医学影像学诊断是一门临床实践性非常强的学科，随着计算机科学的发展，特别是日新月异的多学科融合的进步，层出不穷的新的成像技术，诸如多排螺旋CT和高场强磁共振的广泛临床应用，目前医学影像学所能观察的临床现象已经超出了我们的想象。如何更好地将这些新老技术合理地应用于临床实践中，如何更好地在结合传统技术的基础上发挥新技术的价值，不但为影像科医生所重视，也是广大临床医生所急于了解，同时也是相关专业的学者所关注的。合理、正确应用肌肉骨骼系统的影像学检查方法，是对每一位临床医生（包括放射科医生）的要求。

肌肉骨骼系统的各种影像检查方法各有其优缺点，要掌握好每种影像学检查方法的主要适应证和非适应证，优先选择有效的检查方法，提高诊断和鉴别诊断水平是非常重要的。原则上应先行普通X平片线检查，可显示椎体、横突、棘突等骨折，而CT检查主要目的在于证实平片所见，发现平片遗漏的骨折，最主要是观察骨折对脊髓和神经根的影响。所以平片要和CT相互补充，互相结合。CT检查前要照平片，根据平片来制订CT扫描计划。

脊柱严重外伤，可首选CT或（和）MRI检查，如疑有脊髓损伤，可考虑先行MRI检查。少数有特殊需求的可选择各类造影及核素扫描。

对各类疾病的诊断，有一定的限度，正常情况下，依据医院设备的优劣及投照因素以及医生诊断水平的高低，阳性率在57%~85%，而且相同疾病可以有不同的X线表现，相同的X线表现可以是不同的疾病。

例如：

1.同样是外伤引起的椎体压缩性骨折，某些病例可能是病理性骨折，有时需要查找原发灶，如骨转移、良性骨肿瘤等。（图5-11-1，图5-11-2）

2.同样的压缩性骨折楔形变，尤其是多发，具有跳跃性，可能会是骨质疏松症，而不一定跟外伤有多大关系（图5-11-3）。

即使X线检查阴性的病人，如加做CT、MRI，往往能发现异常，是因为有些病变平片检查受到限制不易或不能发现，更适合其他检查手段。

CT对组织密度差异的分辨能力要比普通X线检查敏感10~25倍，CT的对比分辨率优于普通X线检查，但其空间分辨率稍逊于普通X线检查。CT扫描能较好地显示骨质结构、骨髓腔和其周围软组织结构，以及病变与邻近组织的解剖关系；可以显示结构复杂的骨关节，如脊椎骨、骶髂关节等；可发现普通X线检查难以发现的病变；对软组织病变内的囊性、脂肪和钙化等显示也有重要价值。

目前的一项挑战是认识CT上可以见到但平片未能显示的某些微小或不完全性损伤的临床意义。单纯的横突、椎板、关节柱或棘突的骨折及较小的椎体前部压缩性骨折可能几乎没有临床意义，但当应用CT筛查时，这些损伤的检出率可能增加。

CT检查是轴位图像，可以避免影像的重叠，通过薄层图像的后处理，可以得到任意层面的三维图像，明显提高分辨异常征象的能力。

CT检查的放射剂量与降低措施：

CT为一种数字方式的成像设备，照射剂量在同一类型检查病人之间剂量差异可达一个数量级；与普通X线照相检查相比，CT扫描剂量幅度比其高达2~3数量级差别。以医院目前的状况，检查量与检查频率有逐年增加的趋势，如何降低病人的辐射量以及减少对病人身体的损害已经引起从业者的关注，也应该引起临床医生的重视，探索在不影响图像质量的前提下，尽可能降低扫描时的千伏（KV）和毫安量（MA），使受检患者减少辐射剂量对人体的损害，同时减少不必要的检查和重复检查已经在放射界得到共识；临床医生或扫描技师盲目追求扩大扫描范围的现象应该得到抑制，在扫描病人时，对重要脏器的遮盖，加以防护，也是减少对患者伤害的重要措施，理应受到重视。

MRI的检查图像较之普通X线、CT图像，对骨的挫伤出血、隐匿性骨折能够清晰显示，骨折后几乎都有邻近的骨髓水肿，MRI可清楚地显示，而普通X线检查则不能显示（图5-11-4 A~D）。MRI对显示骨髓异常十分敏感，判断有无骨髓梗死，以MRI最为敏感，早于平片、CT和核素扫描。

