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第八章 化脓性中耳炎和胆脂瘤并发症（耳源性颅内并发症之耳源性脑膜炎）
疾病概要
因中耳炎、中耳胆脂瘤而导致的多种颅内、外并发症，称为耳源性并发症（otogenic complication），重者危及生命，是耳鼻咽喉头颈外科常见的危急重症之一。其发病原因主要有中耳胆脂瘤或慢性化脓性中耳炎急性发作，导致乳突骨质破坏严重、脓液引流不畅、机体抵抗力差、致病菌毒力强或对抗生素不敏感、具抗药性等因素。其播散途径主要有：经破坏、缺损的骨壁，经正常的解剖窗隙，或经血行途径。
【主诉】
男性，42岁。主因“左耳间断流脓伴听力下降20年，流脓加重伴高热、头痛1周”就诊。
【印象诊断】
问题：根据主诉，应考虑哪些疾病？最有可能的诊断是什么？
诊疗思维：首先考虑慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤，伴发耳源性并发症、特别是颅内并发症可能性大。此外，外耳道胆脂瘤或中耳癌合并感染亦不除外。
知识点
耳源性脑膜炎的症状
1.耳部症状 大多数有长期耳漏和听力下降，耳漏液多为黏脓性，可呈间断性，或长期持续，可以有异味，特别是中耳胆脂瘤患者常有特殊恶臭，当合并颅内外并发症时，脓液常会突然增多或减少。听力下降多为传导性耳聋，病变严重波及内耳时可以表现为混合性聋或全聋。
2.全身症状 发热、头痛、呕吐等。首先有寒战，继而高热，体温可以达到39～40℃，甚至更高，并伴呕吐，典型者呈喷射状；头痛初期位于患侧，随着病情发展，颅内压增高，头痛变得弥漫而剧烈；由轻到重可以出现精神症状，如易激惹、烦躁、嗜睡、谵妄和昏迷。
【问诊】
问题：根据主诉，在问诊中需要注意哪些要点？
临床思维：
1.耳源性并发症问诊时要重点关注：①是否有化脓性中耳炎、胆脂瘤？②是否有并发症？③是颅内还是颅外？④全身情况如何？
2.问诊要点
（1）耳部情况，如有无耳漏、耳漏性质、时间、诱因及伴随症状等。出现并发症的中耳炎通常耳漏病史长，脓为黏性，常有臭味，此次发病常伴耳漏突然减少或增多；而急性中耳炎引起并发症者，发病急、病情发展快，常伴明显耳痛、头疼、发热等现象。中耳癌耳漏多为脓血性。
（2）全身情况，包括体温、脉搏、意识、眩晕、眼震、运动等。
（3）有无颅外并发症的情况 有无耳后红肿流脓、颈部肿痛，有无面神经麻痹和眩晕。
（4）有无颅内并发症的情况 有无头痛，近期是否明显加重，是否有寒战、高热、剧烈头痛和昏迷病史。注意，个别患者可以同时存在颅内和颅外并发症。
（5）既往诊疗经过，包括曾经的诊断、治疗以及疗效如何；是否伴糖尿病、心脑血管疾病、外伤手术史、传染病史等。
病史问诊：患者自幼左耳反复流脓20年，每遇“上感”易发作，每年6～7次，每次持续10～30天，脓为黏性且有臭味，伴患耳听力渐进性下降。1个月前左耳再次流脓，1周前左耳脓液明显增多，伴高热、寒战、头痛，头痛，初起为患耳深部间断性隐痛，迅速加重呈持续性全头剧痛，伴恶心、喷射性呕吐，意识淡漠，偶有谵妄。口服抗生素无缓解。既往：无其他系统性疾病，无结核病史、耳部手术外伤史，无耳聋家族史。
小提示
耳源性并发症的发生、发展与中耳炎的发病情况密切相关，因此，病史的采集应包含大量中耳炎相关信息（相关内容可以参见慢性化脓性中耳炎的相应章节）。除此之外，更应关注并发症的相关内容、患者的全身情况等，这对于判断并发症的性质、程度以及进一步的治疗方案有重要的指导意义。
