 综合征：
15q12 的 SNRPN 基因缺陷。 表现为周围型肥胖体态、身材矮小、智能低下、手脚小、肌张力低、外生殖器发育不良。
（2）Laurence-Moon-Biedl 综合征：
表现为周围型肥胖、智能轻度低下、视网膜色素沉着、多指（趾）、性功能减低。
（3）Alstrom 综合征：
表现为中央型肥胖、视网膜色素变性、失明、神经性耳聋、糖尿病。
2.伴肥胖的内分泌疾病
（1）弗勒赫利希综合征（Fröhlich syndrome）：
又称肥胖生殖无能综合征，继发于下丘脑及垂体病变，体脂主要分布在颈、颏下、乳房、下肢、会阴及臀部，手指、足趾显得纤细、身材矮小，第二性征延迟或不出现。
（2）其他内分泌疾病：
如肾上腺皮质增生症、甲状腺功能减低症、生长激素缺乏症等虽有皮脂增多的表现，但均有各自特点，不难鉴别。
【预防与治疗】
1.预防
肥胖是一种慢性病，需终身注重健康的饮食和生活方式。 人群肥胖防控必须贯彻“预防为主”的方针，要及早、从小抓起。
（1）孕前期/孕期预防：
儿童肥胖应从孕期开始，孕妇在妊娠后期要适当减少脂肪类食物摄入，防止胎儿体重增加过重。
（2）婴幼儿期预防：
强调母乳喂养，按照婴幼儿实际需要量进行喂养。 父母肥胖者应定期监测小儿体重，避免发生肥胖症。
（3）学龄前期预防：
养成良好的进食与运动习惯。 加强健康教育，保持膳食平衡，增加运动。
2.治疗
治疗原则是减少产热能性食物摄入和增加机体热能的消耗，饮食疗法和运动疗法是两项最主要的措施。
（1）饮食疗法：
推荐低脂肪、低糖类和高蛋白食谱，使机体消耗自身的脂肪储备。 食物体积在一定程度上会产生饱腹感，鼓励多吃体积大而热能低的蔬菜类食品。
（2）运动疗法：
适当的运动能促使脂肪分解，减少胰岛素分泌，使脂肪合成减少，蛋白质合成增加，促进肌肉发育。
（3）心理行为治疗：
行为干预是肥胖治疗成功的关键，其中饮食和生活行为调整极为重要。
（4）药物及手术治疗：
不宜用于小儿。