9　室早增加脑卒中风险

缺血性卒中（简称卒中）是重要的致残、致死性原因，严重威胁人类健康，而心脑关联密切，引起栓塞性卒中的栓子多数来源于心脏。目前关于卒中的心源性危险因素包括心房颤动、瓣膜性心脏病、心力衰竭、心肌梗死等。而近期研究发现，室性早搏（简称室早）可能是卒中的又一危险因素。

室早是一种常见的心律失常，40%的室早不伴有器质性心脏病，此类室早称为特发性室早，最初特发性室早被认为是单纯的“良性”表现，而随着研究的深入，发现其可以引起心率、血压、每搏输出量、心室充盈量及心室收缩力的改变，且随着室早负荷的增加会引起心肌重构。并且目前发现，这种“良性病变”的危害可能已经波及心脏以外。

一　室早与卒中关系的临床研究

目前已有报道关于室早与卒中关系方面的研究，结果近乎相同，都证实了室早与卒中具有明显相关性，这也从另一角度表明了这一既往被认为的“良性”心律失常除对心脏本身产生损害外可能还存在其他的不良后果。

1.来自REGARDS研究人群的分析

Agarwal等采用24 460例REGARDS（Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke）研究（美国最大的卒中临床研究之一）人群的数据，研究对象入选时既往均无卒中发生。随访比较室早人群和非室早人群卒中发生率，室早通过常规行心电图检查诊断，共1415例（5.8%）存在室早。研究中卒中定义包括WHO标准及症状持续小于24小时但影像学证实的急性缺血性脑血管病。应用Cox风险模型校正年龄、性别、种族、地域分布、教育程度、血压、吸烟史、糖尿病、左室肥厚、房颤和既往心脏病等因素后分析室早与卒中风险的关系。平均随访6年，591例出现卒中，室早组卒中的发生率高于非室早组（6.7‰／y vs.4.26.7‰／y），风险比为1.38，即室早患者比非室早患者卒中风险高38%（图2-9-1）。

2.来自ARIC研究人群的分析

Agarwal等在2010年报道了室早（通过2分钟心电图诊断）与卒中事件的发生具有相关性，其研究对象来源于大规模（＞14 000例）长期随访（15～17年）的ARIC（Atherosclerosis Risk in Communities Study）研究。其采用14 783例ARIC（Atherosclerosis Risk in Communities Study）研究中人群的数据。入选者均进行了2分钟心电图记录心律情况，根据2分钟室早个数分为4组（单室早组、2～3个室早组、4个及以上室早组），分析比较室早与卒中发生的相关性。899例（6.1%）患者存在室早，室早组平均随访13.8年，非室早组平均随访15.1年。随访过程中729例（4.9%）患者发生卒中，室早组的累积卒中发生率高于非室早组（7.3%vs.4.1%）（图2-9-2）。

该研究校正年龄、性别、种族因素后室早致卒中的风险比为1.4，而对于无高血压和糖尿病的亚组中室早致卒中的风险比为1.72。进一步分析还发现，对于不伴有其他卒中风险（冠心病、高血压、吸烟史、糖尿病）的亚组，是室早引起卒中的风险比上升至2.09。对单室早组、2～3个室早组、4个及以上室早组3个亚组比较发现，3组的卒中风险比分别为1.55、1.51和2.06。对卒中类型分析发现，对于非颈动脉源性脑栓塞（心源性可能性大）性卒中，排除高血压后，室早的所致卒中的风险比高达3.48。