【查体】
问题：为进一步明确诊断，查体需要注意哪些要点？
临床思维：
1.根据病史可以初步怀疑患者为耳源性颅内并发症，因此首先应重点检查患者的生命体征和全身情况。其次重点检查耳部情况，明确耳源性的疑似诊断，然后逐次检查其他部位，排除其他并发症。
2.脑膜刺激征、锥体束征和病理征。
知识点
耳源性脑膜炎的相关神经科学检查
1.脑膜刺激征 轻者颈部抵抗，重者颈强，克尼格征（Kernig sign）阳性，布鲁斯基征（Brudzinski sign）阳性。
2.浅反射（刺激皮肤或黏膜引起的反应）包括腹壁反射、提睾反射等浅反射减弱。
3.深反射（刺激骨膜、肌腱引起的反应）膝反射、跟腱反射等深反射亢进。
4.病理征（锥体束征）以下病理征均可出现阳性反应，包括：①巴宾斯基征（Babinski sign）；②查多克征（Chaddock sign）；③戈登征（Gordon sign）；④奥本海姆（Oppenheim sign）；⑤霍夫曼征（Hoffmann's sign）。
3.耳部体征，包括外耳和中耳，重点检查乳突有无红肿、压痛，外耳道后上有无下塌，鼓膜有无穿孔，常常引起并发症的中耳胆脂瘤多表现为边缘性穿孔、袋状内陷和大穿孔，中耳内常有上皮样物堆积，脓为黏性，常有恶臭。
4.此外，还应注意检查有无眼震及其性质、眼动、眼底、面肌静态与动态对称性，颈部有无肿胀、包块等。
专科查体：双侧耳廓无畸形，乳突区未及红肿及压痛；右侧耳道及鼓膜未见异常；左侧外耳道有大量黏性、味臭的脓性分泌物；外耳道后上壁下塌；鼓膜松弛部呈袋状内陷，鼓室内可见白色上皮样物堆积，部分清除后可见脓液呈灯塔征样搏动溢出，鼓室内标志不清（图8-1）；面肌运动良好，双侧对称；眼肌运动灵活，双侧对称，无复视，无自发性眼震，眼底检查视乳头无水肿。
神经科检查克尼格征阳性，布鲁斯基征阳性，腹壁反射、提睾反射减弱，膝反射、跟腱反射反射亢进，巴宾斯基征阳性，双侧肌力正常，双侧肢体运动对称，昂白征阴性。
图8-1 患者耳内镜图片（左耳）
【辅助检查】
问题1：为进一步明确诊断，此时最需要进行何种检查？
临床思维：通过上述问诊和体格检查，初步拟诊：①耳源性颅内并发症，耳源性脑膜炎；②中耳胆脂瘤（左）。
为进一步确诊，尚需为此患者检查颞骨高分辨率CT，提供左侧中耳病变的佐证，特别是了解中耳有无骨质破坏，硬脑膜、乙状窦、半规管、面神经有无暴露，听小骨有无破坏，同时，通过选择软组织窗还可以观察与患耳相邻部位有无炎性改变，颅内有无脓肿形成。颞骨CT可以有效和精确地观察中耳及其相邻组织的病变性质、程度和范围，是最有效的辅助诊断方法，对于确定治疗和手术方案也具有重要的指导意义。
问题2：以诊治为目的，还需进行哪些辅助检查？
临床思维：
1.音叉试验 简便易行，对于了解双耳听力情况、患耳耳聋性质、甚至耳聋程度都是必不可少的常规检查项目，不能因为有纯音测听就放弃或忽略音叉试验，熟练掌握音叉试验不仅可以了解、掌握患者的听力情况，甚至可以对纯音测听结果进行检测和矫正；作为耳科的基本技能，运用音叉测试瘘管试验还可以初步判断迷路是否受损。
2.纯音测听 是一种可以量化、更为精确的听力测试方法，也是耳科常规检查方法。
