12　心脏summit区的解剖及室早特点

特发性室性早搏（简称室早）主要起源于右室流出道（right ventricular outflow，RVOT）或左室流出道（left ventricular outflow，LVOT），而少数室早起源于左室最高位，即左室出口部外侧部位，距离冠状动脉较近且部分区域表面覆盖厚脂肪组织，称为心脏summit区。该区域位于左室出口部外侧，距冠状动脉较近，且部分位置表面覆盖厚脂肪层，此处室早的消融不仅风险大而且消融导管难以到达，其消融治疗仍是电生理界的挑战。

狭义的心脏summit是心外膜部为左冠状动脉回旋支、前降支和心大静脉（great cardiac vein，GCV）形成的心外膜三角形区域，而根据室早消融部位又可将心脏summit区广义的定为此附近的一个区域，包括心外膜的GCV／前室间静脉（anterior interventricular vein，AIV）区、左冠窦（left coronary cusp，LCC）、心内膜的主动脉窦-二尖瓣连接处（aortomitral continuity，AMC）及RVOT后部（图2-12-1）。各部位虽邻近且同属于summit区，但对于不同位置起源的室早，消融策略（导管的选择及进入途径等）也不尽相同，若术前可通过体表心电图进行较为精确的定位，判断其起源的可能性，则对手术策略的选择具有一定的指导意义。

一　心外膜summit区（GCV/AIV区）

心外膜summit为位于左室上部、由左前降支和左回旋支包绕的区域，由McAlpine于1974年首次提出。由于该区域位于左室，毗邻GCV尾部和AIV起始部，在左室流出道（left ventricular outflow，LVOT）和RVOT交汇处，因胚胎时期的发育或应力作用，为心律失常潜在发生部位。

当室早起源于心外膜时，激动初始传导相对缓慢，故QRS波起始部亦偏缓，即形成“假δ波”。有学者提出，当QRS上升支出现假δ波（＞34毫秒）、QRS波群增宽（＞198毫秒）和V2导联类本位屈折时间增加（＞85毫秒）时，可初步判断室早起源于心外膜，另外，有报道称，从QRS起始部到顶峰所需时间大于整个QRS时限（即最大折转指数，maximum def l ection index，MDI）的一半以上（＞0.55）也提示室早起源于心外膜。

心外膜起源于GCV／AIV区的室早常表现为左束支阻滞图形，胸前移行导联较早，V1导联呈rS或QS型，V6导联呈R型，Ⅰ导联呈rS型。尽管也有学者发现Ⅰ导联常表现为r波或无R波可见于GCV／AIV、AMC或LCC室早，但AMC室早的QaVL／QaVR小于GCV／AIV室早的QaVL／QaVR，LCC室早的V5或V6导联可见S波，GCV／AIV室早的RS间期（QRS波起始至S波谷底间期）及MDI均大于LCC和AMC。有研究表明，RS间期＞121毫秒和MDI＞0.55对预测室早起源于GCV／AIV的具有较高价值，其灵敏度均为67%，特异度分别为69%和82%。

GCV将心外膜summit区分为上部和下部，上部邻近冠状动脉且覆盖心外膜脂肪组织，故也称为消融不可到达区域，而下部则为心外膜导管消融可能到达区域（图2-12-2）。由此，该区域的室早可分为起源于可到达区室早、不可到达区室早以及GCV或AIV内的室早。有学者对心外膜summit区的室早心电图进行了分析比较，发现通过判断是否伴右束支阻滞（right bundle branch block，RBBB）图形、移行导联位置、RⅢ／RⅡ、QaVL／QaVR和V6导联出现S波，可更为精确地推测室早的起源部位：右束支阻滞图形见于所有起源于可到达区的室早和大部分（73.7%）起源于GCV或AIV内的室早，而起源于不可到达区的室早却无此表现；室早移行早于V1导联者在起源于可到达区、GCV或AIV内的室早多见，而未见于起源于不可到达区的室早；起源于可到达区室早的RⅢ／RⅡ和QaVL／QaVR均大于起源于GCV或AIV内的室早和不可到达区室早。右束支阻滞图形、移行在V1导联之前、QaVL／QaVR＞1.1和V5或V6导联出现S波，可有效预测室早起源是否可在GCV或AIV内和可到达区被消融，其敏感性和特异性均在70%以上，而后三者的特异性更是达到了100%。也有研究表明QaVL／QaVR＞1.4、RⅢ／RⅡ＞1.1、MDI＞0.6提示室早起源于不可到达区。

针对起源于心外膜的室早，最常见的方法是导管通过冠状静脉系统（GCV／AIV）消融或经剑突进入心包腔消融，而GCV／AIV更为首选途径。Steven等对14例起源于心外膜summit的室早在GCV内标测并消融，其中6例（42.8%）消融成功，4例（28.6%）消融后未能成功消除室早，4例（28.6%）因距离冠状动脉太近而未进行消融，消融成功的6例患者在随访中仅有1例（16.7%）复发。

