第五节　梗死

机体局部组织器官因血流中断而引起的缺血性坏死，称为梗死（infarct）。梗死一般是由动脉阻塞引起局部组织的缺血缺氧而坏死，但静脉阻塞使局部血流停滞导致缺氧，亦可引起梗死。

一、病因与条件

（一）血管阻塞

动脉阻塞是造成梗死的基本原因。绝大多数是由血栓形成和动脉栓塞引起。如冠状动脉或脑动脉粥样硬化继发血栓形成，可引起心肌梗死或脑梗死；趾、指的血栓闭塞性脉管炎引起趾、指梗死（坏疽）；动脉血栓栓塞可引起脾、肾、肺和脑的梗死。

（二）血管受压闭塞

其见于血管外肿瘤的压迫，肠扭转、肠套叠和嵌顿疝时肠系膜静脉和动脉受压，卵巢囊肿蒂扭转及睾丸扭转致血管受压等使血流阻断而引起梗死。

（三）动脉痉挛

在动脉病变的基础上，如冠状动脉粥样硬化时，血管发生持续性痉挛，加重阻塞，亦可引起心肌梗死。

（四）未能建立有效侧支循环

供血中断后，能否形成梗死主要取决于局部组织内有无及时建立有效的侧支循环。有双重血液循环的肝、肺及有丰富吻合支的肠和皮肤，血管阻塞后，通过侧支循环的代偿，不易发生梗死。有些器官动脉吻合支少，如肾、脾及脑，动脉迅速发生阻塞时，其侧支循环不能及时建立，常易发生梗死。

（五）局部组织对缺血的耐受性和全身血液循环状态

如心肌与脑组织对缺氧比较敏感，短暂的缺血也可引起梗死。全身血液循环在贫血或心功能不全状态下，组织器官有效循环血量不足，均可促进梗死的发生。

二、形态与病变

（一）梗死的一般形态特征

梗死是局限性组织坏死。梗死灶的形状取决于该器官的血管分布方式。多数器官的血管呈锥形分支，如脾、肾、肺等，故梗死灶也呈锥形，切面呈锲形或三角形，其尖端位于血管阻塞处，底部为器官的表面（图3-14）。心冠状动脉分支不规则，故梗死灶呈地图状。肠系膜血管呈扇形分支，故肠梗死灶呈节段形。心、肾、脾和肝等器官梗死为凝固性坏死。脑梗死为液化性坏死，新鲜时质软疏松，日久后可液化成囊。梗死的颜色取决于病灶内的含血量，含血量少时颜色灰白，称为贫血性梗死（anemic infarct）。含血量多时，颜色暗红，称为出血性梗死（hemorrhagic infarct）。

（二）梗死类型

根据梗死灶内含血量的多少，将梗死分为以下两种类型：

1.贫血性梗死

发生于组织结构较致密、侧支循环不丰富的实质器官，如脾、肾、心肌和脑组织。当动脉血流阻断后，供血区及其邻近的动脉分支发生反射性痉挛，再加上组织坏死，蛋白分解，渗透压升高，将血液从该区挤压出来，梗死灶缺血呈灰白色，故称为贫血性梗死（又称为白色梗死）。梗死的早期，梗死灶与正常组织交界处因炎症反应常见一暗红色的充血出血带（图3-15A），数日后因红细胞被巨噬细胞吞噬后转变为含铁血黄素而变成黄褐色。晚期病灶表面下陷，质地变坚实，黄褐色出血带消失，由肉芽组织和瘢痕组织取代。镜下呈缺血性凝固性坏死改变，早期梗死灶内尚可见核固缩、核碎裂和核溶解等改变，细胞质呈均匀一致的红色，组织结构轮廓保存，如肾梗死（图3-15B）。晚期病灶呈红染的均质性结构，边缘有肉芽组织和瘢痕组织形成。此外，脑梗死一般为贫血性梗死，坏死组织常变软液化，无结构。

2.出血性梗死

常见于肺、肠等具有双重血液循环、组织结构疏松伴严重淤血的情况下，因梗死灶内有大量的出血，故称为出血性梗死，又称为红色梗死（red infarct）。

（1）发生条件

1）动脉阻塞伴严重静脉淤血：

如肺淤血，是肺梗死形成的重要先决条件。因为肺有肺动脉和支气管动脉双重血液供应，两者之间有丰富的吻合支，单纯肺动脉分支阻塞可借助支气管动脉的吻合支供血于该区肺组织，因此不会引起梗死（图3-16），但在左心衰竭肺淤血情况下，肺静脉和毛细血管内压增高，阻碍了肺动脉和支气管动脉侧支循环的有效建立，引起肺出血性梗死；卵巢囊肿或肿瘤在卵巢蒂部扭转时，使静脉回流受阻，动脉供血也逐渐减少甚至停止，致卵巢囊肿或肿瘤梗死。

