上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第一节 脑 死 亡
病例摘要
患者男，59岁。因“车祸致意识不清2小时”入院。头颅CT示：左侧颞叶、顶叶、双侧基底节区多发脑内血肿；脑室内积血，蛛网膜下腔出血；急诊行“开颅去骨瓣减压术+颅内血肿清除术”，术后转入ICU。入ICU时患者体温35.2℃，血压95/45mmHg，心率125次/分，SpO 2 100%，GCS评分：3分，角膜反射消失，双侧瞳孔散大固定，压眶反射消失，咳嗽反射消失，未见头部及肢体自主活动；经口气管插管，呼吸机辅助通气，未见自主呼吸；四肢肌张力正常，双侧巴氏征未引出。应用去甲肾上腺素维持血压，24小时尿量2500ml。
【问题1】 根据患者情况，除入院后确定诊断，目前的可疑诊断是什么？
根据患者现病史、头颅CT和脑功能状态，高度怀疑脑死亡（brain death，BD）。
思路：重型颅脑外伤，急诊颅脑手术后GCS评分仍为3分，高度怀疑脑死亡，应引起重视。
知识点
脑死亡的定义
脑死亡是包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失，即死亡。
脑死亡有别于传统的心肺死亡判定标准，是另一种死亡判定标准。虽然脑死亡仍未立法，但医护人员无论采取何种治疗手段，均不可能逆转或改善脑功能，死亡无法避免。及时实施脑死亡判定，可以节约大量的医疗资源和社会资源。
流行病学调查显示，在中国现阶段，颅脑外伤是引起脑死亡的最常见原因。
知识点
脑死亡的病因
【问题2】 入ICU后，如何尽快明确脑死亡的病因？
脑死亡判定前，必须要排除各种原因的可逆性昏迷。
思路1：应去除可能引起昏迷的药物因素，手术患者首先考虑麻醉相关的药物以及此类药物的代谢影响因素，如肝、肾功能状态。
思路2：应去除可能引起昏迷的内环境状态，如严重的电解质及酸碱失衡。
思路3：应去除可能引起昏迷的其他因素，如低温、糖代谢异常。
知识点
排除各种原因的可逆性昏迷
1.急性中毒 如一氧化碳中毒、乙醇中毒、镇静催眠药物中毒、麻醉药物中毒、抗精神病药物中毒、肌肉松弛药物中毒等。
2.低温（膀胱温度或肛温≤32℃）。
3.严重电解质及酸碱平衡紊乱。
4.严重代谢及内分泌功能障碍 如肝性脑病、尿毒症性脑病、低血糖或高血糖性脑病等。
【问题3】 入ICU后，应进行哪些紧急处置？为什么？
1.进行心电监护、血流动力学监测，完善必要的化验检查。尽早发现并评估生命体征变化，方便滴定式治疗。
2.机械通气、液体复苏、抗休克治疗、预防应激性溃疡、防治感染等处理，补液前应该对患者的容量状态进行评估。
3.与家属进行病情沟通。
思路1：必须要及时地发现重症患者的生命体征及病情变化，监测是尽早发现这些变化的最主要手段。
知识点
重症患者的监测
监测需要实时、持续、动态地进行，包括心电监护、血流动力学监测（如CVP、ABP）、呼吸力学监测，也包括动态的化验检查、体格检查等。
思路2：重症患者的生命维持需要有强有力的支持手段，不同的系统支持方式不同，但在应用之前应该对病情进行认真、详细的评估，尤其是原发疾病是否可逆，以便明确生命支持的必要性。
知识点
重症患者的生命支持手段
1.呼吸衰竭应用机械通气。
2.循环衰竭可应用血管活性药物、正性肌力药物、容量管理。
3.呼吸及循环衰竭可应用ECMO。
4.肾衰竭可应用持续肾脏替代治疗。
5.肝功能衰竭可应用人工肝。
思路3：重型颅脑外伤的患者，存在较大的死亡风险，患者入ICU后向家属交代病情时，重点需要说明的情况有哪些？
1.可能合并有其他部位及脏器严重的损伤，需要进一步检查发现。
2.由于脑组织受到严重的损伤，脑功能损害明显，可能处于永久的昏迷状态。
3.如果患者脑功能基本丧失，就可能出现脑死亡状态，脑死亡也是一种死亡判定标准。
4.由于脑功能的明显损害，容易出现血流动力学不稳定、内环境紊乱，随时可能出现不可逆的心跳停止。
入ICU治疗6小时后的情况
患者在ICU用机械通气辅助呼吸，予以监测、升压、保温、预防应激性溃疡、防治感染及对症支持处理。6小时后，患者仍处于深昏迷状态，体温38.0℃，血压125/58mmHg，心率84次/分，SpO 2 100%。GCS评分：3分，未见头部及四肢的活动。双侧瞳孔对光反射消失、角膜反射消失、压眶反射消失、咳嗽反射消失，呼吸机显示患者无自主呼吸。
复查头颅CT示：左侧开颅术后复查见左侧颞叶、顶叶，双侧基底节区多发脑内血肿及广泛脑肿胀；脑室内积血，蛛网膜下腔出血。
血气分析：pH 7.39，PaCO 2 38mmHg，PaO 2 216mmHg，BE 1.3mmol/L，乳酸 0.9mmol/L。
【问题1】 脑死亡判定的时机如何选择？
患者昏迷原因明确，为重型颅脑外伤；已处于深昏迷状态，且GCS评分3分；排除了可逆性昏迷的因素；通过呼吸机初步判定患者无自主呼吸，可以开始进行脑死亡判定。
【问题2】 何为脑死亡的判定标准？
脑死亡的判定标准包括几个方面，先决条件、临床判定、确认试验、需要间隔至少12小时的两次判定，如结果均符合脑死亡判定标准，则可判定为脑死亡。
1.判定的先决条件 昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷。
