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第一节 疼痛的基本概念
一、概述
疼痛作为一个生理学概念，是指由体外或体内的伤害性或潜在的伤害性刺激所引起的痛觉感知和痛反应。第九届维也纳国际疼痛大会提出：“疼痛不仅仅是一种症状，也是一种疾病。”1979年国际疼痛研究会（IASP）将疼痛定义为：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤，疼痛经常是主观的，每一个人在生命的早期就通过损伤的经历学会了表达疼痛的确切词汇，无疑这是躯体局部或整体的感觉，而且也总是令人不愉快的一种情绪上的感受。它包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应。
（一）痛觉和痛反应
1.痛觉
痛觉是一种个人的主观感觉体验，常伴有不同的情绪色彩。大致可以分为三种类型。
（1）刺痛（pricking pain）或锐痛：
是一种尖锐而定位清楚的痛。刺激后迅速产生，去除刺激时迅速消失，又称快痛（fast pain）或第一痛（first pain）。
（2）灼痛（burning pain）：
是一种剧烈的定位不很明确的痛。在刺激后0.5~1.0秒才出现，去除刺激后持续几秒才消失，常伴有内脏反应和情绪反应。又称慢痛（slow pain）或第二痛（second pain）。
（3）钝痛（dull pain）：
是来自内脏和躯体深部组织的疼痛，持续时间长，定位不明确，常伴有明显的内脏和躯体反应以及强烈的情绪变化。
2.痛反应
当伤害性刺激作用于人体时，除痛觉外，还产生机体各种生理功能的改变，即痛反应，一般包括以下三种类型。
（1）局部反应：
是受刺激局部对伤害性刺激作出的一种较为简单的反应，无须中枢神经系统参与就能完成反应过程，多见于轻微的疼痛或比较短暂的快痛。
（2）反射性反应：
是机体对伤害性刺激所作出的规律性的应答反应，在中枢神经系统参与下才能完成反应过程。多见于剧烈的疼痛或是持续性的慢痛。主要包括躯体反射性反应（主要表现为骨骼肌收缩）和内脏反射性反应（主要表现为各系统功能异常）。
（3）行为及心理反应：
是指伤害性刺激作用于机体后，所表现出的躲避、逃跑等行为反应，以及烦躁、孤独等心理反应和人格改变。
（二）疼痛学名词和术语
1.痛觉异常（allodynia）
正常情况下不产生疼痛的刺激引起的疼痛。
2.痛觉过敏（hyperalgesia）
对正常情况下引起疼痛的刺激反应增加，由伤害性感受器传入处理过程异常所致。
3.感觉异常（paresthesia）
一种不愉快的异常感觉，自发或诱发出现。
4.痛觉过度（hyperpathia）
是一种疼痛综合征，其特点是对刺激尤其是重复刺激的反应异常强烈，并伴有阈值的增高。
5.感觉不良（dysesthesia）
自发或诱发的一种不舒服的异常感觉。
6.牵涉痛（referred pain）
疼痛不仅位于病因部位，而且出现在邻近或远离病因部位的区域。
7.中枢痛（central pain）
由于中枢神经系统的原发性损伤或功能异常所引起的痛觉异常。
8.神经痛（neuralgia）
在外周神经分布区的疼痛，典型描述为刺痛或电休克样疼痛。
9.神经病理性疼痛（neuropathic pain）
是指神经系统的原发性损害或功能异常所诱发或引起的疼痛。
10.神经源性疼痛（neurogenic pain）
由外周或中枢神经系统的原发病变、功能紊乱或一过性破坏所引发或造成的疼痛。
11.神经病变（neuropathy）
神经功能障碍或神经病理改变。包括单神经病变（累及单一神经）、多发性单神经病变（多根神经受累）以及多神经病变（对称或双侧神经受累）。
12.伤害性刺激（noxious stimulus）
对正常组织有损害的刺激（可激活组织伤害性感受器的刺激）。
13.伤害性感受器（nociceptor）
一种对组织损伤或长时间存在可引起组织损伤的刺激具有特异敏感性的感受器。
14.痛阈（pain threshold）
一个人所能识别的最小的疼痛体验。
15.疼痛耐受水平（pain tolerance level）
个体能承受疼痛的最高水平。
二、对疼痛概念的认识