2）器官组织结构疏松：

如肠和肺的组织较疏松，由于严重淤血及组织疏松，梗死发生后血液不能被挤出梗死区，因而梗死灶为出血性。

（2）常见类型

1）肺出血性梗死：

梗死灶常位于肺下叶外周部，好发于肋膈缘。病灶大小不等，呈锥形、楔形，尖端朝向肺门，底部紧靠肺膜，肺膜面有纤维素性渗出物（图3-17A）。梗死灶质实，因弥漫性出血呈暗红色，略向表面隆起，日久后因红细胞崩解，肉芽组织长入，梗死灶机化变成灰白色，病灶表面瘢痕收缩使局部下陷。镜下见梗死灶呈凝固性坏死，可见肺泡轮廓，肺泡腔、小支气管腔及肺间质充满红细胞（图3-17B）。早期红细胞轮廓尚保存，以后崩解。梗死灶边缘与正常肺组织交界处的肺组织充血、水肿及出血。临床上可出现胸痛、咳嗽及咯血、发热及白细胞总数升高等症状。

理论与实践

某尸检病例，双肺色暗红、饱满，切面有较多粉红色血性液体流出，并见几处小灶性深红色病灶。镜下见肺泡壁毛细血管高度扩张，充满红细胞，肺泡腔内有粉红色液体；深红色病灶内肺泡壁结构清晰，毛细血管轻度充血，肺泡腔内充满红细胞。

本例肺部急性淤血、水肿是容易判定的；但深红色病灶究竟是肺出血还是出血性梗死则需要仔细观察；如果病灶内肺泡壁结构完整、细胞核清晰可见，只是肺泡腔内有红细胞，则为肺出血；如果肺泡壁结构破坏或细胞核溶解、消失，肺泡腔内有红细胞，应诊为肺出血性梗死。

上述病变多见于各种心脏病急性左心衰竭时，如高血压病、冠心病、风湿病等。患者呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰，肺部听诊有湿性啰音，若心衰纠正，症状将明显减轻。

2）肠出血性梗死：

多见于肠系膜动脉栓塞、肠套叠、肠扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫等情况下，肠梗死灶呈节段性暗红色或紫黑色，肠壁因淤血、水肿和出血而明显增厚，随之肠壁坏死易破裂，肠浆膜面可有纤维素性渗出物被覆（图3-18）。临床上可有剧烈腹痛、呕吐、出现麻痹性肠梗阻、肠穿孔及腹膜炎，引起严重后果。

严重的静脉阻塞所致的梗死，无论发生在任何器官，都是出血性梗死。此外，带细菌的栓子引起的梗死可形成败血性梗死（septic infarct），梗死灶内有细菌感染，引起急性炎症反应，梗死区有大量炎性细胞浸润，甚至形成脓肿。败血性梗死也见于梗死继发感染或已有感染的组织发生梗死时，如肺炎后并发肺梗死。贫血性梗死和出血性梗死的区别见表3-4。

三、对机体的影响与结局

梗死对机体的影响取决于梗死灶的大小、部位及有无细菌感染。肾、脾的梗死一般影响较小，肾梗死通常出现腰痛和血尿，不影响肾功能；肺梗死有胸痛和咯血；肠梗死常出现剧烈腹痛、血便和腹膜炎的症状；心肌梗死影响心脏功能，严重者可导致心力衰竭甚至死亡；脑梗死出现其相应部位的功能障碍，梗死灶大者可致死。四肢、肺、肠梗死等可继发腐败菌的感染而造成坏疽，如合并化脓菌感染，亦可引起脓肿。梗死的结局：在梗死灶形成时，引起病灶周围的炎症反应，血管扩张充血，有中性粒细胞及巨噬细胞渗出，在梗死发生24～48小时后，肉芽组织已开始从梗死灶周围长入病灶内，小的梗死灶可被肉芽组织完全取代机化，日久变为纤维瘢痕。大的梗死灶不能完全机化时，则由肉芽组织和日后转变成的瘢痕组织加以包裹，病灶内部可发生钙化。脑梗死则可液化成囊腔，周围由增生的胶质瘢痕包裹。