3.腰椎穿刺和脑脊液检查 是确诊脑膜炎的必备手段，也是鉴别流脑、结脑等的重要指标，但应避免脑脊液突然和大量流出，引起颅内压力骤降，诱发脑疝形成、脑脓肿破裂、脑干出血等致死并发症；脑脊液一次不能放出过多，要注意保证其清洁，以便做镜检和细菌培养。
4.眼底检查 通过观察视神经乳头是否水肿，间接判断颅内压是否增高。
5.单侧颈静脉压迫试验（Tobey-Ayer，托-艾试验）通过分别按压左右侧颈内静脉，观察对比脑脊液压力变化情况，间接判断乙状窦有无阻塞，排除乙状窦血栓性静脉炎。
知识点
正常脑脊液检查结果
脑脊液正常值：成人侧卧位压力为0.78～1.96kPa（80～200mmH 2O），无色透明，白细胞数（0～8）×10 6/L，多为淋巴细胞，蛋白含量为 150～400mg/L，糖含量为 450～750mg/L，氯化物含量为72～75g/L，培养无细菌生长。
辅助检查结果：
1.音叉试验结果左耳传导性聋；瘘管试验阴性；
2.纯音测听提示为左侧传导性耳聋，平均骨气导差30dB（图8-2）；
3.颞骨高分辨率CT示左耳上鼓室、鼓窦入口、鼓窦及乳突扩大，边缘整齐，内有软组织影，听小骨绝大部分被吸收，外半规管完整，鼓室天盖骨质缺损，硬脑膜部分暴露，鼓窦以及乳突天盖完整，乙状窦骨壁完整，颅内未见异常（图8-3）。
图8-2 听力图
图8-3 颞骨高分辨率CT
4.腰椎穿刺和脑脊液检查显示脑脊液浑浊、压力升高，白细胞数升高，且以中性粒细胞为主，蛋白质含量升高，糖含量减少，氯化物含量减少，细菌培养有铜绿假单胞菌生长，对头孢曲松钠（罗氏芬）等药物敏感。
5.眼底检查视神经乳头轻度水肿。
6.托-艾试验（Tobey-Ayer）阴性。
【病情分析】
问题1：患者病情是否严重？有无生命危险？
临床思维：根据病史、体格检查及辅助检查，初步怀疑患者为耳源性颅内并发症。耳源性颅内并发症是耳鼻咽喉头颈外科范畴内危急重症之一，此患者已有剧烈头痛、喷射性呕吐、意识淡漠，并且偶有谵妄，脑脊液浑浊、压力升高，视神经乳头轻度水肿等，病情危重，有生命危险，应予病重通知。
问题2：是否手术？何时手术？做何手术？
临床思维：对于耳源性颅内并发症患者，应在其全身情况允许的情况下尽早手术，以便改善患耳引流、清除患耳病变。针对该患者应进一步检查其全身情况，包括心肺情况等，只要条件允许，尽早手术。随着诊疗水平的提高、设备的改进，对此类患者可以一期施行乳突根治术，彻底清除患耳病变，而不必单纯施行乳突切开术，但应二期实施鼓室成形术。
问题3：在判断患者病情、确定诊断的过程中应遵循什么顺序？
临床思维：耳源性颅内并发症患者就诊时并不一定首诊耳鼻咽喉头颈外科，不论其在哪里首诊，首先需要确定患者是否有颅内并发症，比如是否是脑膜炎，是否是脑脓肿等，其次要确定是否是耳源性颅内并发症。这里关键是“耳源性”的判断：①耳源性患者除个别原发性先天性中耳胆脂瘤患者，大多数有长期耳漏病史，本次发病前耳漏量明显增加。急性中耳炎患者虽没有长期耳漏病史，但急性耳痛、耳聋、耳闷、耳漏病史明显（个别儿童急性中耳炎可以没有耳漏表现），并与颅内并发症表现密切相关。②患侧有急、慢性中耳炎体征。③颞骨CT显示患侧有骨质破坏和高密度影。
【诊断】
问题：本病例的初步诊断及其诊断依据是什么？
诊疗思维：根据患者的症状、体征、辅助检查，耳源性颅内并发症（脑膜炎）的诊断明确。这里重点掌握：①发热、头痛、呕吐，有颈强、脑膜刺激征、锥体束征和病理征阳性，特别是脑脊液呈化脓性改变等，可以诊断为脑膜炎；②根据长期左侧耳漏，左侧外耳道有大量黏性、味臭的脓性分泌物，外耳道后上壁下塌，鼓膜松弛部袋状内陷，鼓室内可见白色上皮样物堆积和脓液呈灯塔征样搏动溢出，并且CT显示左耳上鼓室、鼓窦入口、鼓窦及乳突扩大，边缘整齐，内有软组织影，鼓室天盖骨质缺损，硬脑膜部分暴露等，耳源性诊断可以确立。
