第4章　急诊职业防护

急诊科是医院抢救危重患者的窗口，工作中经常接触患者的血液、体液、呕吐物、气道分泌物等，因职业暴露而发生各类感染的风险很高。尤其是2003年传染性非典型肺炎（SARS）的流行给我们带来了巨大的挑战和痛苦的回忆。另外，急诊科患者大多急、重，应对仓猝稍有不慎即会遭到患者家属的语言甚或躯体的暴力攻击，使急诊医师承受了巨大的精神压力。如何保持良好的心理、生理状态，对急诊医师来说具有特别重要的意义。

一、传染病方面的防护

SARS、甲型H1N1流感、H7N9型禽流感等传染病的流行使我们意识到，每次传染病袭来，急诊的工作人员都是首当其冲的。急诊医师在救治患者的同时也要注意自我防护，避免自己受损的同时，也避免医院演变为续发病例的疫源地。

对急诊医务人员的防护可从软件、硬件两方面共同下功夫。软件指的是医务人员要具备相关的传染病知识；硬件设施包括急诊室的设计、布局、消毒设备等。

（一）对急诊科设计、布局的要求

急诊科的设计、布局、消毒设备等等，这应当是建设初期所考虑的问题。各单位依现有条件也应尽量改善，如至少在急诊科的接诊室、抢救室、治疗室等部位安装排风装置，要使室内空气有固定的流动方向（如向上或使患者在下风向等），室内空气经滤过消毒后排出，应使排风压力大于进风压力，室内形成负压；出风口还要有一定高度并与周围建筑物保持一定距离；室内安装紫外线灯，每天定时消毒，等等。此外，无传染科建制的综合医院急诊科在建筑设计布局中应考虑如下理念：与综合门诊有预留隔离空间的相对独立区域；与发热门诊、肠道门诊要既相互联系又分区明显；有发热患者和可疑传染患者预筛排查诊室和紧急临时传染患者隔离室，均应符合呼吸道和肠道传染病隔离要求。

（二）急诊医务人员需具备的传染病知识

1.传染病的分类

根据病原体侵入人体的途径，传染病又可分为呼吸道传染病、消化道传染病、虫媒传染病和经体液传播的传染病。传播途径的不同，其防护措施的要求也不尽相同，下面分别介绍。

（1）呼吸道传染病：

以冬春季节高发，常见有麻疹、水痘、猩红热及流脑等，其防护措施有以下共同之处：

1）此类疾病较早的表现是发热，部分疾病出现皮疹，遇到类似的患者应提高警惕。发现患者，及时隔离。

2）经常开窗通风，保持室内空气新鲜。一些病原体如麻疹病毒，在流通的空气中或阳光下30分钟即失去活力，而在不透风的室内最长可存活34小时。

3）患者离开后应该用紫外线照射或消毒液消毒，过氧乙酸熏蒸消毒房间。

4）如果流感疫苗与流行菌株相符，则保护率可达60%～90%。医务人员作为接触患者的高危人群，应该每年常规接种。

（2）消化道传染病：

消化道传染病的预防关键是把住“病从口入”关。常见的消化道传染病有甲型和戊型肝炎、细菌性痢疾、伤寒等。具体的防护措施如下：

1）避免不洁饮食，进食食物前一定要把手洗干净。

2）患者的排泄物、分泌物均应消毒后处理。

（3）经体液传播的传染病：

有乙型肝炎、艾滋病等。防护措施如下：

1）注射器、针头、输液器、侵入性导管等需严格按“一人一针一管一巾”的要求，进行各项检查、治疗及护理。

2）若需回收用具，应病室内进行消毒处理，然后送到供应室交换，标本应醒目注明，以引起重视。

3）严格掌握适应证，避免滥用血制品。

4）医务人员应常规注射乙肝疫苗。

5）误伤后处理：①肝炎：若医务人员被乙型肝炎患者用过的针头误伤，应彻底清创，挤出一些血液，局部用碘伏消毒，并立即注射高效价抗乙肝免疫球蛋白。②若被人类免疫缺陷病毒（HIV）患者用过的针头误伤，局部处理同上，此外须予以药物预防。基本用药程序：两种逆转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量。双汰芝（AZT与3TC联合制剂）：300mg，每天2次，连续使用28天，最好在2小时内开始服药。赛瑞特（斯坦夫定，d4T）+惠妥滋（去羟肌苷，dd I）二联治疗连续4周。