Yamada等对27例起源于心外膜summit的室早消融治疗时，当心内膜消融无效或GCV／AIV激动早于心内膜面时，则考虑应用心外膜导管消融。当GCV／AIV内早于QRS起始20毫秒以上且起搏标测与室早形态几乎相同时，在GCV／AIV中进行消融（20～30W，＜40℃，图2-12-3），当消融无效或不符合上述条件时，进行经剑突心外膜标测消融（30～40W，＜40℃，图2-12-4）。结果显示，27例患者中最早标测到激动有19例（70.4%）在GCV／AIV内（14例消融成功）、4例（14.8%）在可到达区（均消融成功）、4例（14.8%）在不可到达区。如果在GCV／AIV起搏时下壁导联R波低于室早时R波，则提示室早起源于心外膜summit不可到达区。

通过冠状窦建立GCV的三维电解剖模型，当GCV难以到达时，可通过灌注导管注入造影剂确定冠状窦走向以协助导管进入GCV。在心外膜消融过程中，为防止损伤冠脉，应时刻（如每15秒）进行左冠脉造影，以确定导管与冠脉的位置从而减少消融时损伤冠脉的风险，当距离小于5mm时不进行心外膜消融。虽然心外膜不可到达区毗邻冠状动脉，但有时在连续冠脉造影监测冠脉的情况下，仍可对不可到达区域进行适度消融，对于部分患者同样可达到良好治疗效果。

二　AMC区

AMC是指由左冠窦、无冠窦和二尖瓣前叶围成的三角纤维区域，由室间隔和前壁包绕（图2-12-5）。AMC处的细胞组织学及电生理特性与房室结区域细胞相似，是公认的潜在致心律失常区域。

AMC室早表现为V1导联呈qR型，V6导联呈R型，Ⅰ导联呈R或Rs型。由于左纤维三角区域的初始除极向量向左，因此V1导联呈qR型，为其最具特征性的心电图表现。但根据三角的具体位置及范围，室早有时可能并不出现此特征，而是胸前导联QRS波群主波呈一致正向的RBBB型且V6导联无S波。Yamada等发现，50%的AMC室早的V1导联呈qR型；V5或V6导联有S波，而这两个导联均无S波，倾向于室早起源于LCC或GCV／AIV。有学者发现，AMC室早除上述表现外，还具有QRS波时间较短、下壁导联（以Ⅱ导联显著）出现高R波的特点。如上所述，既往对AMC室早心电图的研究结果并不完全相同，而Chen等通过将AMC分为前部和中部，在一定程度上解释了这些差异。他们发现起源于AMC前部者，QRS波群呈左束支阻滞，胸前移行导联≤V2导联；而起源于AMC中部者，QRS波群则呈右束支阻滞图形。

虽然导管可以通过经主动脉弓路径顺利到达位于左冠窦左下方的此区域，但是维持导管在AMC处位置和贴靠力的稳定性依旧是一个挑战，因为伴随每个心动周期主动脉瓣的开闭和血流的快速流动会引起导管的明显移动。为了保持消融导管的稳定，通常将导管进入左室后大幅打弯并向后牵拉以使导管的弯曲部位紧紧靠到左室的基底前壁，达到让消融电极靠在AMC的目的。在这个位置，导管尖端常易滑动出入主动脉窦区域，因此其在AMC记录到的心内电图可能间断性的发生变化（即导管在左冠窦或右冠窦记录）。

三　LCC区

虽然心外膜summit可经GCV／AIV或经心包穿刺心外膜消融，但冠状静脉系统存在导管难以到达靶点、阻抗高、易损伤冠状动脉（消融靶点距离冠状动脉＜5mm）的缺陷，而经心外膜途径也存在心包穿刺相关风险、导管稳定性差、易损伤冠状动脉及脂肪组织阻碍能量传递的局限。因此对于有的患者可尝试将临近部位作为消融靶点，另外，也有研究发现虽然有时在GCV／AIV处标测到“最早”激动，但并不意味着此处为真正的最早激动处，实际最早激动点可能在其附近，而主动脉根部位于心脏的中央区，心外膜summit区就位于主动脉根部的前上部位，因此其比邻的部位包括LCC和左室心内膜（LCC瓣下）应予以重视。

研究发现，起源于主动脉窦内的室早以LCC室早最常见，因LCC内心肌纤维更为多见，所以更易出现触发激动。解剖结构上显示，LCC可能同时接触到左室出口部心肌的心内膜和心外膜处，此处消融可能会消除起源于此处心内膜和心外膜的室早，故其是心脏summit区室早消融的重要部位。

LCC室早的心电图表现为移行导联较早（≤V2导联），且V1或V2导联R波宽大，下壁导联出现高R波，Ⅰ导联有S波，V5、V6导联无S波。但也有研究表明，LCC室早呈左束支阻滞图形，V1导联呈rS或RS型，V6导联呈R型，Ⅰ导联呈rS型，或V1导联表现为带有切迹的M或W型，Ⅰ导联呈QS或RS型。此外，Ouyang等发现，如V1或V3导联R波时限≥QRS波时限的50%且R／S≥30%，也倾向于室早起源于LCC。