随着MRI技术的进展，薄层扫描及表面线圈的应用，使MRI在椎盘椎突出的诊断上能同时取代常规脊髓造影及CTM。

椎间盘造影是检查椎间盘完整性的一个可靠方法，因其损伤性以及CT、MRI等新术的出现，目前已很少使用。但该检查仍有一定价值，通过测量椎间盘的容积和压力，以及诱发疼痛等可对其进行生理学评价，特别是后者更为重要，可作为某些不典型椎间盘源性病例的诊断依据。

由于非离子对比剂水溶性好，能充盈两侧神经根袖，比较容易通过蛛网膜下腔狭窄部分或梗阻平面，显示梗阻远端病变更为直观。

虽然MRI检测敏感性、特异性较高，但受检测范围的限制，势必遗漏部分脊柱及其他部位的骨转移瘤。因此核素-ECT在评价颅骨、肋骨和四肢骨转移方面具有不可替代的地位，仍为评价肿瘤患者有无骨转移的首选方法。

假阴性与假阳性：

ECT核素浓聚的病理基础是成骨反应，当转移瘤以成骨活动为主时，表现为放射性浓聚。在进展迅速的恶性肿瘤，患者的骨骼因来不及产生新骨，可能使示踪剂摄取下降，呈现骨显像假阴性。ECT假阳性的主要原因为良性骨病变，如退行性骨关节病、陈旧骨折、血管瘤等可产生类似的放射性浓聚（图5-10-1）。

MRI能够提供更全面的信息，这些良性病变均有其特征性表现，易于鉴别，故MRI诊断骨转移瘤无假阳性情况，对于少数ECT检查结果持怀疑时，可在局部行MRI检查。

1.以1971年CT问世为标志的影像学革命已经持续了近40年，由单纯放射检查演变而来的医学影像学已经成为临床医学中发展最为迅速的学科，三十多年前由欧美放射界首次提出“医学影像科”概念，是基于许多医学检查方式不再专属于放射范畴，例如B超、MRI、内镜等，医疗实践中许多检查方式及诊断结果都是以图像为其主要特征，各种检查技术之间都具有不同的特点，在临床诊断上具有互补性，可以起到互相印证或鉴别疾病的特点，所以成立大影像科来包容所有的相关科室是医院发展的必由之路，可以完善和提高影像科室医生的诊断能力。

2.我国的医学影像科应包括传统的放射科、CT、MRI、超声科、核医学科、脑电图、心电图、心内科、介入科、病理科等，加上计算机摄影（CR）、数字化摄影（DR）和图像存储与传输系统（PACS）等多种影像学技术。

目前存在问题是国家卫生部尚无影像学科设置的统一规定，绝大多数医院实行按检查手段划分科室管理的模式，造成影像学科医师的工作范围局限于单一技术，使其知识面较窄，出现片面夸大自己从事或熟悉的影像学检查的作用，不适当地贬低其他影像学技术的价值，不能从整体上把握医学影像学技术发展的全貌，难以正确判断各种影像学技术的现状。

基于以上原因，从培养一名合格的骨科医生为出发点，在临床治疗过程中，必须了解各相关科室的检查模式及影像特点，学会分析、综合各种检查结果的异同，结合临床病史及各类化验检查等，可能会做出更为准确的诊断意见，避免各种影像学检查对同一病人得出完全不同的结论，给临床诊疗造成困惑。针对患者的具体情况，提出相对合理的检查路径，也会避免不必要的、重复的放射性检查。

1.一般影像诊断意见分为确定性和不确定性，确定性诊断又分为需要处理的病变和不需要处理两种情况，后者如正常变异、先天性畸形等；对于不确定的诊断，影像科医生会建议加做其他检查，这样会发现更多疾病信息，有利于病变的诊断，临床医生需尊重影像科的建议。

2.合理利用影像检查技术得出正确诊断结果，需要认真了解各种检查技术的原理及利弊，本着先易后难，认真选择，充分利用新的检查方法与技术，可以明确脊柱损伤的全部内容，也可以减少一些无谓检查，必要时可与影像科医生共同探讨检查方式及检查出异常征象的临床意义。