（4）特殊情况严密隔离：

用于传染性较强或传播途径不明的疾病所采取的隔离措施。如鼠疫、霍乱、SARS等烈性传染病。要求患者住单人房间（或同病种同住一室），室内物品力求简单并耐消毒，门口挂有醒目标志，禁止探视；进入病室要戴口罩、手套、眼罩，穿隔离衣、换鞋套，不得随意开启门窗；物品一经进室内视为污染，均应严格消毒处理；出病房时就将最外一层防护用具脱去，单独处理，并作个人消毒。室内空气每天消毒1次，地面及距地面2m以下的墙壁、家具用消毒液每天擦洗1次，患者出院或死亡后病室及其一切用物应严格消毒。

2.基本隔离技术

（1）工作帽的应用：戴工作帽可防止头发被微生物溅落污染。护理传染病患者时，也可保护自己。工作帽大小适宜，头发全部塞入帽内，不得外露。每周更换2次，手术室或严密隔离单位，应每次更换。

（2）口罩的应用：戴口罩可防止飞沫污染无菌物品。同时，带6层以上的口罩可阻挡97%的病原体，这样就可以阻断经空气、飞沫、尘埃传播的疾病。口罩应盖住口鼻，系带松紧适宜，不可用污染的手触及。不用时不宜挂于胸前，应将清洁面向内折叠后，放入干净衣袋内。口罩一经潮湿，则病菌易于侵入，应及时更换。传染病区一般情况下，口罩使用4～8小时应更换。若接触严密隔离或呼吸隔离的患者，应每次更换。一次性口罩的使用不得超过4小时。

（3）洗手：传染病区工作人员刷手与手术室刷手操作工作不同之处是用刷子蘸肥皂乳按前臂、腕关节、手背、手掌、指缝及指甲处顺序仔细刷洗2分钟，再用流水冲净。

（4）穿脱隔离衣：

1）保持隔离衣里面及领部清洁，系领带（或领扣）时勿使衣袖及袖带触及面部、衣领和工作帽。隔离衣须全部覆盖工作衣，有破洞或潮湿时，应立即更换。

2）穿隔离衣时避免接触清洁物；穿隔离衣后，只限在规定区域内进行工作，不允许进入清洁区及走廊。

3）隔离衣应每天更换一次，接触不同病种患者时应更换隔离衣。

（5）避污纸的使用：避污纸即清洁纸片。使用避污纸拿取物品或作简单操作，可以保持双手或用物不被污染，以省略消毒手续。如收取污染的药杯，拿患者用过的物品，或拾取掉在污染区地面上的物件等，可垫避污纸以避免污染工作人员的手，以污染的手接触清洁物品时，可垫着避污纸，避免污染用物，如开自来水龙头、电源或门窗。使用避污纸时，要从上面抓取，不可掀页撕取。用后放进污物内，集中焚烧。

（6）血压计、听诊器、体温计用完后消毒。

综上所述，要做好传染病的防护，最关键的是思想一定要重视，要认识到传染病的危害，养成良好的工作卫生习惯。在接诊患者时，提高警惕才能做好。否则的话，一切防护措施都将流于形式。

二、针对暴力的防护

近年来，国内针对医务人员的暴力事件愈演愈烈，引起广泛关注。作为“医院前哨”的急诊科面对的人群是发病急、变化快、心理压力大、对治疗现实难以接受，使患者家属容易产生急躁、忧虑、恐惧的情绪，致使急诊医务人员遭受攻击的现象更为突出。

为了确保急诊工作的安全进行，有必要提高医务人员对工作场所暴力的认识，并能采取紧急应对措施以自我保护，免遭暴力伤害。

（一）对工作场所暴力的认知

1.工作场所暴力的定义

指医务人员在其工作场所受到辱骂、威胁或袭击，从而造成对其安全、幸福和健康的明确挑战，包括污辱、攻击、折磨、威胁、攻击、伤害他人身体、性攻击、破坏医院/个人财产、干扰正常工作秩序等。而暴力威胁主要来自于患者及其家属或探访者。

2.评估患者或家属的行为举止是否具有暴力倾向，可以从以下几点得到提示：

（1）突然改变谈话的语气，出现快速、大声和粗鲁的声音。

（2）握紧拳头、咬紧牙关、满脸涨红、行为难以自制。

（3）怒目圆瞪、鼻翼扇动、呼吸急促。

（4）忽然表现为情绪激动、过分紧张。

（5）已酗酒或有吸毒史。

（二）预防

暴力行为三级预防的观念可被引用到急诊环境中。

最基本的预防措施应该是努力控制那些能够刺激挫折感和过激行为发展的因素。等待时间与暴力行为有关。努力缩短等候时间，使候诊室的环境尽可能舒适，会减少暴力行为前的过激行为。监控摄像机和可见的安保人员可能会形成一定的威慑力。