知识点
耳源性脑膜炎与流脑、结脑的鉴别要点
续表
【鉴别诊断】
问题1：除耳源性脑膜炎外，本病例还应与哪些耳源性颅内并发症进行鉴别？
临床思维：本病应与以下三种颅内并发症进行鉴别：
（1）耳源性硬脑膜外脓肿：除了部分患者感觉轻微患侧耳内疼痛和轻微头痛外，多数无临床症状，偶尔因乳突手术被意外发现而确诊。硬脑膜外脓肿较大时可出现较明显的患侧头痛，头低位时头痛加重，并伴不规则低烧。脓肿持续增大可引起颅内压升高，出现颞叶或小脑的局灶性症状，此时注意与耳源性脑脓肿相鉴别。颅脑CT或MRI可发现硬脑膜外有占位性病变。
（2）乙状窦血栓性静脉炎：主要表现为脓毒血症症状和局部症状。以前者为主，典型症状有畏寒，寒战，高热和头痛，体温常常达到40℃以上。后者有患侧耳后、枕后或颈部疼痛，颈部条索状肿块，乳突后方水肿，局部压痛明显等。如颈交感干受累，可发生霍纳综合征。如栓子从乙状窦窦壁脱落，循血行播散至远离器官可导致其发生化脓性炎症或产生脓肿等。颞骨CT（骨窗）可见乙状窦骨壁破坏，但仅凭窦壁完整不能排除本病。托-艾征阳性，如同CT显示窦壁完整不能排除本病一样，托-艾征阴性者亦不能排除本病。血常规白细胞明显增多，中性粒细胞比例增加。寒战及高热时抽血做细菌培养可得阳性结果。但脑脊液常规检查多在正常范围内。需要注意的是，随着强力抗生素的应用，出现上述典型症状的患者会愈来愈少，而由于乙状窦周围炎症，致使细菌毒素等致热原间断入血，引发典型弛张热的现象更为少见，应在临床工作中引起重视。
（3）耳源性脑脓肿：约80%以上的脑脓肿是耳源性脑脓肿，最多发生于大脑颞叶，其次是小脑，典型表现可分4期：
1）起病期：约数天，表现为局限性脑膜炎症状，如畏寒、发热、头痛、呕吐等。可出现轻度颈项强直，脑脊液中白细胞数略高，蛋白含量稍高。血中白细胞增多，中性粒细胞比例增加。
2）潜伏期：持续10天至数周，此期多无明显症状，可表现为食欲缺乏、便秘、体重减轻、不规则头痛以及精神抑郁，缄默少语或烦躁易怒等精神症状。但无明显神经系统症状。脑脊液正常或轻度异常。
3）显症期：时间长短不一，此期脑脓肿已形成，并逐渐增大，主要表现为感染症状、颅内压增高症状、局灶性症状。如发热，食欲缺乏，全身不适，乏力；持续性头痛，先始于患侧，后波及全颅，疼痛较剧烈，尤以前额或后枕部显著，常伴有嗜睡或轻度神志不清，喷射性呕吐为其典型症状，脉缓有力，与体温不一致，颅压增高致视乳头水肿；大脑局灶性症状会出现偏瘫、失语、偏盲，小脑脓肿常表现为眼震、共济失调等。
4）终末期：为脑脓肿晚期，多因脓肿向脑室破溃，出现弥漫性脑膜炎或脑疝而死亡。
颅脑CT（含增强）和MRI可见颅内占位、脑室变形、中线偏移及脑水肿等。特别需要注意的是，行腰椎穿刺检查脑脊液时，务必慎重，防止颅压突然急剧变化诱发脑疝形成，如无必要，宁可不做。
问题2：除耳源性颅内并发症外，本病例还应与哪些耳源性颅外并发症进行鉴别？
临床思维：当发生耳源性脑膜炎时，除了与其他颅内并发症鉴别外，还应该与以下五种颅外并发症相鉴别，这是耳源性并发症鉴别诊断的常规，因为耳源性颅内外并发症不仅会单独发生，还会先后发生或同时存在。
