第3章　急诊医患沟通

随着生活水平的提高，人们对自身健康日益重视。而急诊患者起病急，病情重，变化快，使急诊诊疗工作存在巨大的挑战。短促的急诊诊疗过程中，若不能熟练掌握沟通技巧，很容易出现冲突，给医患双方均增加麻烦。

一、医患冲突成因

把不良医患关系归结为患者，是一种局限的认识，这会妨碍问题的解决。实际上，医师的性格、处事以及急诊科的就诊环境也在其中起作用。

1.患方对疾病的认知期望与诊疗现状存在较大落差

随着医学进步和生活水平提高，人们对健康有了更高需求，希望借助先进的医疗技术和设备，治疗疾病，延长寿命，减轻伤残病痛。而目前医学仍有很大局限性，很多疾病即使积极救治仍会危及生命或遗留功能障碍，但是患方对此不理解，希望“治愈”的要求逐渐变得狭隘严苛，容不得一点失败，一旦事与愿违就会引发矛盾。患方同时希望“最少检查、最少费用”，能简单地就把病治好，这在目前的医疗水平状况下也是达不到的，并且在医疗服务方面的要求也日益增多，希望得到最理想、最优质的医疗服务，并且这种理想程度更是因人而异、难以满足。

2.医师沟通应变能力不足

沟通障碍是各种形式人际关系中的常见问题，在医疗机构中常常被放大。患者满意度与医师是否能够倾听并理解他们的诉求及对医师专业能力高低的感受相关。急诊医师每天面对各种急重症和突发情况，承担诊疗、抢救、决策等工作，注意力往往集中在诊疗效率上，希望能够按心目中的排序和规划处理患者；而患方则不一定希望同样按部就班地进行，他们对自身疾病比任何人都重视，一点细微的变化都会牵动患方家属的心，希望得到医护人员的高度重视。当遇到沟通不良的患者时，如果医师拒绝改变其固有的诊疗规划，不能满足要求，患方就会对医师失去耐心和信任，造成矛盾激化。

3.急诊科特殊的医疗环境

急诊的就诊环境容易受到干扰，就诊过程常因突发情况而打断，难以达到舒适的诊疗氛围。紧张和严苛的时间限制是很常见的。医师与患者的交流常常非常简短，而且时常会受到干扰而中断，这可能会使患者认为医师对他不关心或是并未完成对其评估。患者还可能因等候时间过长而焦躁、难以克制情绪。医师则可能在处理这些难缠的患者时，因护士的评价而产生偏见或因感到难以控制而倍感压力。

4.不良医患关系的恶性循环

医师可能会觉得患方难缠、讨厌，而倾向于粗暴地对待或是忽视他们提出的要求。而患方往往对这样的负面反应很敏感，担心医师不能认真处理，或是失望、不信任，试图重复或用强硬的态度提出要求以求得重视，医师觉得其更为讨厌，如此恶性循环。这种不良关系对患者产生的后果包括无法查出真实病因、漏诊以及提前或不适当的离院。对于医院工作人员，这种负面影响表现为挫折感、失败感、担心受到起诉、保守的工作模式和潜在的偏见的发展，所有这些都会导致医务人员最终在工作中筋疲力尽。

二、医患沟通策略

（一）总体策略

1.树立正面、善意的形象　对于引起医师负面情绪的患者，医师的自然反应往往是厌烦的。坦诚的、同情友善的交流是解决问题的有效方法。有些医师过分强调维护医师的权威形象，认为对难缠的患者过于“软弱”，可能会更糟糕。其实不然，如果对他们的问题表达出尊重和同情的关注，能够有效缓和患方的焦虑，消除他们用强硬方式求得重视的想法。负责、友善的正面形象建立起来之后，会明显降低沟通难度，他们确信自己的诉求得到了认真的聆听，医师已考虑到他们的问题，而易接受接下来的诊疗建议。在这个过程中，需要把握患方心理，使用恰当的语言语气，灵活应用倾听、交谈、安慰、关怀、要求等不同方式，处理不同的沟通情况。同时对自身的疏忽或失误不应逃避，应积极承担责任，及时向患方致歉，取得患方谅解。适当的肢体语言也很重要，温和专注的目光、严肃认真的表情、轻柔迅速的动作，都能让患方感受到医方的专业，增加患方的信心与信任。

2.设身处地，换位思考。医患双方都有自身的立场和困扰，在繁忙的急诊工作中，医护人员尽量多为患方设想能让患方明显感受到关心温暖，减少摩擦冲突，即使有所失误，患方也能理解原谅。有经验的急诊医师会考虑：“为什么患者会来看急诊”，“他们想治到什么程度”。