2.临床判定 深昏迷；脑干反射消失；无自主呼吸，靠呼吸机维持通气，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸。以上3项临床判定必须全部具备。
3.确认试验 短潜伏期体感诱发电位（short-latency somatosensory evoked potential，SLSEP）：正中神经SLSEP显示双侧N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失；脑电图：脑电图显示电静息；经颅多普勒超声（transcranial doppler，TCD）：TCD显示颅内前循环和后循环血流呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失。以上3项确认试验至少具备2项。
4.判定时间 临床判定和确认试验结果均符合脑死亡判定标准者可首次判定为脑死亡。首次判定12小时后再次复查，结果仍符合脑死亡判定标准者，方可最终确认为脑死亡。
【问题3】 脑死亡临床判定有哪几个方面？有哪些注意事项？
临床判定包括明确病因、判定深昏迷状态、脑干反射检查及无自主呼吸判定。
临床判定的注意点
1.深昏迷状态，GCS评分必须为3分；不应有去大脑强直、去皮质强直和痉挛发作。
2.可存在脊髓反射和（或）脊髓自动反射。脊髓反射包括各种深反射和病理反射，而脊髓自动反射大多与刺激部位相关。不应有肢体自发动作。
3.脑干反射检查包括5项，必须全部消失：①瞳孔对光反射；②角膜反射；③头眼反射；④前庭眼反射；⑤咳嗽反射。
无自主呼吸通过自主呼吸激发试验验证，同时肉眼观察胸、腹部有无呼吸运动。
【问题4】 如何进行自主呼吸激发试验？
进行自主呼吸激发试验，必须做好充分的准备，包括心电监护及血流动力学监测，确保安全进行。一些心肺功能较差的患者在脱离呼吸机时缺乏安全保障，无法实施自主呼吸激发试验。
自主呼吸激发试验的方法与判定：
1.脱离呼吸机8～10分钟。
2.脱离呼吸机后即刻将输氧导管通过人工气道置于隆突水平，输入100%氧气6L/min。
3.密切观察胸、腹部有无呼吸运动。
4.脱离呼吸机8～10分钟，抽取动脉血检测PaCO 2，恢复机械通气。
5.结果判定 PaCO 2≥60mmHg或PaCO 2超过原有水平20mmHg，仍无呼吸运动，即可判定无自主呼吸。
6.自主呼吸激发试验过程中如出现明显的血氧饱和度下降、血压下降、心率减慢以及心律失常等，此时须即刻终止试验，并宣告本次试验失败。
知识点
自主呼吸激发试验的先决条件
1.膀胱温度或肛温≥36.5℃ 如体温低于这一标准，应予升温。
2.收缩压≥90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或平均动脉压≥60mmHg 如血压低于这一标准，应予升压药物。
3.动脉氧分压（PaO 2）≥200mmHg 如PaO 2低于这一标准，可吸入100%氧气10～15分钟。PaCO 2 35～45mmHg。如PaCO 2低于这一标准，可减少每分钟通气量。慢性二氧化碳潴留者PaCO 2可大于45mmHg。
【问题5】 如何选择确认试验进行判定？
可选择以下3项中的至少2项，短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）、脑电图、经颅多普勒超声（TCD）。
确认试验的优选顺序依次为SLSEP、脑电图、TCD。
确认试验中至少需2项符合脑死亡判定。
入ICU治疗18小时后的情况
患者继续机械通气辅助，用升压药维持血压，仍处于深昏迷状态，体温38.0℃，血压125/45mmHg，心率 84次 /分，SpO 2 100%。
血常规：WBC 11×10 9/L，Hb 113g/L，PLT 104×10 9/L。
血糖：9.1mmol/L。
血气分析：pH 7.35，PaCO 2 43mmHg，PaO 2 128mmHg，BE -1.6mmol/L，乳酸 0.8mmol/L。
临床检查提示患者处于深昏迷状态，GCS评分3分，未见头部及四肢的活动。双侧瞳孔对光反射消失，角膜反射消失，压眶反射消失，咳嗽反射消失。呼吸机显示患者无自主呼吸。
【问题1】 间隔多少时间后再次复查脑死亡判定？
12小时或以上。
【问题2】 脑死亡判定人员有何要求？
实施脑死亡判定的医师至少2名，并要求为从事临床工作5年以上的执业医师。
（方强）
参考文献
1.国家卫生和计划生育委员会脑损伤质控评价中心.脑死亡判定标准与技术规范（成人质控版）.中华神经科杂志，2013，46（9）：637-640.
2.Eelco Wijdicks，Panayiotis Varelas，Gary Gronseth，et al.Evidence-based guideline update：determining brain death in adults：report of the quality standards subcommittee of the American academy of neurology.Neurology，2010，74：1911-1918.
3.卫生部脑死亡判定标准起草小组.脑死亡判定标准（成人）（修订稿）.中国脑血管病杂志，2009，6（4）：220.
4.卫生部脑死亡判定标准起草小组.脑死亡判定技术规范（成人）（修订稿）.中国脑血管病杂志，2009，6（4）：220-224.