（1）耳后骨膜下脓肿和瘘管：慢性化脓性中耳炎乳突炎急性发作或儿童急性化脓性中耳炎时，通过乳突外侧骨质破坏区或先天性未愈合骨缝，乳突腔内蓄积的脓液流入并聚积于耳后乳突骨膜下方，就会形成耳后骨膜下脓肿。当脓肿穿破骨膜和耳后皮肤，就会形成耳后瘘管。病初耳内及耳后疼痛，可伴同侧头痛及发热等全身症状，检查见耳后红肿、压痛，甚至有波动感，但耳后沟常存在，这与外耳道疖肿引起的耳后红肿不同。病情进一步发展，脓肿破溃，出现耳后瘘管，此瘘管通向乳突气房。除此之外，多有慢性化脓性中耳炎的表现。CT和耳后脓肿诊断性穿刺有助确诊。
（2）颈部贝佐尔德脓肿：如果乳突内的脓液，突破乳突尖内侧骨壁，溃向胸锁乳突肌和颈深筋膜中层之间并形成脓肿，特称为贝佐尔德脓肿。此种情况多发生于过度气化、乳突尖内侧骨壁菲薄的患者，临床表现为中耳炎和颈深部脓肿，如发热、寒战，患侧颈部疼痛、运动受限，检查时可见患侧颈部上方，相当于胸锁乳突肌上1/3的部位，即乳突尖至下颌角处肿胀、压痛明显，由于脓肿位置较深，常无明显波动感。CT和B超可以证实乳突高密度影、骨质破坏和颈深部脓肿。
知识点
贝佐尔德脓肿与Mouret脓肿的区别
如乳突尖的骨质破溃区位于二腹肌沟处，当脓液沿二腹肌后腹下流，并顺颈部大血管鞘向咽侧隙发展，所形成的颈深部脓肿，称为Mouret脓肿。二者均为慢性中耳炎引起的颈深部脓肿，如果脓液进一步沿颈动脉鞘向下发展，可以引起严重的纵隔脓肿。
（3）迷路炎：迷路炎也称内耳炎，可分为局限性迷路炎、浆液性迷路炎、化脓性迷路炎和迷路腐骨。迷路炎是由中耳炎波及内耳而引起，除了中耳炎的症状之外，主要表现为眩晕、恶心、呕吐、眼震、瘘管征和其他前庭功能改变。
1）局限性迷路炎：眩晕较轻，多为视物旋转性，头位体位变化时明显，由于病变多侵犯水平半规管，眩晕发作时可见快相向患侧的自发性眼震，也可不出现眼震。听力损失程度与中耳炎病变程度一致，属于传导性听力损失，瘘管试验阳性，前庭功能正常或亢进。需要注意的是，瘘管试验阴性不能排除迷路炎的诊断，前庭功能检查宜在发作间歇期进行，不宜行冷热水试验，以免感染扩散，而应改为冷热空气试验。
2）浆液性迷路炎：是以浆液或浆液纤维素渗出为主的内耳弥漫性非化脓性炎症。其眩晕性质同局限性迷路炎，而程度较重，有自发性眼震，为水平旋转性。轻症者因患侧迷路处于兴奋，激惹状态，眼震快相向患侧。病变加重后，迷路由兴奋转为抑制，眼震快相则转向健侧。听力明显减退，为混合性聋或感音性聋，但非全聋。前庭功能有不同程度的减退。瘘管试验阳性，亦可为阴性。
3）急性化脓性迷路炎：是化脓菌侵入内耳引起的迷路广泛性化脓性病变。内耳膜迷路遭到彻底破坏，耳蜗和前庭功能尽失；严重者感染可经内淋巴管、蜗水管或内耳道等处向颅内扩散，引起化脓性脑膜炎等严重并发症。重度眩晕，患者卧床不起，喜侧卧于眼震快相侧，不敢睁眼，不能稍事活动。其自发性眼震快相向健侧，强度较大。躯干向眼震慢相侧倾倒。患侧严重耳鸣，听力急剧下降直至全聋。但一般体温不高，如果出现发热，头痛，脑脊液压力升高及脑脊液白细胞增多等，示感染已向颅内蔓延。在急性化脓期症状消失后2～6周，逐渐进入代偿期，此时眩晕及自发性眼震消失，患者逐渐恢复平衡，可自由行动，但患耳全聋，对冷热试验刺激物无反应。