3.重视家属反映的任何情况，决不轻易否定。家属往往观察更长更细，能注意到一些易被忽视的问题。如：慢性阻塞性肺病（COPD）上呼吸机的患者，家属反映他的左边总不动，怀疑脑梗死。

若家属来反映病情，不要简单冷漠地回答“知道了”，应该说“马上就过去”。如果有事放不下手中的事情，应请其他医师（包括上级医师）代劳。看过之后应给患者进行一定的解释。

4.引导谈话方向　一些患者喜欢提及和目前问题无关的话题，应当避免在这些问题上纠缠，适当提醒或引导患者集中关注当前的主要问题，使医患的步调一致。

5.加强培训总结　类似的医患矛盾往往重复发生，急诊医师应及时总结沟通的方法和经验，总结不良事件发生的原因和处理过程，培训沟通能力技巧，不断提高自己的沟通水平，以更好地胜任充满风险和挑战的急诊工作。

（二）出现冲突时的策略

1.控制影响范围　可将患方带到专门的谈话室处理，避免他们的大声吵闹播散更多的焦躁情绪。

2.认可矛盾，不避讳错误。对于已被确认的错误，不应避讳；或是认可存在的矛盾。将错误的处理、赔偿追责等非临床事务，留给医务处或法律部门等专门人员来进行。

3.尽快恢复临床工作，将注意力重新拉回到病情上来。恢复临床工作，可以尽量减少损失。疾病的治疗始终是患方关注的最终目标，在认可矛盾的前提下，与患方认真商讨接下来的诊疗方案，可以有效地平息争吵，恢复对医师的信任。

4.寻求建立“统一战线” 患者的直系亲属往往更专注于病情的解决，而远亲、邻居等往往易揪住矛盾冲突不放、大声吵闹，甚至于不顾患者死活。应当学会识别这两类家属之间的差异，应与最关注病情的直系亲属建立统一战线，集中精力解决临床问题。直系亲属们专注于诊疗的态度往往可以有效地平抑那些不分轻重的家属的声音。

5.出现僵局时，寻求同事或上级帮助。有时由于失误或是无法被理解，受到患者指责和严重不信任，这时再继续正常的诊疗会变得很困难或尴尬，要想到团队的支持，寻求同事或上级医师的帮助。

（三）与一些特殊患者的交流

1.有地位的患者

非常重要的人物通常是见多识广、独立的专业人员，他们在职业生涯中处于支配的位置。在工作中的成功使得他们成为了苛求的、自以为是的患者。

这些有地位的患者也似乎有着没完没了的需求。他们使用恐吓、敌对和威胁的方法来达到他们通常不合理的要求。他们不希望在医师面前表现出无助和依赖。他们用权势作为挡箭牌来保护自己。

有地位患者的这种行为源于不安全感，医师对其的帮助就格外重要。医师在安慰患者、给他们良好的医学治疗的同时，必须设定界限，对其不合理要求不予满足。为了避免在诊断和治疗的选择上与患者长时间地争论，可将不同的处理方案推荐给患者，让患者行使选择诊治方案的自主权。同时，医师必须明白自己对患者要求接受的程度，并使做出的决策不影响下一步合理治疗。

2.依从性差的患者

包括装病者、流浪者、缺少照看的老年人、反复就诊的患者。医师容易对他们产生一种厌烦的情绪，但要警惕：这很有可能是一种偏见，容易造成漏诊。应尽量像对待普通患者一样对待他们，完成正常的诊疗程序，确保不遗漏有潜在生命危险的疾病。急诊医师对这些患者的处理过程中，可能会产生气馁、无从下手的感觉；把这些让人讨厌的行为看做是疾病的症状，以同情和仁慈的心态对待，尽量让他们回归正常的诊疗流程或许是正确救治他们的关键。

总的来说，急诊科是高风险、高难度的窗口科室，应全面提高医护人员综合能力，包括知识水平、操作水平、意识水平，加强医患沟通、团队合作、应急培训，才能更好适应瞬息万变的急诊诊疗工作。目前急诊医患沟通和心理疏导日益重要，提高沟通能力刻不容缓，这是社会进步的需求，也是医疗发展的体现。从多个方面提高医患沟通能力，不断理论联系实践，做好每一次医患沟通工作，减少医患纠纷矛盾，使急诊医疗质量和医疗安全得到进一步保障，让患者身心兼治早日康复。

（于学忠）

参考文献

John A.Marx.Rosen’s Emergency Medicine：Concepts and Clinical Practice.7th ed.Philadelphia：Mosby，2010.