第一节　小儿全肠外营养

肠外营养（parenteral nutrition，PN）是指当胃肠道不能用于供给机体所需的营养时，需从胃肠外途径供给能量及各种营养物质作为危重患者的营养支持以维持机体正常生理需要和促进疾病康复的治疗方法。全部营养物质均从肠外供给者称全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN），部分营养物质从肠外供给者称部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）。肠外营养是抢救危重患者的重要治疗技术，能促进患者康复，缩短平均住院日，提高患者生存质量。

不能经胃肠喂养或经胃肠喂养不能保证足够营养供应者。几乎所有胎龄<29周、出生体重<1200g的早产儿均需要一段时期（平均为15天）的肠外营养。

系指食物消化与营养素吸收功能全部丧失或部分不足。如先天性消化道畸形（肠旋转不良、肠闭锁等）、坏死性小肠结肠炎、炎症性肠病、剧烈呕吐腹泻、消化道出血、肠梗阻、肠外瘘、胃切除术后、短肠综合征等。

恶性肿瘤本身及其治疗均可引起营养不良，引起恶病质。某些患者口腔溃疡、下咽困难、吸收不良等难于从消化道得到足够的营养，此时应考虑PN，改善患者的营养状态，防止与治疗营养紊乱，提高免疫力，以更好地耐受放疗、化疗。

此类患者代谢钠和水的功能不足，液体量受到限制，因此需要PN支持，以保证患者所需要的营养又不会因输液过多过快而发生心衰。

急性肾炎、急性中毒等发生肾衰竭时常出现呕吐，进食受限；血液透析时可造成氨基酸丢失，患儿分解代谢亢进，出现营养不良。及时进行TPN可抑制分解代谢，降低BUN上升幅度。

机械通气患儿应激反应激烈，迅速出现负氮平衡，蛋白合成速率下降，呼吸肌营养不良和失用性肌萎缩，其张力、收缩力和耐受力下降，进而发生呼吸肌疲劳，加重呼吸衰竭，是造成呼吸机依赖的主要原因之一。采用PN支持后，外源性能量物质的大量供给，显著降低了患儿的糖原异生作用，减少了氨基酸被氧化利用，呼吸肌力量增加，使肺功能得以恢复。

无营养不良禁食者（<1岁者超过3～5天、1～18岁者超过5～7天）；营养不良禁食者（<1岁者超过1天、1～5岁者超过2天、5～18岁者超过3天）。

肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、电解质、维生素及微量元素。全肠外营养（TPN）时，葡萄糖供给能量为≤50%总能量，脂肪提供能量为≤40%总能量，蛋白提供能量不能超过总能量的12%。应根据患儿日（年）龄、体重、所患疾病、所处环境来计算每天所需液体及热量。能量的供给应遵循逐渐增加的原则。由于TPN时营养素直接输入静脉，不经过胃肠道消化吸收，在计算营养液配方时应注意避免“高营养”。

蛋白质是生命的物质基础，是生命的载体，而蛋白质基础单位是氨基酸。人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成，12种可由人体合成，为人体非必需氨基酸，8种为人体必需氨基酸，必须由外界提供。平衡氨基酸即由必需氨基酸和非必需氨基酸组成，肠外营养供给的平衡氨基酸中必需氨基酸应占总氮的40%，只有全面平衡的氨基酸液才能更好地被机体所利用。对于不同的人群、不同的疾病，必需氨基酸的含义不完全一样，新生儿摄入的蛋白质须包含8种必需氨基酸及3～4种半必需氨基酸（半胱氨酸、牛磺酸和酪氨酸，早产儿需额外补充脯氨酸）；肝功能衰竭患儿酪氨酸和半胱氨酸合成减少；尿毒症患儿需要组氨酸。氨基酸推荐剂量新生儿以1.5～2.0g/（kg·d）（无肾功能障碍者）开始，逐渐增加至足月儿3.0g/（kg·d），早产儿3.5～4.0g/（kg·d）；婴幼儿及儿童氨基酸需要量为：婴幼儿2.5g/（kg·d），儿童1.5g/（kg·d）。一般情况下，氮和热卡比为1∶150～250，急性肾衰竭时应调整氮和热卡比为1∶350～400。

脂肪乳剂包括长链脂肪乳（LCT）、中链脂肪乳（MCT）及结构脂肪乳（STG）等。LCT提供必需脂肪酸，但吸收速度慢，进入线粒体代谢需要卡泥汀转运，氧化代谢速度慢，且长期应用易蓄积于网状内皮细胞，对机体产生一定的免疫抑制作用。MCT不能提供必需脂肪酸，但其水溶性较好，不干扰胆红素代谢，无需卡泥汀转运而直接通过线粒体膜进行β-氧化，并可减少对免疫系统的抑制作用直接转运至肝脏，在血液循环中清除速度较LCT快，不易在肝脏中蓄积，因此MCT/LCT混合制剂有互补作用，产生的副作用比单独应用少。STG的氧化速度更快，不易发生酮症及高脂血症。