二级预防包括对暴力前过激行为的反应。成功的干预包括对危险的识别及防暴技术的使用。应该培训工作人员能够及时识别潜在暴力人员。通常优先就诊可以缓和矛盾。对员工进行处置暴力技巧的训练有助于增加员工的自信和安全感，同时减低过激行为事件的发生。

三级预防是指一旦暴力行为发生，应当控制暴力行为。应使用物理和化学的约束方法，也经常需要安保人员和警方的介入。处理暴力患者的方案对于减少患者和医务人员的伤害是非常重要的。由于暴力行为的实际危险性，在急诊科需要采用强化安保措施。

（三）对医院管理的要求

每个医院都应有针对极端暴力事件的预案。暴力风险的控制处理原则：不引起敌对或负面情绪；费用-效果比最佳。对暴力行为的最佳防范应包括：员工教育、充足的工作人员、精心设计的急诊环境系统。

1.对医疗布局和设施的要求

（1）设置警报系统：如应急铃、手提电话报警；在暴力高危区域，建立个人通讯网。当警报拉响时，能迅速做出有效回应。为避免报警激起敌对情绪，可考虑使用口头暗号，如：安医师和查医师请到9诊室。

（2）提供金属检测器。

（3）在高危区域设置闭路电视监控。

（4）在走廊、交叉路口安装反光镜。

（5）为情绪激动的患者或家属设一个“谈话室”或“缓冲室”。

（6）诊室设有2个出口，分别供医师和患者使用。

（7）在工作区内外安装较强的照明灯。

（8）候诊区宽大、舒适，并最好与就诊区物理隔离。

2.对医疗行政管理的要求

（1）建立一个与本地公安机关联系的网络，最好有一个直通安全部门的电话，以备需要时快速使用。及时向他们报告暴力事件的发生并备案。如出现突发事件，公安机关应能及时干预。

（2）分期分批为员工开设应对暴力的培训班。开设的课程应包括：本部门工作场所防止暴力发生的政策、引发暴力的危险因素、对暴力行为的识别及防范措施等。

（3）保证临床一线有足够的人力供给。尤其易出风险的特殊时段，比如：工作人员轮流用餐时间、转送患者途中、夜班时段等。

（4）禁止工作人员单独在急诊室或门诊值班。应为夜班人员提供护卫或义工服务。

（5）医师当班时不要携带锐利物品，比如水果刀及其他可以用做武器的物品，以防不慎损伤到自己或他人。

（6）安保人员：经过良好训练、反应迅速的安保人员是所有医院保安系统的关键。安保人员可考虑配备适宜使用的防暴器具。

3.医疗机构应成立一个安全防范小组，并制订有效的防暴教育计划。小组的职责包括对暴力的评估、人员培训、预防暴力的发生及对危机的反应。防暴力计划包括政策法规的回顾、员工培训、安全事件总结培训、危机管理计划和安抚被攻击的受害者等。

（四）暴力发生时的防范措施

1.确定你有一个随时可逃离现场的线路。出诊时要面对着门，不要让患者夹在你和门的中间，更不要背对着患者。

2.不要刺激患者及家属，也不要触碰他们，与他们保持足够反应的距离。而且不要让患者误解你有挑衅他的念头，否则会增加他的愤怒。

3.保持自己的情绪稳定和平静呼吸，真诚地表现愿意倾听患者的意见。

4.当患者喊叫时，不要试着与他谈话；当他听你说话时，要保持正常、平静的声音。

5.不要争执、辩护、对质或批评。

6.让患者表达他的抱怨，要有选择地回答他的问题。

7.试着澄清误解，承认患者的令人信服的怨言。用简洁的语言与之交流，以表达你的关心并提供切实可以解决问题的方法。

8.如果你的患者或家属及探访者已表现出暴力前期行为，应预告每一位将有可能接触他们的人。同样，应注意家庭成员对不良的医疗诊断及预后的反应。

9.在患者行为发展到暴力之前，向同事明确表示需要帮助，或电话寻求支援。

10.如果被武器威胁，要冷静对待，并答应其要求。采用一种不带有威胁性的姿势，避免突然的动作。不要试图去拿武器。避免争论、表现出绝望或牢骚。尝试与劫持者建立沟通。不要讨价还价或作出承诺，不要说谎，因为其后果可能是灾难性的。

三、急诊医师的身心健康

作为一名合格的急诊科医师，保持身心健康是获得令人满意的、多成果职业生涯的关键。急诊医学作为应激事件高发的领域，需要其工作人员学会应对工作相关的需求及应激问题。这些知识主要分为三部分：主要应激因素、职业倦怠和病态、促进急诊工作中身心健康的策略。