可见室早对不伴有其他卒中危险因素的人群而言，其致卒中的风险性更大，且室早高负荷可能致卒中风险的可能性更高。因此，室早对于卒中低危人群可能具有更高的卒中预测价值。

另也有学者同样对ARIC研究中人群进行了关于早搏和卒中关系的研究，其入选了ARIC研究中14 493例初始无卒中的人群，房性早搏（简称房早）和室早患者分别为717例（4.9%）和793例（5.5%），随访平均13年，共509例患者发生卒中，发现早搏中仅室早是卒中的危险因素，其致卒中的风险比为1.77。但发现在高血压患者中，室早与卒中无明显关系，风险比1.07（95%CI 0.71～1.62），而对于血压正常的患者，室早对卒中的风险比为1.69，仅次于吸烟和糖尿病（风险比分别为1.95和2.97）（表2-9-1）。这可能是因为高血压与室早相关所致，高血压会使发生室早的风险升高23%。再次说明对于相对健康（本研究中指无高血压）的患者而言，室早预测卒中风险的价值可能更高。

二　室早致卒中的机制

1.室早与心室重构

室早导致卒中风险升高的病理生理机制并不完全明确。目前已知室早是心室肌重构的危险因素，室早会导致心率、血压和每搏输出量的改变，同时频发室早也会引起心室舒张功能减低，长期的高负荷室早会引起心肌重构甚至导致心肌病。机制包括：①室早发生时心脏不能有效泵血，可引起血液流速的异常，并可引起心肌缺血；②室早后代偿间歇会导致心室舒张期充盈过度，引起容量负荷升高，激活神经体液机制，并且使Ito、IK1、ICa-L等离子通道功能下降，促进心室肌重构；③室早发生后心室除极顺序改变，复极顺序也随之反转，左右室收缩不同步，心肌张力及耗氧增加。这些都是促进血栓形成的可能因素。另外，室早可能是潜在心脏病变的表现，而这种“未知”病变也可能增加卒中风险。

2.室早与房颤

房颤已证实是卒中的重要危险因素，而有研究表明，室早患者房颤的发生风险会升高。Watanabe等入选63 386例无器质性心脏病的体检人群，随访10年后873例出现房颤，通过多因素分析发现室早是房颤发生的危险因素之一。Agarwal等在校正年龄、性别、种族、吸烟、心率、电解质、冠心病、糖尿病、高血压、血脂等危险因素后同样发现室早可促进房颤的发生（风险比为1.56），其研究发现室早患者中15%发生房颤（图2-9-3），并且此房颤诊断率可能低于实际发生率（无症状房颤或部分阵发性房颤），因此卒中患者中房颤的比例可能更大。但是Agarwal等的研究中校正了房颤因素后仍显示室早和卒中存在关联，这意味着室早导致卒中风险升高可能有房颤从中的参与，但房颤并非全部原因。室早引起房颤发生风险的升高可能与室早时左右室不同步导致房室瓣反流，引起心房压力升高有关。

3.室早与左心耳收缩功能下降

左心耳收缩功能下降可引起左心耳内血流瘀滞而易形成血栓，是卒中的危险因素。既往有研究发现单室起搏（VVI）的房室不同步可导致心房重构，使左心耳收缩功能下降。而有Patel等报道了1例室速消融后室早的18岁患者在随访中脑栓塞事件，栓塞后行经食道超声心动图显示心脏内无血栓，但患者左心耳内血流速度较前下降（30～50cm／s，正常值为50～64cm／s），尤其室早时下降更明显（室早时左心耳排空速度下降50%）。室早引起的房室不同步可导致心房重构和左心耳扩大，因此左心耳收缩功能下降可能是室早和卒中间的“桥梁”之一，另外，若室早治疗后左心耳功能能否恢复还有待进一步研究。

总之，虽然室早与卒中存在一定的关系，但是目前关于此方面的研究尚少，并且室早的记录仅是常规体表心电图或2分钟心电图，室早的具体特点（室早负荷、起源部位、联律间期等）与卒中的发生是否存在关联还未知。另外，对室早进行干预（包括导管消融和抗心律失常药物）是否会真正降低卒中的发生风险，以及室早患者是否需要预防性应用抗血小板药物，甚至部分患者是否需要适当的抗凝治疗，目前仍无从知晓。换言之，室早与卒中关系成为了一个新的话题，其研究现阶段仍仅停留在“表面”，而其本质还有待进一步深入探索。

（孙源君　夏云龙）

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