4）迷路腐骨：较少见。可发生于急性或慢性化脓性中耳乳突炎，如猩红热期间的急性坏死型中耳炎，结核性中耳炎及糖尿病患者，亦可见于梅毒。迷路腐骨为迷路骨质坏死，也称坏死性迷路炎或迷路死骨。患者中耳脓液恶臭，腐骨形成后，耳蜗及前庭功能丧失或部分保存，可有患侧周围性面神经麻痹症，有些患者在乳突手术后症状减轻，但鼓室或（和）鼓窦区肉芽增生，流脓不止，乳突X线片或颞骨CT扫描可发现颞骨骨质破坏或死骨，乳突术中或术后换药过程中发现内耳部分或整片骨质游离或松动。
（4）岩锥炎：是颞骨岩部气房和骨质因中耳炎扩展而引起的化脓性炎症，又称岩部炎或岩尖炎。多发生于颞骨气化良好者。轻者仅表现为中耳炎症状，典型者多为患侧眶内疼痛，复视和患侧脓性耳漏，合称岩尖综合征。眶内疼痛表现为眼球后锥刺样疼痛，可放射至邻近部位，如额、颞、颊部等，以夜间为重，起始为阵发性，以后逐渐变为持续性。这是因为三叉神经半月神经节位于岩锥尖端的前面，且眼神经最靠近骨面，疼痛即由此神经受炎症刺激所致。岩尖综合征为诊断岩锥炎的重要指征。岩部影像学检查早期可见气房模糊，密度增高，晚期有骨损。
（5）耳源性面神经麻痹：详见相关章节。
【治疗方案】
问题1：患者下一步应当如何处理？
临床思维：患者耳源性颅内并发症（耳源性脑膜炎）诊断明确，应急诊收入病房，给予一级护理，支持疗法，请示上级医师，必要时邀请相关学科会诊，组织病例讨论，视病情给予病危或病重通知，完善术前检查和准备，包括患耳细菌培养，尽早实施手术。
问题2：手术的原则和目的是什么？
临床思维：耳源性脑膜炎的手术原则是在保证患者生命安全的前提下，尽早实施乳突切开术，其目的是引流、控制中耳炎症，挽救患者生命。如果病情允许，可以施行一期乳突根治术。
问题3：术前交代的主要内容有什么？
临床思维：
（1）首先要向患者及其家属介绍、强调耳源性脑膜炎病情的凶险性，使其对病情有全面而客观的认识。
（2）其次，介绍治疗及其顺序，说明术前支持疗法、抗感染及对症治疗的必要性。
（3）在此基础之上，介绍手术必要性、手术时机及手术目的。
（4）如果实施手术，要向患者简要介绍术者、手术方案、大致时间，交代术中及手术后可能出现的各种并发症、并发症的表现及其处理，包括术中病情加重、术后病情迁延变化甚至危及患者生命，如颅内压升高、脑疝形成、昏迷甚至死亡，以及术后神经功能障碍（包括肢体运动功能、语言能力、患耳甚至双耳耳聋等）、智力受损、脑脊液漏、面瘫、耳鸣、平衡障碍、出血、患耳长期流脓、化脓性耳廓软骨膜炎、耳廓畸形，以及变更术式、再次手术、术后转入ICU病房等。
（5）介绍术后恢复过程，强调术后可能会出现的各种不适，术后换药和康复时间可能比较长，使患者及其家属有一定的心理预期，如果患者及其家属有进一步提高听力的期望，可以向其说明未来实施二期听力重建手术的情况。
（6）对于医保或公费患者，交代可能需要自费支付的材料和药物，对于自费患者应着重强调该病诊疗费用不同于其他慢性中耳炎患者，应做提前筹备。
（7）其他需要交代的事项并合理解答患者提问。
住院期间的治疗
入院后在不影响诊疗的情况下，尽早完成相关检查，包括心电图、血气分析、生化全项等，完善术前常规检查，包括：血常规、尿常规、便常规、凝血功能、血清四项（乙肝、梅毒、艾滋病及丙肝）、血型、胸部X线平片。在此基础上，对患者病情做全面评估，给予一期护理（如病情严重特级护理），心电监护，流食、半流食或禁食，各种支持疗法，降颅压，注意维护电解质平衡，应用广谱易透过血脑屏障的抗生素，待细菌培养及药敏结果明确后，按药敏给药（此时住院医师应注意遵守抗生素分级医嘱权限及程序）。在等待各项检查结果的过程中，完善病例和各种记录，如果各项检查结果未见异常，经过支持及抗感染治疗，患者病情允许可以考虑手术，此时应提前书写术前讨论、知情同意书、麻醉科会诊、手术通知单等，并约请上级医师与患者和（或）家属谈话，签署手术同意书。视病情准备实施乳突切开术或乳突根治术。充分准备后于全麻下实施手术。
