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第二节 终末期治疗
病例摘要
患者女，27岁，已婚。因“孕1产0，孕37周，头位先兆临产，双角子宫”入院。查体：体温36.4℃，呼吸20次/分，脉搏90次/分，血压121/77mmHg。产科检查：胎心142次/分，宫缩不规则，胎膜未破。在腰硬联合麻醉下行经腹子宫下段剖宫产术。助娩一女活婴，胎盘胎膜自娩完整。探查子宫腔触及纵隔，宫缩差，予以缩宫素、卡前列素氨丁三醇宫体注射。术毕返回病房，2小时后阴道流血明显增多，给予米索前列醇片、催产素，效果欠佳。约30分钟后产妇意识淡漠，呼吸浅促，测血压：78/50mmHg，呼吸：30次/分，脉搏：130次/分，按压宫底，阴道有持续暗红色不凝血流出。考虑：失血性休克，羊水栓塞？在全身麻醉下行子宫次全切术，但患者在手术期间出现心搏骤停，给予心肺复苏成功，术后转入ICU。
患者入ICU查体：体温35℃，窦性心律，心率157次/分，大剂量去甲肾上腺素针维持下血压：76/41mmHg，气管插管机械辅助通气，重度贫血貌，双侧瞳孔等大等圆5mm，对光反射消失，两肺呼吸音清，盆腔引流管及切口引流管有鲜红色血性液体引出，腹部切口、右股静脉置管处渗血明显。
患者入ICU 2天后病情评估：GCS评分3分，双侧瞳孔等大等圆8mm，对光反射消失，气管插管，机械通气辅助通气，无自主呼吸。
【问题1】 根据患者的病情，除了入ICU前的诊断，目前患者的脏器功能处于什么状态？
根据患者的病情发展过程、临床表现、生命体征的监测以及实验室检查结果，高度怀疑存在多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。
思路1：患者为产妇，既往身体健康，双角子宫，剖宫产后子宫收缩无力，导致产后大出血，失血性休克，心搏骤停。入ICU后，患者低血压、机械通气、低氧血症、昏迷、无尿、消化道出血、凝血功能障碍、肝酶明显增高、代谢性酸中毒、体温不升，存在多个器官功能受损的表现。
思路2：MODS临床表现的个体差异很大，不同的器官功能损害，不同的阶段都有其典型的临床特征。预后主要决定于器官受伤数目及其严重程度。该患者受损的器官有中枢神经系统、循环系统、呼吸系统、血液系统、肾脏、胃肠道，且受损严重。
知识点
MODS的临床分期和特征
续表
思路3：一旦发生MODS，除采取一般的治疗措施外，还应针对不同器官功能障碍采取不同的脏器支持手段。在积极治疗原发病的基础上，如出现ARDS，则进行机械辅助通气；如出现肾功能障碍，则给予CRRT治疗等。
【问题2】 根据患者的病程，判断目前患者处于疾病的哪个阶段？
根据患者各器官的临床监测指标和实验室指标，按照MODS的临床分期，以及综合治疗效果，患者应处于病程的终末期状态。
【问题3】 确定为疾病终末期后，下一步选择哪种治疗方案？
根据最后的评估结果，判定患者病程为终末期后，下一步应选择姑息/限制治疗方案。
知识点
根据患者预后选择治疗方法，将治疗分为4级：①积极治疗；②积极治疗但每天评估病情；③选择性地限制生命抢救治疗；④停止全部治疗。
思路1：终末期姑息/限制治疗的目的是为了满足患者和医护人员生理、心理、社会以及实践需求，原则是使症状得到改善和缓解痛苦。即对那些完全没有治疗价值的患者终止继续治疗，如气管插管、机械通气、循环支持、血液净化等，即放弃以心肺复苏为主的措施。姑息治疗应首先评价进一步的治疗（如抗肿瘤治疗）有无风险、能否获益、痛苦程度如何等，了解患者对治疗效果和生存的期望值，评估家庭及社会环境对治疗的支持程度，然后判断患者生存期的计算单位（年、月、周或者天），依此来制订姑息治疗的方案和措施。患者及家属选择放弃治疗、放弃心肺复苏或居家死亡都是符合姑息医学观点的，应予以支持。
对ICU中处于生命终末期的患者，先进的生命支持技术只能维持其生命体征，延长存活时间，但无法保证其生活质量。因此，医疗团队应慎重探讨进一步的积极治疗是否给疾病带来逆转的可能，是否能改善预后，并将病情与家属进行深入沟通。
知识点
对于终末期患者，“治愈”已是不切实际的目标，提高生存质量比不惜一切代价延长生命更为重要，使患者及家属明确治疗的目的不是延长生命，而是在剩下的时间里生存得无痛苦和有意义。
当患者或家属要求进行或撤停某种治疗措施时，医生应该诚实而详细全面地向其交代治疗的益处和风险性，并且应经过讨论后达成一致意见，讨论是必须的程序。临床医生既不应该完全听从患者或家属的要求，也不能主观地决定患者的治疗方案。
思路2：确定患者的限制治疗方案：不予CRRT治疗，不做心肺复苏，停止输注血制品，限制补液，维持目前的机械辅助通气、血管活性药物治疗，不做进一步的其他有创伤的治疗，减轻痛苦。
推荐1 对于重症终末期患者，临床医师应定期评估患者的疼痛、呼吸困难和抑郁情况。
推荐2 对于重症终末期患者，临床医师应采用已证实有效的方法管理疼痛。对于癌症患者，这些方法包括应用非类固醇类抗炎药、阿片类药物和双膦酸盐类药物。
推荐3 对于重症终末期患者，临床医师应采用已证实有效的方法管理呼吸困难，包括对于治疗无效的患者使用阿片类药物、用氧疗短期缓解低氧血症。
推荐4 对于重症终末期患者，临床医师应该采用已证实有效的方法管理抑郁症。对于癌症患者，这些方法包括三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制药治疗或心理干预。
推荐5 临床医师应确保对所有重症患者制订提前护理计划，包括给予提前指导。
【问题4】 根据患者目前的状态，可以行终止治疗吗？
可以。但需向上级医生汇报，多个医生进行讨论，最后与家属协商，必须经过家属的同意。
知识点
由于宗教、经济、文化等方面的差异，对生命支持撤离的认识在世界范围有很大差异。由于我国相关法律不完善，医生无权单方面限制或撤离生命支持治疗，终止治疗必须经过患者或其家属的同意。
（方强）
参考文献
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