脂肪乳剂具有高能、低容、等渗的特点，可从周围静脉输注，很少发生血栓性静脉炎，避免了中心静脉插管及插管的并发症；其作用是提供能量和必需脂肪酸。研究证明，50∶50 的MCT/LCT更能有效地利用，是新生儿最佳的静脉脂肪乳剂。新生儿推荐开始剂量为0.5～ 1.0g/（kg·d），以0.5～1.0g/（kg·d）速度逐渐增至3.0g/（kg·d），最大不超过4.0g/（kg·d）。脂肪摄入过多会引起脂肪沉积，甚至脂肪超负荷综合征：表现为发热、白细胞增高、头痛、呕吐、心律不齐、贫血、血小板减少、自发性出血、凝血酶原时间延长、肝功能损害、肾功能损害、代谢性酸中毒、DIC等。为减少其并发症的发生，脂肪乳剂输注速度应不大于0.15g/（kg·h），使用时还应注意监测相关指标，若患儿有严重感染、出血倾向、凝血功能障碍、血清非结合胆红素超过170µmol/L、血清甘油三酯超过200～300mg/dl时，脂肪乳剂应减量或停用。

葡萄糖摄入与脂肪利用存在负线性关系，过多的葡萄糖摄入会引起脂肪沉积、肝脏损害、CO₂生成过多、自由基介导的脂质过氧化等问题，因此建议围术期新生儿葡萄糖摄入量应小于静息能量代谢值，约15～18g/（kg·d）。经外周静脉肠外营养时葡萄糖浓度应不高于12.5%，浓度过高会引起血栓性静脉炎。推荐葡萄糖静脉输注速度：早产儿起始4～6mg/（kg·min），增加1～2mg/（kg·min），最大12～14mg/（kg·min）。足月儿起始6～8mg/ （kg·min），增加1～2mg/（kg·min），最大12～13mg/（kg·min）。婴儿/儿童起始6～8mg/（kg·min），增加2～4mg/（kg·min），最高12～13mg/（kg·min）。危重症最高5mg/（kg·min）。使用过程中注意监测血糖，使其维持在正常范围内。

是人体代谢过程中的重要辅酶，参与蛋白质、脂肪和糖代谢调节。全肠外营养时由于不能由肠内得到维生素，必须在每天的静脉营养液中供给；根据我国营养学会及美国医学会营养指导组推荐，静脉营养时需补充的维生素包括4种脂溶性维生素（A、D、E、K）和9种水溶性维生素（B₁、B₂、B₆、B₁₂、C、烟酸、叶酸、泛酸和生物素）。

维生素制剂有维他利匹特（脂溶性维生素）、水乐维他（水溶性维生素），小儿1ml/（kg·d）可满足每天所需要的维生素需要量。

微量元素对于正常代谢及功能活动是必需的。在疾病状态下，往往有微量元素的过度丢失、摄入减少。因此，在静脉营养液中补充适量的微量元素应视为常规。电解质（Na⁺、K⁺、Cl^-、Ca²⁺、P^3-、Mg²⁺）按相应推荐摄入量可满足生理需要，同时应定期监测其水平，合理补充。可选用儿科专用的多种微量元素电解质混合制剂。目前尚缺乏危重新生儿微量元素需求的研究，因此建议临床医师在实际工作中应注意患儿是否有微量元素缺乏的表现，及时监测，个体化补充。

适用于无法行中心静脉置管，仅需补充部分营养，短期肠外营养（<2周）者。经外周静脉输入的肠外营养液渗透压不宜超过900mOsm/L，葡萄糖浓度应<12.5%，氨基酸浓度应<3.5%。

适用于每天肠外营养量巨大，需输入较高渗透压肠外营养液且长期（>2周）应用肠外营养支持者。包括经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）、经中心静脉置管（CVC）及经脐静脉置管。其中，经PICC或CVC葡萄糖浓度可达15%～25%，氨基酸浓度可达5%～6%，经脐静脉置管葡萄糖浓度应<15%。经外周中心静脉置管（PICC）以其独特的优势（留置时间长、减少穿刺次数、并发症发生率较低等）在儿科临床尤其新生儿科应用最为广泛，经脐静脉置管仅应用于新生儿。

