第二节　侧脑室穿刺引流术

脑室系统是位于脑内的腔隙，包括侧脑室、第三脑室、第四脑室及连接它们的孔道。脑室壁由室管膜覆盖，室内有分泌脑脊液的脉络丛。脑室内脑脊液约20ml，由于脑室的大小变异较大，故含量变化也较大。

侧脑室左右各一，是脑室系统中最大者，位于大脑半球内借室间孔与狭窄的第3脑室相连通。侧脑室呈弯曲的弓形，包绕在尾状核的周围，从前向后再向下分成前角、中央部、后角和下角。前角自室间孔向前伸入额叶，额状切面呈三角形。侧脑室前角上方以胼胝体为界，内侧以透明隔的前部为界，底为膨大的尾状核头，前方为盲端，位于胼胝体膝的后面。中央部稍弯曲，由室间孔伸展至胼胝体后部，横切面呈三角形，顶由胼胝体下面构成。内侧壁为透明隔的后部，底由外侧至内侧为尾状核、终纹、丘脑上面的外侧部、脉络丛和穹隆的外侧缘。后角伸入枕叶，顶和外侧壁由胼胝体构成，再向外为视放射。内侧壁上有两个纵行膨大，上方的叫后角球，由胼胝体枕钳形成，下方的为禽距，由距状裂内陷而成。后角长度的变异很大，有时缺如。下角在丘脑的后方弯向下，然后前进入颞叶，其顶和外侧壁为胼胝体，尾状核尾、终纹和杏仁核也位于下角的顶，底由海马、海马伞、脉络丛和侧叶副隆起构成，前方的盲端终止于距顿极大约2.5cm外，后方与后角结合处呈三角形，称侧副三角。在脑室造影时，侧脑室通常分为以下各部分：第一部分为前角，位于尾状核头前方转向下外侧部分；第二部分为前角其余部分；第三部分为中央部的最高部；第四部分为侧副三角，也称房区；第五部分为后角；第六部分为下角。侧脑室的容积约为7cm²，两侧容积等大者占37%，左侧较大者占48%，右侧较大者占15%。两侧脑室之间的宽度为8.5cm，下角至颅骨内板的距离为4cm。据中国人测量材料，两侧脑室前角间距为4cm，下角间距为9cm，侧脑室中央部宽3.5cm，前角长3.5cm，中央部长4.5cm。

1. 幕下或中线占位性病变需做脑室造影明确诊断者。

2. 当患者因颅内高压而威胁生命（如出现脑疝）或颅内压增高并进行性加重而其他各种降颅压措施均难以控制时，应尽早行侧脑室穿刺，避免脑疝发生。

3. 颅内感染需经脑室内注药或伴颅内压增高须作脑室引流以缓解颅内高压者。

4. 侧脑室出血穿刺引流以防止脑室系统阻塞。

5. 对婴儿先天性脑积水，通过脑室穿刺可抽取脑脊液或注入酚磺肤或靛胭脂以测试脑积水为阻塞性或交通性。

6. 开颅手术时，为降低颅内压，以利于手术操作或后颅窝手术后为解除脑积水所致的颅内压增高等。

1. 患者颅部穿刺点皮肤感染、硬脑膜下积脓、脑脓肿等疾病，穿刺易引起感染扩散或造成脓肿破入脑室的危险。

2. 大脑半球占位性疾病患者，其患侧脑室受压移位或变形，若行健侧脑室穿刺，有引起或加重脑移位的可能。

3. 蛛网膜下腔出血患者，其出血原因没有确诊之前，切勿草率决定行脑室穿刺术，以防误伤可能存在的畸形的动静脉血管而导致大出血。

4. 广泛性脑水肿患儿，脑室狭小者禁忌穿刺。

成人有前入法、后入法、侧入法、经眶法等。婴儿因囟门未闭合，可直接经囟门穿刺。穿刺点尽可能选在右侧，以减少失语等并发症。

1. 剃去头顶部头发，将患儿置于仰卧位，头靠在治疗台端，皮肤消毒、铺巾。

2. 前囟未闭的小婴儿穿刺部位在前囟侧角，两侧角连线点距中线1.5～2cm处，用7号腰穿针穿刺，沿穿刺点皮肤垂直刺入，深度为3～4cm。

3. 前囟已闭合者，于鼻根正中向上11～13cm处旁开两侧各1.5～2cm处，先用钻颅骨锤子在穿刺部位钻一小孔，拔锤子时应固定皮肤勿移动，右手持针由原孔刺入，进针5～6cm。进针过程切勿左右摇动，以防损伤脑组织，可适当调整深浅。

4. 脑脊液引出后固定穿刺针，并以消毒纱布严密覆盖，将穿刺针连接消毒的100～500ml引流瓶存放脑脊液，在引流管中间接一个三通装置，以便必要时向侧脑室内注药。引流瓶需固定在高于侧脑室穿刺针水平8～12cm高度以上。引流口部位及排气针应用消毒纱布严密包裹。

这与反复穿刺或刺入过深有关。大量脑室出血可造成患者昏迷、脑疝，甚至死亡。

这与穿刺放液速度过快，颅内压急剧下降，脑皮质塌陷而产生负压，吸引硬脑膜使之与颅骨分离而出血或桥静脉撕裂出血形成血肿。确诊后应立即手术清除血肿并止血。预防此种并发症的方法是在放液时速度放慢。

大多数因操作时消毒不严格而引起。

1. 操作过程中要严格遵守无菌操作，三通和排气针处须用消毒纱布包裹，以防感染。每24小时更换引流瓶，并记录引流量。

2. 穿刺时为防止骤然进针过深，固定头部后，穿针刺入要缓慢，刺入3cm后，每推进0.5cm拔出针芯，观察有无脑脊液流出。

3. 进针过程中严禁针身摆动，更不可中途改变方向，以免造成脑组织损伤及出血。

4. 当脑脊液从针内溢出时，表示脑压高，应用针芯或手指堵住针管，以免放液速度过快。否则，脑压骤降，可导致一系列的严重并发症，例如脑皮质突然下陷，颅内出现负压，使硬脑膜与颅骨剥离而引起出血等。

5. 引流瓶必须保持一定高度，以免引流过速流出液过多，造成颅内压突然下降，可致出血，或刺激脑脊液分泌过多。

6. 密切注意引流的颜色，若发现出血应给予止血药，若出血较严重应立即停止引流。若发现引流液混浊，应警惕继发其他细菌感染的可能。

7. 每天引流量应控制在200ml以下。引流持续时间一般一次保留1～2周。穿刺引流次数视病情需要而定。

8. 侧脑室穿刺危险性大，需谨慎执行。

（刘利群）

参考文献

1. 中华医学会. 临床技术操作规范﹒儿科学分册. 北京：人民军医出版社，2004.

2. 易著文. 小儿内科特色诊疗技术. 北京：科学技术出版社，2009.