Ablularach等对16例心脏summit区室早标测消融中发现，9例（56%）在LCC和（或）LCC下消融成功，并通过比较解剖结构和心电图发现，当LCC最早激动点距离AIV或GVC最早激动点的距离＜13.5mm，且心电图表现为QaVL／QaVR＜1.45，尝试在LCC或LCC下心内膜可能会消融成功。

在消融主动脉窦下方起源的室早时，有学者建议经房间隔穿刺途径更利于消融实施，因为经主动脉弓逆行具有以下两个缺点：①主动脉瓣叶可限制导管操作；②主动脉瓣叶随心搏的摆动会影响导管的稳定贴靠，使得导管进入LVOT相对困难，尤其是到达左右主动脉窦下，而通过房间隔使导管呈反S形更容易进入主动脉窦下的LVOT前上部，顺时针或逆时针操作可使导管朝向RCC或LCC（图2-12-6）。Ouyang等通过此方法，对16例起源LCC下的室早经穿间隔前行途径导管反S形达到消融靶点进行成功消融，平均消融靶点位于LCC下（7.4±3.5）mm处，并发现此处LCC瓣下消融成功的室早常具有左束支阻滞图形且胸前导联移行偏早。

有的心脏summit区室早由于跨壁折返、多出口等原因，可能导致最早激动点起搏标测起搏图形多变。Kimura等对1例起源于summit室早的患者标测中发现在LCC起搏可见出现两种形态QRS波，其中一种与室早形态相同，而在GCV远端起搏标测图形只有一种且与室早形态近乎相同（图2-12-7），此处放电消融可成功抑制室早，但停止消融后室早再发，于是尝试在LCC消融并成功消除室早未再复发。

四　RVOT后部

RVOT是特发性室早最常见的起源部位，而RVOT间隔后部接近左冠窦，同属心脏summit区。RVOT室早心电图的典型表现为左束支阻滞图形，伴有额面QRS电轴向下，aVL、aVR导联QRS波群呈QS型。而RVOT间隔部起源室早的QRS更窄，胸前导联移行更早（V3导联或早于V3导联），下壁导联R波振幅更大。RVOT后部起源的室早由于其除极向量向左，Ⅰ导联可表现为正向波；需要强调的是，肢体导联电极必须正确放置，以免因其错放于胸壁而非肩膀和四肢而导致Ⅰ导联向量方向颠倒。

对于移行导联在V3导联的室早，临床上常难以判断其究竟起源于LVOT还是RVOT。Betensky等发现了一种新指标，即V2导联移行率，用以鉴别室早的真正起源。V2导联移行率=［V2导联室早时R／（R+S）÷V2导联窦律下R／（R+S）］。以V2导联移行率≥0.6预测为LVOT的准确率为91%；以室早移行导联晚于窦律移行导联来排除LVOT的准确率为100%。

Frankel等首次对2例起源于左室心外膜summit区的室早患者在RVOT后部消融并成功消除室早（图2-12-8）。其中1例室早呈右束支传导阻滞图形，电轴右偏，分别在AVI、LCC、左心室内进行激动标测，提示最早激动位于AIV（提前体表QRS波25毫秒），但冠脉造影显示此处临近LAD。对AIV中尝试低能量消融，并不能抑制室早，而LCC中激动晚于AIV中5毫秒，两者的距离为15mm，在LCC中消融仍旧无效，在左室内标测到最早激动晚于AIV 10毫秒，此处消融可使室早减少，但停止消融后室早即刻恢复。但在RVOT标测时发现RVOT间隔的最左侧处激动晚于AVI仅2毫秒，两者距离9mm，虽然此处起搏标测并不吻合，但消融时仅4秒室早就消融，随访2.5年未复发。另1例，室早呈左束支阻滞图形，额面电轴向下，移行于V3导联，AIV处起搏完全吻合，因邻近LAD不能消融，而RVOT间隔最左处起搏标测并不完全吻合，但尝试在室早时RVOT最早激动处（距AIV最早激动8mm）消融，室早消失。

在RVOT中应尽可能的使导管靠左使其与AIV距离最小化，左前斜和心内超声可协助判断最佳位点，如果激动和起搏标测只轻度异于GCV／AIV且解剖距离到最小（＜10mm），可尝试进行消融。术中在追求与AIV最小距离的同时应注意导管与LAD的距离，RVOT与LAD最小距离仅为2mm（肺动脉瓣下2～3cm处），因此在消融时可通过右前斜位选择尽量RVOT中相对偏高的位置。

心脏summit区的室早有其特殊性，消融涉及多个解剖部位，包括心外膜及心内膜各处，心电图是判断其起源的简单而重要的工具。不同部位起源的室早，其心电图表现相似却有不同（图2-12-9）。由于心脏summit区位置特殊，导管消融操作难度大，消融治疗心脏summit区室早时，从心内膜和心外膜进行详尽的标测对确定消融靶点具有重要意义。因此熟知该区域的解剖结构及心电图表现能够帮助术前推断室早相对更为精确的起源部位，对导管消融有一定的临床指导价值。

（张树龙　孙源君）

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