各种营养素（氨基酸、脂肪乳、葡萄糖及其他）分别储存，单瓶平行或先后输注。适用于不具备无菌配制条件的单位。因工作量相对大，易出现血糖、电解质紊乱，不利于营养素充分利用。

所有肠外养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。配置好的全合一营养液现配现用，或避光置于4℃冰箱保存。用输液泵或输液调节器保证输液速度，营养液应在16～24小时内均匀输入。肠外营养液中避免加入其他药物。

有减少污染机会，提高营养支持效果，如氨基酸与非蛋白热源同时输入可提高氮的利用，利于蛋白质合成，减少并发症，如高血糖及肝损害等，简化操作、便于护理。

1） 电解质溶液、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或（和）氨基酸溶液。

2） 脂溶性维生素注入脂肪乳剂。

3） 将上述两种溶液分别混匀后混合。

4） 轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。

了解营养素的利用情况，肠外营养的治疗效果及监测不良反应，以便及时调整TPN。

患儿的精神反应、食欲、大小便情况、体温、皮肤（黄疸及出血点）、体重、身长、上臂围及皮下脂肪，主要器官如心、脑、肺、肝、肾脏检查。

主要检测患儿葡萄糖、脂肪、氨基酸代谢的相关指标，包括血pH、血糖、血氨、胆固醇、甘油三酯、血肌酐、尿素氮、血浆蛋白、前白蛋白、电解质、肝功能、碱性磷酸酶、血清总胆红素、结合胆红素等。为了解患者对输入的脂肪乳剂是否耐受，可进行脂肪廓清试验：在停止静脉营养输注6小时后取1ml静脉血，离心1200～1500r/min，观察上清液，若呈乳糜色提示患者不能很好地清除脂肪乳剂。

主要指中心静脉插管造成的血管、心包及胸膜损伤，空气栓塞，静脉栓塞及静脉炎等。

是中心静脉插管最常见的并发症，常由于导管包括输液装置污染造成或没有严格执行无菌操作规程所致。

肠外营养液中输入的葡萄糖要适量，葡萄糖浓度不要太高，输注速度不可太快，否则会产生高血糖、高渗性利尿，甚至高血糖性昏迷。一旦发生，应停止肠外营养或静脉滴注低剂量胰岛素治疗高血糖。

脂肪乳剂用量过大或输注速度过快时可引起高脂血症，进而出现脂肪超负荷综合征。故使用脂肪乳剂应从小剂量开始逐渐增加。

氨基酸偏大或氨基酸配方不合理时可产生高氨血症，给肝脏和脑的发育带来损害。

多见于早产儿，体重越低、使用TPN的时间越长发生率越高；多于TPN 2周后发生。其临床表现包括黄疸、肝增大、直接胆红素升高、碱性磷酸酶升高、ALT升高。一旦发生胆汁淤积症应尽量减少肠外营养，逐步过渡到肠内营养。

主要与肠外营养时电解质的补充不适当有关。TPN时往往忽略补磷，因而低磷血症较为常见，表现为口周和末梢感觉异常，嗜睡，发音困难，软弱无力，呼吸不正常。及时补充磷制剂“格林福斯”可纠正低磷血症。

（1） 心血管功能紊乱。

（2） 严重代谢紊乱。

（3） 高胆红素血症。

（4） 肠外营养并发症的危险性大于益处者。

（5） 原发病需急诊手术者。

能接受75%以上的胃肠喂养量。

能接受2/3以上的胃肠喂养量。

尽管肠外营养对各种无法实施肠内营养的危重患儿具有积极有效的辅助治疗作用，是人类对疾病治疗过程中重要的进步，但长期进行肠外营养，可导致胃肠道功能衰退及发生各种并发症。因此，应尽早经口喂养，缩短肠外营养时间，尽早达到全肠内营养。值得注意的是，从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，不能骤然停止，否则将会加重肠道负担而不利于恢复。这种过渡大致可分为4个阶段：①肠外营养与管饲结合；②单纯管饲；③管饲与经口摄食结合；④正常肠内营养，即应逐渐过渡到肠内营养以使肠上皮细胞得到适应。当能开始耐受肠内喂养时，先采用低浓度，缓速输注要素肠内营养制剂或非要素肠内营养制剂，监测水、电解质平衡及能量、营养素摄入量（包括肠外与肠内），逐渐增加肠内营养量而降低肠外营养量，直至肠内营养能满足代谢需要时，才完全停止肠外营养，恢复至正常肠内营养。总之，临床医师应根据疾病的性质、患儿的状态，掌握肠外营养的适应证，制订个体化、可操作性强的营养治疗策略，同时尽量避免营养支持的并发症，达到最佳营养目标。

（陈平洋）

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