手术情况：本例患者术中行耳后入路，开放鼓窦及上鼓室，行乳突轮廓化，使乳突、鼓窦、鼓室与外耳道呈“四位一体腔”。探查见上鼓室、鼓窦、乳突内充满胆脂瘤上皮及脓性分泌物，沿胆脂瘤基质下骨面，如卷帘式边剥除胆脂瘤边探查，发现锤、砧骨大部分被吸收，镫骨板上结构消失，镫骨底板活动良好，彻底清除病变及残损锤骨和砧骨，见鼓膜紧张部完好，松弛部缺损，咽鼓管鼓室口有胆脂瘤堆积，清除后继续探查见面神经水平段骨质被吸收，面神经部分暴露，半规管骨质完好，乙状窦骨壁完好，鼓室天盖骨质缺损7mm×5mm，所暴露硬脑膜表面粗糙，有炎性肉芽附着，在鼓室天盖向鼓窦天盖移行处骨与硬脑膜之间有脓液蓄积，仔细磨除残余鼓室天盖及鼓窦天盖骨质，直至显露健康硬脑膜，引流清除上述蓄积的脓液。以中耳钳夹持小棉球沿病损硬脑膜边沿轻轻擦拭剥除其上附着的肉芽，探查未发现脑脊液漏，抗生素液冲洗术腔，先自耳内切开，再将外耳道后壁皮瓣自上方12点剪断向下铺在乳突腔底壁，行耳甲腔成型，抗生素冲洗术腔，缝合切口，碘仿纱条轻填术腔，耳部敷料不加压包扎。将术中清理的胆脂瘤等标本送病理。
【术中要点】
问题1：此病例如何选择耳后或耳前手术入路？
临床思维：耳前入路手术路径较短，创伤小，适合于乳突病变较轻、硬脑膜低位、乙状窦前位以及上鼓室病变手术。耳后入路暴露充分，解剖标志清楚，适合于病变范围广、破坏严重，特别是合并颅内外并发症的手术，故本例患者选择耳后入路。
问题2：术中如何清除病变？
临床思维：大多数耳源性脑膜炎病变范围广泛，破坏严重，不仅会破坏鼓室天盖、鼓窦天盖的骨质，也会破坏乙状窦、面神经管、半规管骨质，使其骨质下面的膜性组织受到破坏，或与其发生粘连，在清除胆脂瘤及肉芽等病变时，一定要仔细观察，轻柔操作，先将部分病变从其囊内中心部位轻轻取出，留出空间，再从确认健康完整骨质处开始，由骨质与胆脂瘤基质之间，用小棉球向前边推边观察探视，一旦发现膜性组织，务必从其周边广泛分离，最后再使其与病变组织分离，如果不能将其与下方膜性组织安全分离，宁可将病变姑息保留，留待术后药物保守治疗，也不能强行撕拽，造成脑脊液漏、膜迷路开放、乙状窦壁破裂、面神经受损等。
问题3：术中需要注意的事项？发生后如何处理？
临床思维：如上述手术记录所述，鼓室天盖骨质缺损处所暴露的硬脑膜表面粗糙，有炎性肉芽附着，说明此处硬脑膜已经发生病变，是炎症向颅内发展的可疑途径，处理此处病变时一要注意精细操作，不可粗暴，避免硬脑膜破损引发脑脊液漏，二是在保证安全的前提下，尽量将病变清理干净。将病变清理干净是快速彻底治愈耳源性脑膜炎的基础条件。处理硬脑膜病变时，尽量以中耳钳夹持小棉球沿病损硬脑膜边沿轻轻擦拭剥除其上附着的肉芽，用剥离子或刮匙容易损伤硬脑膜，甚至破入颅内。如果一旦发生脑脊液漏，或者患者本身已有脑脊液漏，则视其程度给予不同的处理。如果脑脊液漏轻微，间断性渗漏，甚至隐性渗漏，只在按压颈内静脉时渗漏，可以尽量清除其周围病变后，留待其自行愈合或二期修补。如果脑脊液漏明显，漏孔较大，应当在尽量清除病变后一期修补。此外，发现硬脑膜暴露并有明显病变时，要将其周围骨质一并磨除，直至显露健康硬脑膜。如果没有发现骨质破坏，也要将鼓室、鼓窦和乳突天盖磨开一部分，进行探查，只有如此，才能保证将潜在病变和积脓清理干净。