1952年Wolff认为疼痛是一种复杂的，不仅是感知觉而且是一种不愉快的情感状态。1969年在巴黎召开的疼痛会议上强调，疼痛不是一般简单的感觉，而是一种能增加内外感受信息的情感反应。1970年Wilson明确主张疼痛包括情绪和感受两种成分。1979年国际疼痛学会专业名词委员会主席Merskey写道“疼痛是一种不愉快的感觉和情绪体验，它与组织损伤同时发生，但有时实际上并无组织损伤，而是用组织损伤加以描述”。1986年提出的疼痛定义为：疼痛是与组织损伤或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情感经历。1994年国际疼痛研究学会（IASP）定义“疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验”。
三、疼痛的机制
1965年出现疼痛的闸门控制学说，认为脊髓后角胶状质中的某些神经细胞对痛信息的传递具有闸门作用，控制着痛信息的向中枢传递本身并受周围神经粗、细传入纤维活动和高级中枢下行控制作用的影响。其中粗、细纤维传入活动的力量对比，制约着闸门的启闭：细纤维的传入冲动使闸门开放，将痛信息内传；粗纤维的传入冲动使闸门关闭，中断痛信息的传递，同时激活脑部高级中枢，通过下行控制系统控制闸门的活动。因而，任何使细纤维活动增强和（或）粗纤维活动减弱的因素均可招致疼痛。1970年，人们又进一步发现轻度电刺激中脑导水管周围灰质或向该处注射微量吗啡，可引起极明显的镇痛效果，并据以提出内源性疼痛抑制系统的概念。接着又发现导水管周围灰质中的神经细胞含有丰富的脑啡肽受体，其周围存在大量的脑啡肽。内源性的脑啡肽以及外源性的吗啡之所以具有强大的镇痛作用，其原因即在于这些物质能与神经细胞上的阿片受体结合。除脑啡肽、内啡肽、强啡肽等内源性多肽及其受体外，5-羟色胺等神经递质及其相应的受体也参与下行控制或内源性疼痛抑制系统。通常由伤害性刺激引起、伴有不愉快情绪体验的一种感觉。刺激可来自外界而作用于体表，如外物打击或极端温度的接触，这种感觉定位准确，通过游离神经末梢经特定神经通络上传脑部。刺激也可起自体内，经内脏神经的传入部分上传，其定位较模糊。在成人，疼痛还常由于心理原因引起，而无明显直接的物质原因。一般说，疼痛易受注意、暗示和期待等心情的影响；一个人的既往经历和当时的情境均给疼痛带来很大变异。
四、疼痛的流行病学概况
1990年世界疼痛组织将疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛加以论述。急性疼痛是疾病发生、发展过程中的一个症状，而慢性疼痛则是一种独立的疾病。据国际卫生组织（WHO）报道，有慢性痛经历的人约占世界总人口的20%~30%，目前世界上每天有550万人忍受着癌性痛（占晚期癌症病人的60%~80%）的折磨，世界现有4000万HIV阳性和500万AIDS（中国注册有84万）患者，其中伴有慢性痛者占60%~70%。据中国医药报2003年11月11日报道的统计资料显示，我国癌症病人已超过700万，其中51%~62%的病人伴随不同程度的疼痛，其中60%为中重度疼痛。
五、疼痛的生物学意义
疼痛具有双重性。疼痛是一种不愉快的感觉，是许多疾病的先兆信号，是机体对周围环境保护性反应，使机体及时躲避伤害性刺激，并迅速做出防御反应。同时疼痛是许多疾病的显著症状，是患者寻求医疗帮助最常见的症状和疾病，也是医生诊断疾病的重要依据。但是，过于强烈和持续的疼痛对人体是一种恶性刺激，它通过不同的作用机制导致机体活动不便，健康恶化，情感变化，剧烈疼痛还引发休克；慢性疼痛“恶性循环”，常可使病人痛不欲生，是致病、致残、致死的原因。同时还可掩盖原发病的体征，造成误诊或延误病情。
六、中医对疼痛的认识
依据中医学理论：身体内外产生一种难以忍受的苦楚叫痛，痛而带有一些酸感叫疼。脏腑、营卫、气血、精神任一方面对立统一受到干扰和破坏，某一局部便会疼痛。
疼痛病因方面：主要有外感六淫、五气过抑、气分受伤、水液潴留；病机方面总的来说为“不通则痛”和“不荣则痛”，主要有寒凝血瘀、脉络缩踡、血脉虚滞、气滞血瘀、脉络满盛、六腑气津失常、营卫受损、阴气亢盛、阳热亢盛等。正如《素问·举痛论》所言：“寒气客则脉不通，脉不通则痛。”陈修园则认为：“痛则不通，气血壅滞也，通则不痛，气血调和也。”《素问·举痛论》记载：“寒气客于经脉之中，与热气相搏则脉满，满则痛不可按也。”