（一）身心不适的诱因——应激

应激因素通常涉及急救工作中的以下四个方面：

1.困难患者与职业关系

在急诊科，许多患者处于情绪激动、疼痛、焦虑和恐惧的状态，这使他们的检查评估更为困难，并有可能发生冲突。在这些困难患者的处理过程可能激起急诊医师的不良情绪，包括：愤怒、焦虑、无助，成为应激的重要源头。此外，尽管急诊工作越来越得到重视，但相比很多其他专科来说，急诊医师有时不能得到其他专业同行的同等尊重，或是在院内缺少资源倾斜，会增加急诊医师的挫折感。

2.临床工作的多样性

急诊具有全天候工作、接待所有患者的特点。夜班、节假日加班（节假日往往是急诊最忙的时候）；很难预计患者的人数，工作环境忙乱无序；病种繁杂，甚至在毫无线索的情况下立即抢救；随时可能出现的监护警报、应急呼叫。这些都对急诊医师构成了长期的挑战。

3.资源不足

客观上来说，社会对医院的建设投入远远落后于人们日益增长的健康需求。门诊、病房可采用限号、限床位的办法，实现工作量可控；但急诊不能，致大量的患者涌入急诊。北京的三甲医院虽然全国最多，但也都常常出现床位、抢救设备告罄的情况。这样硬件条件的短缺，使本就艰难的急诊工作更为窘迫，经常会出现患者因等候时间过长、病重却无床可用而致情绪暴发甚至动手的事件。

4.困难决策

急诊医师经常需要依据含糊的或不完整的资料作出困难的决定。这个过程中伴随的对于患者安全、医疗过错的可能性的焦虑，在限定时间内做出决策的压力均成为极重要的应激源。

（二）身心不适的结果——职业倦怠与病态医师

职业倦怠是指因工作紧张导致的对工作不满意的感觉。它包括了长期的身体的和情感的耗竭，导致人对工作中的重大活动失去兴趣。处于倦怠先兆期的医师可能出现工作能力减弱、自我满意度下降、更频繁的跳槽、不良的家庭关系和许多的情感变化，如敌意、愤怒、人格分裂、玩世不恭和抑郁厌世。这些症状可能是更严重的损害的先兆，包括酗酒、药物成瘾和自杀。

发生在医师同事身上的病态通常很难被发觉。家庭困难的出现通常先于工作困难，包括频繁的争吵、分居、婚外情及离婚。应尽量争取公平、真诚地对待这样的同事。病态医师本人应考虑寻求心理康复治疗。

（三）应对策略——维护急诊医师的身心健康

一个医师的良好品质——追求成功、自我奉献、忍受无规律的高强度工作——可能使他们疏于维护自己身体和感情的需求。任何广义的身心健康的策略的组成，是源于生活方式平衡的概念，要综合自我调整和发展需求。

1.在工作场所中增进身心健康

可以用以下方法对他们的工作采用更多的控制措施：①确保足够的医师和助理人员以容纳接待患者；②确保在科室政策及操作规程发展上的足够投入；③改善其他员工和医师的关系；④改善噪音、光刺激、场地、拥挤、等待时间和建筑结构的不舒适。

对急诊医师来说，工作时间的无规律性是其工作时主要的问题。轮班通常被认为是不满意的一个主要原因。

轮班工作策略：尽可能多地在同一班次工作并且保持相同的睡眠形式，对于自愿长期上夜班者应提高其夜班费补偿。在黑暗的房间睡觉，减少干扰。规律的锻炼。计划规律的“高质量的时间”与家人及朋友共度。不要试图在夜班时采用白班时的工作方式。

2.家庭和社会关系

许多医师过度致力于他们的工作，而容易忽视工作外的情感的满足。这种特性可能促进更高程度的职业成功，但也可能影响家庭关系及社会关系的发展，对于急诊医师来说，这一问题可能是因无规律的工作时间引起的问题。亲密的家庭关系促进方法包括：至少是自发地安排并优先保证与配偶或其他家庭成员的时间。对于多数医师来说，这还包括有意识地努力去发展语言交际能力，尤其是重视积极地倾听和情感的公开表达。

3.身体素质

保持心血管健康的最好的方法是有氧运动。快步走、慢跑、爬山、游泳等都是很好的选择。

4.放松与恢复

放松技术包括：祈祷、坐禅、瑜伽、超脱禅定法、自调适训练和渐进性放松。恢复的概念包括优先安排休息、恢复时间以及精神、情感和知识的增长时间。

（于学忠）

参考文献

John A.Marx.Rosen’s Emergency Medicine：Concepts and Clinical Practice.7th ed.Philadelphia：Mosby，2010.