术后情况
患者术后按耳源性脑膜炎及中耳乳突术后护理常规，视病情给予禁食鼻饲、半流食逐渐过渡到软食，如有脑脊液漏给予30°头高卧位，低盐饮食，降颅压、广谱抗生素抗感染（选择能够透过血脑屏障的抗生素），有药敏结果则遵照用药。同时给予支持疗法和对症处理。如果术后进入ICU病房，主管医师要与其上级医师当面交班，每日巡视，负责换药。一般术后2天耳外换药，如果耳内敷料干洁，或虽潮湿但无脓性分泌物，无异味，可以7～15天更换耳内填塞纱条，否则加强换药，视情况可以每天换药一次。进入ICU病房患者，如果术后体温不高，意识清晰，生命体征正常者，可以第二天转入普通病房，视病情酌情给予腰穿复查脑脊液常规，术后7天拆除耳后切口缝线，无脑脊液漏、全身情况良好者，可以出院随诊。
【病情观察】
问题1：术后应注意患者哪些情况？
临床思维：对此类患者应当加强责任护理，主管医生除了每日二次查房之外，应随时巡视，重点检查患者的体温、血压、心率、意识、瞳孔反射、眼震、肢体运动和感觉、面瘫征、伤口敷料情况，了解有无头痛、头晕、耳鸣、恶心、呕吐等。神经科检查如克尼格征、布鲁斯基征、腹壁反射、提睾反射、膝反射、跟腱反射反射、巴宾斯基征、昂白征等应当予以专项检查和记录。局部应注意耳部敷料渗出情况，耳部切口愈合情况。
问题2：患者术后表现何为正常？何为异常？如何应对？
临床思维：对于耳源性脑膜炎行乳突根治术者，除观察乳突术后常规内容，如有无头晕，有无恶心及呕吐、有无耳鸣、有无面瘫征外，重点了解患者体温、头痛、意识、瞳孔、肢体运动，以及神经科检查情况，由于手术清除了耳内病变，阻断了颅内感染源，术后体温将逐步恢复正常，或明显降低，头痛缓解或减轻，意识逐渐好转、清晰，颈强减弱或消失，病理征消失，进食逐渐恢复正常。如果持续高温、头痛加重、意识持续淡漠，应复查脑部CT或MRI，请神经科会诊，明确诊断。如果怀疑术腔引流不畅，颅内感染持续存在或加重，应尽早再次手术，探查术腔，清除感染灶，开放引流。
如果有脑脊液耳漏，视其严重程度，给予观察、对症处理，或二次手术修补。
【出院随访】
问题：术后何时可以出院？出院后应注意些什么？
临床思维：患者于乳突术后2～3天更换耳外敷料，7天后拆线。如果耳内敷料干洁，或虽潮湿但无脓性分泌物，无异味，可以7～15天更换耳内填塞纱条，无脑脊液漏、全身情况良好者，7～10天可以出院随诊。否则加强换药，视情况可以每天换药一次，直至耳内敷料无脓、无异味，然后出院随诊换药。
出院后情况
本例患者术后7天出院，术后10天更换耳内纱条，见术腔宽敞、潮湿、引流好，无脓性分泌物，无异味，无清亮耳漏，无面瘫，无耳鸣，运动感觉正常，每周换药1次，术后1个月干耳，复查听力无明显减退。出院以后，体温正常，未再头痛。拟半年后复查，择期实施二期听力重建术。
小结
耳源性脑膜炎是耳科危重症，是典型的跨学科性疾病，要求医师基础理论扎实，了解相关学科知识，并有较深厚的耳科学临床经验。首先掌握耳源性的确立条件，如既往有耳病史，本次有耳科症征，特别是有颞骨CT、脑脊液化验和神经检查的佐证。其次要认识到此病的危险性，保证患者生命体征平稳，以支持疗法和抗感染为基础，然后考虑手术。手术首选创伤小、时间短的乳突切开术，术中尽可能彻底清除病变，避免损伤硬脑膜导致脑脊液漏。
（王宁宇）